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透析用自体动静脉内瘘成熟的研究进展 田浩综述郁正亚审校 339 综述 摘要 自体动静脉内瘘 a u t o g e n o u sa r t e r i o v e n o u sf i s t u l a A V F 指通过手术将自体临近动脉与静 脉吻合用于血液透析的一种血管通路 与其它类型透析用血管通路 如人工血管或静脉插管 相比 A V F 一 旦成熟后其使用寿命最长且并发症最少 因此 A V F 是目前永久性血液透析首选的血管通路 然而 有 文献报道大约2 0 5 0 的A V F 不能成熟 2 本文对近期A V F 成熟的机制 病理生理学影响因素及监测方法进 行综述 3 关键词 血液透析 自体动静脉内瘘 血流量 中图分类号 R 3 1 8 1 6文献标识码 A A V F 因其最长的使用寿命和最少的并发症成为 目前尿毒症患者首选的血液透析通路 但其也有成 熟时间长和首次失败率高的缺点 本文针对A V F 成 熟的机制 病理生理学和监测评估方法进行综述 1 A V F 成熟的定义 A V F 成熟通常是指A V F 可以常规穿刺成功后以最 低3 5 0 4 5 0 m i m i n 的血流量进行大约3 5 h 血液透 析 一般认为 成熟的前臂AVF 拥有约500 2 0 0 0 m l m i n 的血流量而上臂A F 的血流量可达5 0 0 3 0 0 0 m l m i n s j 最新的文献并没有对A V F 的成熟作 出确切的定义 2 0 0 6 年D O Q I 指南 n a t i o n a lk i d h e yf o u n d a t i o n k i d n e yd i a l y s i so u t c o m e sq u a l i t y i n i t i a t i v e D o Q I 建议制定A V F 成熟标准但并未经 临床检验确定 大多数文献仅通过临床是否可穿刺 透析来判断A V F 成熟与否 而对于采用首次穿刺透析 的时间及最少透析次数来判断A V F 成熟存在异议 有 学者认为A v F 若以最低3 0 0 m l m i n 的血流量在3 0 天 内进行8 次功能良好的透析即可谓之成熟 剖 也有 研究指出这一时间应是3 或4 个月 利 2A V F 成熟的机制 A V E 的建立为肢体提供了低阻力的向心脏回流血 管通路 其血流量增加导致通路血管阻力降低 心 脏通过增加心输出量来代偿肢体远端血管床的缺 血 具体表现为通过扩张吻合口近端动脉来代偿 A V F 的分流 大多数A V E 存在吻合口近端动脉扩张 不良的情况 8 t 引 在这些病例中 吻合口远端动脉 可通过逆流方式供应低血管阻力的A V F 从而造成远端 肢体的窃血 1 0 窃血严重时可出现远端肢体疼痛及 发凉 需要手术纠正窃血 A V E 的成熟取决于其是否可以承载足够的用于血 液透析的血流量 高流量的血流本身也可以预防血 栓形成 A V E 的血流量受血压及整个A V F 通路血管阻 力 包括吻合口近端动脉 吻合口及回流静脉 的影 响 其中 吻合口近端动脉的扩张经常被忽视 静息 情况下肱动脉平均血流量约5 0 m l m i n 而桡动脉通常 小于2 5 m l m ir l 1 2 当肱动脉运动充血时 其平 均血流量可增加3 5 倍 而对于成熟的A V F 动脉 平均血流量至少增加至1 0 2 0 倍 大约5 0 0 m 1 m i n 因此 A V F 欲达成熟其吻合口近端动脉必须首 先扩张 根据P o u s e u i l l e 7 s 公式 肱动脉管腔面 积至少需扩张8 0 才能理论上达到血流量增加1 0 倍 目标 目前的大多数文献中 桡动脉及肱动脉管腔面 积仅增加4 0 5 0 c t l 引 这可能与以下因素有关 首先 动脉血流是搏动性而非持续性 因此动脉压随 时间变化 1 2 其次 血液粘滞度随血流量增加而降 低 限制了血管剪切力的增加 最后 7 5 的前 臂A V F 出现吻合口远端动脉反流 反流的血流量占回 流静脉的2 5 E 8 上述的各种因素限制了吻合口近 端动脉扩张 使其血流量增加不足以达到1 0 2 0 倍 当然 动脉重构也是A V F 成熟必不可少的因素 血管壁的剪切力是血管扩张与重构的基础 A V F 术后血压和血流的变化使血管变形从而产生反向血 管张力 刺激动脉扩张及重构 血管可以在三维方向 上发生变形并产生剪切力 内膜增厚与低的血管壁 剪切力有关 而中膜增厚与圆周方向上变形有关 关 于这一机制的模型尚在研究探索中 A V E 术后内皮细胞可以感知血管剪切力的变化并 参与血管重建 其确切生理学机制尚在研究中 血 作者单位 1 0 0 7 3 0 北京 首都医科大学附属北京同仁医院血管外科 通信作者 郁正亚1 0 0 7 3 0 北京 首都医科大学附属北京同仁医院血管外科 万方数据 340 虫冒鱼渡渔丝星Q Q 旦生鱼旦筮璺鲞复鱼翅C 血i n 盛e Q u 团a JQ B Q o d 如d 石盟t i 衄 u n 1 2 蚀螋 血l 丑N Q 6 管壁剪切力的增加可以导致一氧化氮和其他内皮素 年龄 慢性 肾病等均是独立的影响动脉硬化和血管 依赖血管扩张分子释放 使动脉扩张以恢复A V F 手钙化的因素 