小儿脑瘫的康复与护理

主讲 郑强霞甘肃医学院副教授 小儿脑瘫的康复与护理 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 目录 病因 类型 概念 治疗 康复措施 护理措施 预防 一概念 小儿脑性瘫痪简称脑瘫 CP 是指在出生前到出生后一年内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合症 以中枢性运动发育迟缓及异常姿势为主 如不会坐 不会爬 不会站 不会走 姿势异常 同时可能伴有不同程度的认知障碍 癫痫 视觉 语言 行为 情感等障碍 发病率在1 5 5 早期表现 过度兴奋 哭闹不停 2 3个月时不会笑 不抬头 手指紧握 4 5月不会翻身 8个月不会坐 甚至不会抓握 不会把手放到嘴边 1岁不会站 不会走 同时伴有异常姿势 学战时两腿并拢 脚尖着地 剪刀步 肢体运动不协调 不对称 头不能保持正中位 二病因 出生前 染色体异常 怀孕期感染 病毒 弓形虫 先兆流产的保胎治疗 射线 中毒 贫血 糖尿病 多胎妊娠 出生时 早产 低体重 窒息 产伤 胎盘早剥 出生后 新生儿颅内出血 新生儿黄疸其他 各种原因引起的脑缺氧 缺血 导致新生儿或胎儿的脑损伤 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 三诊断 家庭监护 高危因素 早期表现 1高危因素 新生儿窒息异常黄疸早产儿 未成熟儿多胎妊娠新生儿惊厥 呼吸困难新生儿低血糖 低血钙 2早期表现 出生后至9个月前出现的异常情况 新生儿时期 表现哺乳困难 哭声微弱或持续哭闹 自发运动少 肌张力低下或肌张力增强 易惊 烦躁不安 原始反射减弱或增强 上肢内收 内旋 手握拳 1 3个月婴儿 表现拇指内收 手紧握拳或上肢内收 内旋 不注意看人 头不稳定 颈不能竖直 俯卧位不能抬头 肌张力低下或增强 全身发硬或发软 非对称性姿势 4 5个月 表现不追视 不注意看人 眼神不灵活 表情呆板 逗时无反映 不会翻身 俯卧位抬头小于90 有角弓反张或下肢硬性交叉 不伸手抓物或总是一只手抓物 6 7个月 表现无手口眼协调姿势 手抓物很快松开 非对称性姿势 头后背 肩后伸 下肢硬性交叉 上肢内旋 手握拳 原始反映残存 3家庭监护 家长护理婴儿时如发现有以下10项中任意一项 应及时作高危儿筛查 手脚经常用力或屈曲 好像 很有力 满月后头老往后仰 扶坐竖不起头 3个月还不能抬头 4个月紧握拳 收不松开 拇指内收 5个月俯卧位时前臂不能支撑身体 6个月扶站时尖足 7个月不能发ba ma音 8个月不能独坐 头和手频繁抖动 整日哭闹 张口 喂养困难 四脑瘫的类型 按运动障碍来分 1痉挛型痉挛型脑性瘫痪是最典型和常见的类型 主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪 患儿行走 站立困难 走路足尖着地呈剪刀步态 肌张力明显增高 腱反射亢进 可有病理反射 剪刀步态 2不随意型不随意型 手足徐动型 脑性瘫痪多由核黄疸 新生儿窒息引起的基底核损害而发病 患儿表现为面 舌 唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作 伴有运动障碍和肌张力增高 3共济失调型共济失调型脑性瘫痪较为少见 是由于小脑发育不良所致 主要临床表现为肌张力低下 共济运动障碍 意向性震颤 构音障碍及运动发育迟缓 4松弛型肌张力不全型脑性瘫痪多见于幼儿 主要表现为肌张力明显降低 不能站立行走 头颈不能抬起 运动障碍明显 关节活动幅度过大 但腱反射活跃 可出现病理反射 常伴有失语及智能低下 混合型兼具上述各型某些特点 按瘫痪部位可分为以下几种 单瘫 单个肢体受累双瘫 四肢受累 上肢轻 下肢重三肢瘫 三个肢体受累偏瘫 半侧肢体受累四肢瘫 四肢受累 上下肢受累程度相似 按损伤程度分类 一级 行动几乎不受限 无需照顾二级 行动轻度到中度受限 需要部分协助或使用支具三级 行动中度到重度受限 需要较多的帮助四级 无实用性行动 需终身照顾 CP严重程度分级 主要临床表现伴随症状 肢体瘫痪肌张力异常肌痉挛肌张力低下或交替出现反射异常姿势异常运动协调控制异常 