儿科药物治疗体会

儿科药物治疗体会 一 儿科药物治疗特点 1 小儿器官发育不成熟 对药物毒副作用较成人敏感 氯霉素四环素氨基糖苷类喹诺酮类尼美舒利事件2 小儿疾病多变 选药更需慎重 用药剂量要恰当 用药方法要适当 肌肉注射次数过多可造成臀部肌肉挛缩 影响下肢功能 故非病情必需不宜采用 3 要掌握药物性能 作用机理 毒副作用 适应症 禁忌症 西地兰规格 0 4mg 2ml负荷量 小于2岁0 03mg 0 04mg kg大于2岁0 02mg 0 03mg kg用法 首剂用负荷量一半 余量分2次 每6 8小时给药一次 24小时达饱和量 注意 1 靜推大于20分钟 2 不能与钙剂同用 二药物剂量计算方法 1 按体重计算 最常用 最基本计算方法每日 次 剂量 病人体重 Kg 每日 次 每千克体重所需药量 2 按体表面积计算 较按年龄 体重计算准确 3 按年龄计算 营养药物4 按成人所需药量折算 小儿计量 成人剂量 小儿体重 kg 50 三社区获得性肺炎抗生素应用 一 抗生素分类 依抗菌作用分4类1 细菌繁殖期杀菌剂 主要有B 内酰胺类如头孢菌素 青霉素2 细菌静止期杀菌剂 主要有氨基糖甙类及多粘菌素氨基糖甙类由于耳毒性限制其使用 6岁以下禁用 6岁以上慎用 3 快速抑菌剂 主要有大环内酯类 林可霉素 氯霉素 四环素目前由于非典型细菌如支原体 衣原体 军团菌在全球范围增多且流行 大环内酯类抗生素应用较普遍 作用机理 主要与细菌核糖体50S亚基呈可逆性结合 阻断了转移核糖核酸的结合和转移 使细菌蛋白合成受抑制 4 慢效抑制剂 磺胺 二 社区获得性肺炎 CAP 定义 无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎 严格的讲社区获得性肺炎是指未用过抗生素 在医院外获得的肺炎 其新诊断在基层医疗单位或综合医院儿科门诊 社区获得性肺炎常见病原体 四菌三体加病毒 四菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌三体 肺炎支原体 肺炎衣原体 沙眼衣原体病毒 流感病毒 副流感病毒 呼吸道合包病毒 腺病毒 巨细胞病毒 EBV 三 社区获得性肺炎的抗生素选择1 选用的抗生素至少要覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 病情严重还应覆盖金黄色葡萄球菌 2 随着社区获得性肺炎菌群的变迁 非典型病原体不断增加 在肺炎支原体肺炎非流行年间 肺炎支原体占儿童肺炎病原体10 20 流行年间可高达30 以上 在抗生素治疗上应用B 内酰胺类联合大环内酯类抗生素可改善临床症状及预后 当前B 内酰胺类联合大环内酯类抗生素应用已成为儿童社区获得性肺炎经验治疗方案 轻 中度社区获得性肺炎抗生素选择 轻度或一部分中度患儿可在门诊治疗 首选青霉素或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第一代头孢类抗生素如头孢拉定 头孢羟氨苄或头孢唑啉 备选 第2代口服头孢菌素如头孢克洛 头孢丙烯 考虑病原体为支原体 衣原体或百日咳杆菌可选用红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 重度社区获得性肺炎抗生素选择 需要收住院治疗 可视具体情况选用下列用药方案之一 方案1 羟氨苄青霉素 克拉维酸 或 氨苄青霉素 舒巴坦 方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟方案3 苯唑西林或氯唑西林 适用考虑为MSSA MSSE肺炎者方案4 大环内酯类 头孢曲松或头孢噻肟 适用于重症细菌性肺炎 或高度怀疑合并衣原体 支原体感染者 四 抗生素序贯疗法与降阶梯疗法1 序贯疗法定义 1987年Quintiliani提出抗生素序贯疗法 序为次序或顺序 贯则为连贯 