近期发现全身炎症反应水平 应激 钙 术前的血管壁剪切力 大约2 4 的A V F 术后即刻出磷代谢异常 循环中一氧化氮合酶抑制物均可影响 现动脉扩张 而大多数动脉扩张持续存在于术后数 A V F 成熟 天至数周内 国内近期也有文献表明A V F 侧动脉E S R D 患者内皮细胞功能异常导致其合成的一氧 基础内径较对侧明显增加 1 5 血管剪切力所致扩血化氮释放减少从而使动脉扩张不良 z 副 提供过量底 管作用不足以使弹力层断裂 金属蛋白酶物如L 一精氨酸并不能恢复内皮细胞的功能 提示存 m e t a ll o p r o t e a s e s M M P s 可使弹力层裂解 从在竞争性一氧化氮合酶抑制剂 内皮细胞功能异常 而有利于血管壁剪切力的恢复 这一作用可并被一及一氧化氮释放均可影响金属蛋白酶的合成 从而 氧化氮合酶抑制剂阻断 A V F 的动物实验模型研究减缓动脉扩张及重构 表明动脉壁的横截面上可见增多的弹性纤维 胶原 静脉新生内膜增生 n e o i n t i m a lh y p e r p l a s i a 及平滑肌细胞 N I H 导致吻合口静脉端局部或弥漫性血管狭窄 影响 A V F 术后静脉明显扩张并最终决定内瘘的功能 A V F 成熟 2 4 l 研究表明N I H 可减低血管壁剪切力从而 静脉扩张在术后即刻至数周内发生 W o n g 等人研究 引起动脉硬化 同时 过高的剪切力损伤内皮细胞并 表明成熟的前臂A V F 静脉平均管腔直径可于术后第1激活血小板导致N I Hr Z s 在前臂A V F 中 影响吻合 天增加5 6 1 2 周增加至1 2 3 埔 与对侧肢体静脉口狭窄的因素可自术中游离并吻合静脉时开始出现 相比 A V F 侧静脉管腔直径于术后1 周时增加8 6 1 2游离静脉过程中 内皮易受损 导致细胞外基质暴 周时增加l79 1 引 总体术后最大血流量可增加露 从而释放细胞因子激活N I H t 2 6 术前评估动静 4 0 一6 0 f H t l 2 1 6 r 1 7 大多数前臂A V F 术后4 周内可脉走形情况可以减少术中血管损伤 从而促进A V F 成 达最大血流量 n 1 6 一项单中心小样本研究表明大 熟 2 7 另有文献报道术前动脉亦可存在N I H 从而影 多数A V F 在4 周内可以进行血液透析 如超过此时间响A V F 的成熟 2e J 血流量仍未达到目标 则应进一步评估A V F 情况 3 4 监测及预测方法 C o r p a t a u x 等人发现A V F 术后静脉压上升幅度仅为吻 多项研究寻找预测A V F 成熟的指标 术前超声 合口近端动脉的3 0 压力的损失是与吻合口的湍流检查可以提高A V F 手术成功率 2 j 但是 有研究表 所致能量损失有关 1 8 静脉扩张使其横截面积显著明术前动脉或静脉直径不能作为A V F 成熟的预测指 增大 血管壁剪切力降低 动物模型中显示静脉增厚标 埔 2 7 除了小于1 6 m m 的极小动脉外 其他术 的病理改变是平滑肌细胞增生和细胞外基质的沉积前血管直径测量并不能准确预测A V F 的成熟 1 6 最 所致 近的文献报道术前测量静脉的顺应性可以预测A v F 成 3 病理生理学影响因素 熟 2 9 部分研究结果显示术后用彩色多普勒超声监 动静脉的扩张 回流静脉狭窄及侧支静脉情况测前臂A V F 血流情况是预测其成熟的良好指标n e 3 0 均可影响大多数A V F 的成熟 但其各自所占比重仍不若血流量4 0 0 一5 0 0 m l m i n 持续2 8 周即刻预测A V F 清楚 血管造影显示 失败A V F 的回流静脉狭窄率约成熟 引 其他影响A V F 成熟的因素包括手术医生技 6 5 1 0 0 8 2 引 其中 约半数以上狭窄发生在吻术水平 患者性别和其他血管疾病 s s 引 合口后回流静脉处并常常累及吻合口本身 少数狭5 如何促进A V F 成熟 窄也可发生在中心静脉或吻合口动脉端 有文献中加强术前上肢浅表静脉的保护 完善血管超声 提到侧支静脉可分流静脉端血流量 造成静脉扩张评估及提高术者技术水平是目前促进A V F 成熟主要方 不良或牵拉静脉成角 从而影响A V F 的成熟 2 1 法 抗血小板药物并非术前常规应用 但有小宗报 动静脉的扩张对于A V F 的成熟至关重要 影响动道称其可以预防术后早期血栓形成 术后6 周应用 静脉扩张的因素可分为结构和功能两方面 有报道氯吡格雷是否可以预防早期血栓形成及促进A V F 成熟 认为桡动脉内膜增厚与A V F 成熟不良有关 2 2 就结 的R C T 试验正在进行中 6 针对吻合I 1 附近N I H 的 构而言 终末期肾病 e n d s t a g er e n a ld i s e a s e 治疗方案尚需进一步研究 此外 控制血压 血 E S R D 患者动脉壁硬度及内膜 中膜厚度增加 位于糖 血脂水平 减缓应激和炎症反应 3 3 3 4 及纠正 新生内膜中的平滑肌细胞重新分化为合成型细胞 E S R D 患者水 电解质 酸碱紊乱对A V F 成熟均有 同时由胶原和粘多糖构成的细胞外基质增加 血管 重要意义 壁钙化增加血管硬度 就功能而言 高血压 糖尿病 万方数据 生凰查速逢丝至Q Q 里生鱼旦簋璺鲞簋昼期 丑i n e 鳆血衄1 a l Q B l Q Q d E 血丘衄l