弱智 25 轻度 50 轻中度 25 重度生长发育延缓牙齿发育不良癫痫言语障碍视力缺陷 斜视 同侧偏盲听觉障碍 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 各类型脑瘫儿童训练的总目标 松弛僵硬的肌肉 鼓励进行避免痉挛姿势的运动 预防变形 痉挛型 在最佳姿势下提供支持 鼓励运动以提高肌力 松弛型 学会双手抓握以控制运动 如果异常姿势易变 也可以遵从痉挛型小儿的训练目标 徐动型 提高膝立 站立和步行平衡能力 稳定的站立和步行 控制不稳定的摇晃的身体 尤其是双手 共济失调型 共济失调儿童的行走能力改善重点关注两点 第一 他们应该学会如何安全的跌倒及跌倒的时候可以出现保护反应 第二 直接进行刺激平衡的训练 训练包括 单腿支撑的活动 在窄板上行走 滑轮以及其他刺激平衡系统的活动 五脑瘫儿童的治疗 物理治疗 通过增加关节通过增加关节活动度 调整肌张力 提高运动控制能力 协调能力 力量和耐力等来改善运动功能 增强生活自理能力 常用的技术包括 体位性治疗 软组织牵伸 调整肌张力技术 功能性主动活动强化训练 肌力和耐力训练 平衡和协调控制 物理因子辅助治疗 理疗 等等 作业治疗 主要包括手的精细功能训练 日常生活活动能力训练 支具和辅助具的制作及生活环境设施的简单改造等 作业治疗的方法 娱乐活动 绘图 球类运动 搭积木 撕纸 玩胶泥 串珠子 玩牌 剪纸等集体性的游戏活动 如玩沙子 嘻水 跳集体舞等 矫形器的应用 在康复治疗中常配合使用矫形器 以达到限制关节异常活动 提高稳定性 协助控制肌肉痉挛 保持肌肉长度 预防畸形 辅助改善运动功能等目的 矫形器的应用关键在于根据患儿的个体情况选择最佳佩带时期和类型 因此 应由康复医师 治疗师和矫形师共同商榷决定 言语治疗 由医师和言语治疗师评定后 根据不同言语障碍类型进行治疗 如下颌 口唇 舌肌 软腭等运动控制训练 以及理解和表达能力训练 心理行为治疗 脑瘫患儿有时伴发异常的心理行为问题 如自闭 多动 情绪不稳等症状 健康的家庭环境 增加与同龄儿交往 以及尽早进行心理行为干预是防治心理行为疾患的关键 家庭训练计划 该计划重点应放在提高功能和防止继发残损方面 但是对于特别严重的患儿 易化护理及减轻家庭负担应是主要目标 通常包括 对患儿病情的了解以及日常生活的安排 针对性的肌力和关节活动度训练 痉挛肌的牵伸治疗 功能性主动活动的强化训练 辅助用具如矫形器 椅子 站立架及轮椅的使用等等 特殊教育 小儿康复治疗还应包含针对不同智力水平的特殊教育 因此 建立融医疗 保育和教育为一体的机构 是为患儿提供全面的连续性服务的很好模式 手术治疗 当肌肉严重挛缩和关节畸形时 可选择矫形手术 且应尽量在一次手术中完成所有需要矫形的部位 以便术后更好地改善功能 对于下肢肌肉广泛痉挛且肌力基本正常的患儿 可采用选择性脊神经后根切断术 无论何种手术 在手术实施的前后 应有规范的康复治疗方案与之相配 康复治疗原则 三早原则 早发现 早确诊 早治疗 6月以前 康复治疗与教育相结合 与游戏玩耍相结合 康复治疗需取得家庭的积极配合 康复治疗需和药物 手术相结合 康复治疗需和中医治疗相结合 痉挛型 治疗师将患儿置于仰卧位 再将双手放在患儿头部的两侧 把患儿颈部向上方拉置水平位 并用双前臂将患儿的双肩向下压 以增加向上的拉力 然后用双手抓住患儿的肘关节 将患儿手臂抬高并外翻拉置成坐位 这样可促进患儿的抬起 手足徐动型 治疗师将患儿置于仰卧位 再用双手抓住患儿的肘关节 将患儿双上肢伸展并内旋 然后稍稍往下压 以增加稳定性 再慢慢将患儿拉成坐位 这样可促进患儿的头保持直立抬高面向前 弛缓型 治疗师用双手抓住患儿的双肩 并用双手拇指在患儿胸前施加压力用以增加支持力 同时其余四指将肩关节做内收动作 这样可以给患儿较大的稳定性以协助抬头 并保持在身体正中位 其他 若配合康复训练器械 音乐 玩具等 以听 看 玩的方式训练效果更好 让患儿以手膝位趴在高度适合的滚筒上 用带声响的玩具在其前方逗引他 使患儿头部上下左右的看 还可让患儿趴在治疗球上 双手玩玩具 也能促进其头的抬起 翻身的训练 反射式的翻身 