继续 即在采用抗生素治疗感染性疾病时应依次序而连贯用药 其含义为在选用抗生素治疗感染性疾病时 先用静脉 肌肉 途径给药 待病情控制 临床症状改善转为口服抗生素的一种治疗方法 2 方法 序贯疗法是采用同类抗生素或抗生素相仿但不同类药物 分静脉与口服两阶段进行 静脉一般用2 3天 口服根据病情可用3 5天或更长 3 优点 在保证患者有效治疗情况下 采用序贯疗法有下列优点 早停静脉注射可减少局部感染 早日出院可减少院内感染 减轻患者痛苦与家庭负担 节省医疗资源 4 降阶梯疗法 降阶梯治疗是近年来提出一种经验性抢救重症感染性疾病的抗感染治疗方案 降阶梯治疗要求在治疗初始即选用最佳广谱抗生素 以覆盖革兰氏阴性及革兰氏阳性等所有可能感染的致病菌迅速控制感染 即采用抗生素 一步到位 重拳出击 原则 在用药48 72小时 当病情得到控制 临床症状改善 体温下降 此时有关细菌学检验与药敏试验已回报 再调整相应抗生素 为抢救危重感染患儿生命 在治疗初始就应选用最广谱抗生素 这就是降阶梯治疗 四支原体肺炎治疗 1 肺炎支原体生物学特点 大小介于细菌和病毒之间 无细胞壁 呈球状 杆状 丝状等多种形态 大环内酯类抗生素通过与细菌核蛋白体的50S亚基结合 阻碍细菌蛋白合成 从而抑制支原体生长繁殖 为什么支原体肺炎要用大环内酯类 支原体寄生于细胞外 但其无细胞壁 故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效 应选择能干扰或抑制微生物蛋白质合成的药物 如作用于核蛋白体50S大环内酯类 核蛋白体30S亚基的四环素类和干扰DNA合成的的喹诺酮类 根据我国 抗菌药物临床应用指导原则 氨基糖甙类有明显耳肾毒性 应避免使用 喹诺酮类抗菌药物对骨骼可能产生不良影响 应避免应用于18岁以下未成年人 四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良 不能用于8岁以下小儿 故大环内酯类是小儿支原体肺炎首选 包括红霉素 罗红霉素 克林霉素 阿奇霉素 2 阿奇霉素用法 1 30mg kg 一剂治疗 2 第一天10mg kg 第2 3 4 5天5mg kg的五日疗法 3 10mg kg 连用3天疗法 3 支原体肺炎的疗程 1 轻症患儿一般口服为主 阿奇霉素10mg kg d 每日1次 服3天停4天 疗程7 14天 2 中至重度支原体肺炎 以静脉给药为主 阿奇霉素10mg kg d 每日1次 用5天停3天 或用3天停4天 为1疗程 共计2 3个疗程或更长 五退热药的应用 1 阿司匹林 对乙酰水杨酸 1 为一种历史悠久的解热镇痛药 其解热作用强而迅速 同时还有抗炎 抗风湿 抗血栓形成作用 2 最常见不良反应为胃肠道反应 甚至引起胃溃疡 胃出血 对肝肾功能也有损害 过量服用的毒性反应及特异性水杨酸反应 是严重和致死性不良反应 3 儿童患流行性感冒 流感 或水痘后用该药可引起瑞氏综合症 许多国家卫生部门立法 撤销阿司匹林儿童制剂 4 世界卫生组织主张 急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林 其用途仅限于儿童风湿热与幼年类风湿性关节炎 川崎病 我国推荐非典治疗方案中规定 发热儿童禁用阿司匹林 2 布洛芬 1 有明显的抗炎 解热 镇痛作用 根据国内外研究 布洛芬治疗儿童发热安全 有效 持续时间长 适用于儿科广泛应用 2 布洛芬常见不良反应是消化道不良反应 包括消化不良 胃烧灼感 胃痛 恶心 呕吐等 胃溃疡与消化道出血不足1 1 3 出现神经系统不良反应 如头痛 嗜睡 眩晕 耳鸣 布洛芬与阿司匹林有交叉过敏反应 对阿司匹林过敏儿童禁用 3 口服给药用于发热分散片 混悬剂 推荐剂量每日20mg kg d 分三次服用 缓释混悬剂 每日20mg kg d 分二次服用 混悬滴剂 每次5 10mg kg 需要时6 8小时重复使用 