i 如 且m 1 2 2 Q Q 2 l 矗b I o 6 34l 参考文献 f i s t u l a ef o rh a e 肿d i a l y s i sa c c e s s J N e p h r 0 1D i a l T r a l l s p l a n t 1 9 9 9 1 4 1 1 8 一1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 n 5 n 6 1 7 1 8 G i b o nK D tG i l l e nD L c a p s 岍 e ta 1 V a s c u l a ra c c e s ss u r 一 1 9 v i v a l 锄di n c i d e n c eo fr e v i s i o n s ac o m p a r i s o no fp r 0 8 一 t h e t i cF a f t s g i 呻1 ea u t o g e n o u sf i s t u l a s 锄dV 朗o u st r 锄8 一 D o s i t i o nf i s t u l a sf r 鲫t h eU n i t e dS t a t e sR l m a lD a t aS y s t 锄 D i a l y s i sM o r b i d i t ya f l dM o r t a l i t yS t u d y J JV a s cs u r g 2 0 2 0 0 l 3 4 6 9 4 7 0 0 A 1 1 0 nM R o b b i n 儿 I n c r e a s i n ga r t e r i o v e n o u sf i s t u l a si n h e m D d i a l y s i sp a t i 明t s p r o b l 伽sa n ds 0 1 u t i o n s J K id 1 1 e y i n t e n l a t i o n a l 2 0 0 2 6 2 1 1 0 9 2 4 2 1 A s i fA R 0 y c h a u d I l I I r yP B e a t h a r dG A E a r l ya r t e r i o v e n o u 8 f i s t u l af a i l u r e al o g i c a lp r o p o s a lf o r 曹l l e na n d h o w t o i n t e r v e n e J C 1 i nJA mS o cN e p h r o l 2 0 0 6 l 3 3 2 3 3 9 R o y 曲a I l d h u r yP S u l d l a t m e P c l l e 叽gA 兄H e m o d i a l y s isv 船一 c u l a r c e s sd y s f u n c t i o n ac e l l u l a r d l e c u l 盯v i e 叩o i n t 2 2 J JA mS o c p h r o l 2 0 0 61 7 1 1 1 2 一1 1 2 7 D i x o nB s v a l L F 锄g m a nJ H 鲫o d i a l y s i sV a s c u l a ra c c e s s s u r v i v 8 1 u p p e r 一锄n a t i v ea r t e r i o v e n o u sf i s t u l a J mJ K id I l e yD i s 2 0 0 2 3 9 9 2 一1 0 1 2 3 D e m b e rU I I K 叫f 岫nJ S B e c kG J e ta 1 D e s i g I lo ft h eD i a l y s i sA c c e s sc o n s o r t i 姗 n A c C l o p i d o F e lP r e v e n t i o n o fE a r l y A vF i s t u l aT h r 伽b o s i sT r i a l J c l i n i c a lt r i a l s L o n d o n 2 4 E n g l a f I d 2 0 0 5 2 4 1 3 4 2 2 B 0 r z 啪t i 峨D eG r e 9 0 r i oF F u 哪oL e ta 1 E x p e r i e n c ei n t h es u r v e l a n c eo fa r t e r i o v e n o u sf is t u l ai nv e r b a r I ia 2 5 I t a l y J GI t a l f r o l 2 0 0 7 2 4 3 2 7 3 3 2 S i v a n e s 锄S H 鲫T v B a l r 锄九c l l a r a c t e r i z i n gf 1 佣d i s t r i b u t i o n si nA vf i s t u l 神f o rh a e d i a l y s i sa c c e s s J N e p h r o l D i a lT r a I