每24小时不超过4次 布洛芬推荐剂量 每次5 10mg kg 每6 8小时1次 美国允许6个月以上儿童使用 3 对乙酰氨基酚 又称扑热息痛 1 是一种比较安全的退热药 其解热 镇痛作用强度与阿司匹林相似 几乎没有抗炎作用 2 多数文献支持每次最大剂量10 15mg kg 有研究建议对乙酰氨基酚可使用的每次负荷剂量为30mg kg 甚至是40mg kg 但对高剂量是否带来更好的治疗效果还不明确 3 常规剂量偶见恶心 呕吐 出汗 腹痛 少数可发生过敏性皮炎 粒细胞减少 血小板减少等 不良反应常与高剂量长期用药 过量用药伴有肝肾功能不全等异常有关 4 儿童常规剂量 口服给药每次10 15mg kg 3 12岁小儿每24小时不超过5次 疗程不超过5天 2岁以下必须遵医嘱 4 安乃近 1 其解热 镇痛作用与布洛芬相似 但可产生较多不良反应 主要有肾毒性 胃肠道出血 严重皮疹过敏反应 致死性粒细胞缺乏和再障 2 安乃近口服给药已很少使用 目前医院多采用10 20 溶液滴鼻 对小于10个月婴儿疗效确切 对大于5 6岁的儿童一般不滴鼻给药 为保证用药安全只能用一次 3 1977年美国停止使用安乃近 目前有27个国家禁止或限制使用安乃近 但国内有的医院还在使用 应引起高度重视 5 尼美舒利 1 解热镇痛和抗炎作用均较强 但该药可与阿司匹林和其他非甾体抗炎药发生交叉过敏反应 对乙酰水杨酸和其他非甾体抗炎药过敏者禁用 2 该药在儿童中应用可引起很多严重不良反应 葡萄牙已于1999年禁止该药用于儿科 而且由于有影响肝功能的严重不良反应 2007年5月27日爱尔兰药政局终止所有尼美舒利制剂授权 随后不久新加坡卫生局及我国台湾省卫生局也相继采取了终止或限制使用措施 美国FDA已经修改了尼美舒利的使用说明书 加黑框警示 提示使用该药可引起肝功能衰竭 而该药的安全性问题仍为在我国儿科临床上引起足够重视 故在有效而安全的退热药物可供选择的情况下 尼美舒利不宜作为退热药的首选 6 激素激素不能作为小儿高热抗炎降温的常用药物 在医疗工作中 特别是医疗水平比较落后的乡镇医院及个体诊所中使用地塞米松为高热小儿抗炎降温很普遍 使用激素后 1 大部分患儿体温渐渐下降 但还有一部分还会再度上升 造成体温大幅度反复升降 2 由于大幅度体温升降 引起大量出汗 如不及时补充液体 易引起虚脱 水电紊乱 脱水热 3 重要的是如经常使用激素 可抑制机体免疫系统 降低抵抗力 诱发加重感染 4 如在病因未明确前使用激素 可掩盖病情延误治疗 7 对发热不退患儿处理对于严重持续性高热的患儿可采用退热剂交替使用 有2种方法供选择 1 先用布洛芬10mg kg 4小时后采用对乙酰氨基酚15mg kg 可使退热效果持续8小时以上 2 用对乙酰氨基酚12 5mg kg 4小时后采用用布洛芬5mg kg 以后每4小时交替使用 疗程3天 退热效果好 8 解热镇痛药的用药建议 1 解热镇痛药属对症治疗 有时可因用药掩盖症状而影响诊断 故对诊断不明小儿应谨慎使用 2 选择毒性低 不良反应少 儿童易接受的剂型 不推荐儿童使用针剂 3 目前认为最适合儿童解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬 4 应避免同时服用多种解热镇痛剂 可采用交替给药方式退热 增加退热疗效 5 根据儿童年龄 体重计算药量 避免用药过频 过量 6 小儿应避免长期用此类药物 疗程不应大于1周 7 不可滥用糖皮质激素退热 因其有免疫抑制作用 使用不当可促使细菌与病毒感染扩散加重病情 六小儿急救用药 一 抗惊厥药物1 安定剂量 静脉注射每次0 3 0 5mg kg 一般婴儿不超过3mg 幼儿不超过5mg 年长儿不超过10mg 速度 1mg min 一般用药1 3分钟生效 抽止药停 不一定用完 用前用生理盐水或葡萄糖稀释1 2倍 优点 作用快 静推数秒后药液可进入脑组织 血及脑中浓度很快达高峰 缺点 作用时间短 