l s p l t 1 9 9 8 1 3 3 1 0 8 3 l l O 2 6 D u n c 绷H F e r g u s o nL F a r i sI I n c i d e n c eo ft h er a d i a l s t e a ls y n d r o m ei np a t i e n t s 霄i t hB r e s c i af i s t u l af o r h e d i a l y s i s i t sc l i n i c a ls ig r I i f i c 柚c e J Jv a s cS I l r g 1 9 8 6 4 1 一1 4 7 2 7 S e r o rR I n g e n H o u s z O r oS S i g a l 一G r i n b e r gM S t e a l s y n d r 伽e J A I l I l a l e sd ed e m t o l o g i ee td ev e n e r e o l o g i e 2 0 0 6 1 3 3 2 6 4 2 6 7 L 棚0 n t eC c a s u c c iF A f l t o n e 儿i 虬e ta 1 I st h e r eap l a c e 2 8 f o rd u p l e xs c r e e n i n go ft h eb r a c h i a la r t e r yi nt h em a t u r 8 t i o n o fa r t e r i o v e n o u sf i s t u l a s J S 鲫i n a r si nd i a l y s i s 2 0 0 5 1 8 2 4 3 2 4 6 R e 叫z z iA tE n e I o r d a c h eB 抽s c o I iL e ta 1 R a d i a la r t e r y 2 9 w a l ls h e a rs t r e s se v a l u a t i o ni nD a t i e n t s 霄n ha r t e r i o v e n o u sf i s t u l af o rh e d i a l y s i sa c c e s s J B i o r h e 0 1 0 9 y 2 0 0 3 4 0 4 2 3 4 3 0 C o r p 8 t a u xJ LH a e s l e rE S 订a c c iP e ta 1 L O W p r e s s u r e 3 0 e n v i r o n 皿e n ta n dr e I 吣d e l l i n go ft h ef o r e 锄v e i ni nB r e s c i a c i m i n o1 1 a e d i a l y s i sa c c e s s J p h r o lD i a lT r 柏s p l 锄t 2 0 0 2 1 7 1 0 5 7 一1 0 6 2 D 锄e r sR T o r d o i rJ H e l t e nR J e ta 1 T h ee f f e c to f 3 1 c h r o n i cf 1 0 霄c h a l l g e so nb r a c h i a la r t e r yd i 锄e t e ra n d s h e a r s t r e s si na r t e r i o v e n o u sf i s t u l a s f o rh 哪d i a l y s i s J T h e I n t e r n a t i o n a lj o u r n a lo fa r t i f i c i a lo r g a n s 2 0 0 2 2 5 1 2 4 一 1 2 8 3 2 黄冬梅礼夏 高频超声评价维持性血液透析患者肱动脉内皮功能 J 中国超声医学杂志 2 0 0 7 2 3 3 5 8 3 6 0 勋n gV W a r dR T a y l o rJ e ta 1 F a c t o r sa s s o c i a t e d 霄i t h e a r l yf a i l u r e o fa r t e r i o v e n o u sf i s t u l a e f o rh 舢d i a l y s i s 3 3 a c c e s s J E u rJV a s cE n d o v a s cS u r g 1 9 9 6 1 2 2 0 7 2 1 3 Y e r d e lM A K e s e n c iM Y a z i c i o g l uK M e ta 1 E f f e c to f 3 4 h a e 眦 d y n a m i cv 捌 i a b l e so ns u r g i c a ll yc r e a t e da r t e r i o v e n o u s f i s t u l af l o 霄 J p h r 0 1D i a lT r 锄s p l 锄t 1 9 9 7 1 2 1 6 8 4 一1 6 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