半衰期仅15分钟 有效期仅能维持30 60分钟 偶可抑制呼吸 2 苯巴比妥 鲁米那 剂量 10mg kg 静脉推注或侧管滴入 25mg min 一般在15分钟惊厥停止 如无效30分钟重复1次 3 低钙血症时葡萄糖酸钙的应用用法 10 葡萄糖酸钙5 10ml 加等量5 10 葡萄糖液稀释后缓慢静推 静脉补钙注意事项 1 推注速度不能过快 边推边数心率 过快可引起呕吐 心率减慢 甚至心跳停搏 2 钙剂不能漏到血管外 否则会引起局部组织坏死 留下疤痕 3 不能与碳酸氢钠同时应用 因可使血中钙降低 4 不能与洋地黄同时使用 必须使用两药间隔至少4小时以上 5 不能与输血浆与输血同时进行 因血浆蛋白越高 则血中弥散钙越低 钙离子也相应减少而加重惊厥 二 心肺复苏药1 肾上腺素 1 用药指征 为心肺复苏 CRP 首选药物 无论何种原因引起的心跳骤停均可应用 心跳停搏 对通气和給氧无反应导致的低血压 低灌注的心动过缓 3次电除颤无效室颤 无搏动室速或电机械分离等均有用药指征 2 用法 目前尚无一致认识 标准剂量是 首次静脉或骨髓腔内注射0 01mg kg 1 10000溶液0 1ml kg 或气管内0 1mg kg 可3 5分钟重复1次 第2次以后静脉或气管内均按0 1mg kg 1 1000溶液0 1ml kg 可重复3 5次 递增剂量 即3 5分钟给予0 01mg kg 0 03mg kg 0 1mg kg 2 阿托品 1 用药指征 导致低血压或低灌注的心动过缓 预防和治疗气管插管所致的心动过缓 房室传导阻滞 阿托品在心跳停止时是否有效尚不清楚 2 用法 0 02mg kg 最小剂量每次0 1mg 为避免低剂量所致心率下降 最大剂量儿童1mg 青少年2mg 5分钟后重复1次 可经静脉 骨髓腔 气管内给药 3 利多卡因 1 用药指征 数次电除颤失败 或电转复成功后预防室颤复发 儿童心肺复苏时出现心动过缓和心跳停搏远较室颤和室性心动过缓多见 2 用法 负荷量1mg kg 维持量20 50ug kg min 负荷量后应立即给予静脉维持 三 血管活性药物的临床应用1 多巴胺 有兴奋心脏B受体 血管a受体及多巴胺受体的作用 可增强心肌的收缩力 提高心排出量 对血管效应因剂量而异 1 小剂量5 10ug Kg min 对扩张内脏及肾血管 降低外周阻力 2 中剂量10 20ug Kg min 除扩血管作用外 尚有正性肌力作用 3 大剂量 20ug Kg min 可使肺血管收缩 外周阻力增加 故适宜选用中小剂量 儿科败血症休克 有不易纠正低血容量休克表现 主张在扩容基础上 将扩血管药与正性肌力药合用 效果较好 公式 制剂配制速度与剂量关系6 Kg加入100ml溶液1ug Kg min1ml h一般选用剂量5 15ug Kg min 2 多巴酚丁胺主要作用于心脏B1受体 有较强的正性肌力作用 可提高心排出量和降低毛细血管阻力 对伴有心功能不全者有明显疗效 与多巴胺合用 二者用药剂量各减半 有利于治疗肺水肿 常用剂量2 5 10ug Kg min 七急重症患儿输液治疗的临床问题 一 静脉滴注药物与液体疗法1 静脉滴注药物急重症患儿在门诊输液治疗的目的多为输入所需药物 而不是补液 因此输液量通常较少 根据年龄大小一次滴入量150 300ml 最多不超过500ml 应当引起重视的是不少医疗单位输液治疗时首选0 9 生理盐水作为溶液滴入药物 这是不恰当的 因小儿有别于成人 其肾功能尚未发育完善 肾小管的浓缩功能差 输钠过多可致血钠过高 口渴 水肿 甚至高氯性酸中毒 故生理盐水不能作为常规应用溶液静脉输入药物 有研究认为静脉滴入青霉素 将其加入生理盐水与加入葡萄糖液中静脉滴入 在这两种溶液中青霉素效价相差甚微 故在小儿静脉滴入青霉素时 将其加入维持液或葡萄糖液中 减少生理盐水引起的高钠 口渴 水肿之弊 2 液体疗法 急重症患儿病后多有胃肠功能紊乱 以致产生程度不等呕吐 腹泻 又因小儿机体代谢旺