先将患儿头转向欲翻向的一侧 治疗师用一手紧紧固定患儿下颚 另一手在患儿胸骨中部往下压 同时双手用力给予推向胸前对侧的力 这样患儿的躯干旋转带动骨盆诱发出反射式的翻身动作 腿部控制式翻身 治疗师双手分别握住患儿的踝关节 首先使欲翻向侧的下肢伸展并外展 另一侧下肢屈曲并内收 内旋转到对侧 这样由于双下肢的旋转 带动上身翻转至对侧 就完成了腿部控制式翻身 坐位保持训练坐位时 躯干的控制能力也较好 就可以开始进行坐位保持的训练 痉挛型 治疗师首先使患儿髋关节屈曲后再坐下 坐下后治疗师用双手将患儿双下肢外展 外旋 并使其躯干前弯以促进髋关节充分屈曲 最后再将患儿膝关节伸展 这时治疗师要不断用语言提示患儿学习独自向前弯腰 以保持坐位 理疗 功能性电刺激 可以防止瘫痪肌肉的萎缩 促进瘫痪肌肉功能的恢复 适用于软瘫型 手足徐动型患儿电脑中频疗法可以解除肌肉痉挛 恢复肌肉疲劳 止痛 消肿生物反馈治疗适用于年龄较大儿童 让其学会控制肌电信号 能够自我放松或加强肌肉收缩水疗水的温度刺激和水对皮肤的按摩作用 有利于解除脑瘫患儿的肌痉挛水中浮力减轻了身体的负重 可消除其在地面上活动的紧张心理 容易矫正患儿的异常姿势 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 脑瘫治疗误区 有的家长虽然发现孩子在半岁前有不明原因的哭闹 吃奶差 过于安静 以及受惊吓时出现身体打挺等现象 但只是简单地认为孩子年龄小 体弱 是不是感冒了 是不是消化不好 是不是传染其他疾病了 早产儿的家长见到孩子翻身 趴卧 坐 立 走等运动发育落后于其他的正常同龄儿时 往往会简单地认为是早产原因造成的 孩子会随着自然生长发育慢慢地恢复 常常采取 观望 等待 的态度 家长发现小儿在运动中出现不正常的姿势时 常常以为是孩子骨骼与肌肉出现了问题 而贻误了就诊时机 一旦经过医生确诊孩子为脑性瘫痪时 家长往往最先采取的态度是盲目地四处求医 盼望通过常规的 打针 吃药 钙片 高压氧 来解除患儿的运动功能不良状态 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 脑瘫的康复评定 理解 表达 做家务 参与社会或集体活动 进食 穿脱衣 洗漱 入厕 头部控制 翻身 坐 转移 行走 上下楼梯 伸手抓物 捏去物体 运动功能 社会适应 生活自理 对所有的脑瘫儿童 鼓励尽可能的用正常模式运动 使用身体的双侧 遵循发育阶段 鼓励儿童学做与日常生活有关的活动 卧 坐 跪 站时将患儿置于伸直位 预防变形 日常管理 上肢和手的管理 抱起 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 脑瘫的良好管理 躯干的管理 头的管理 下肢的管理 携带 脑瘫的良好管理 抱起为使得抱起容易 并防止异常姿势 应该 将小儿翻到一侧并支持他的头 屈曲他的双腿 紧贴你的身体将她抱起 用同样的方法将他放下 携带 以能纠正异常姿势 并将他的双上肢向前放的方法携带他 较直立的姿势有助于小儿竖头和环视 所有婴幼儿都可以这样抱 使痉挛型孩子伸直的最好姿势 双腿交叉的痉挛型小儿或松软儿的良好抱姿 双腿交叉的痉挛型小儿或徐动型小儿的良好抱姿 这种姿势要短时间使用 可以在这样的抱姿下左右摇晃孩子 可以背小儿 如果他需要较多的支持 或头软 你可以在侧面这样带他 日常管理管理是支持和指导小儿 使其运动逐渐接近正常的一种方法 好的管理方式能放松强直的孩子 支持松软和徐动的孩子 使失调型和徐动型孩子更好的控制自己的运动 好的管理是所有训练方案的基础 使你照顾这样的孩子更容易 头的管理 应当避免的方式 头向后挺 头向后垂 应当鼓励的方式 向下压他的肩 并前倾他的头 1 应当鼓励的方式 2 看妈妈 把小儿两臂放在前面 下压他的胸部并前倾头部 用你的膝盖屈小儿的双髋 应当鼓励的方式 握住他的肩慢慢地抬起 在抬他的时候把他转向一侧 这会有助于将他的头向前带 3 松软儿的坐姿 1 躯干的管理 应当避免的方式 手足徐动型小儿在没有支持的坐位时 上肢和下肢可能有不随意运动 他的躯干可能向能后挺 应当避免的方式 2 使痉挛型小儿松弛 应该向两侧扭转小儿的躯干 也可以在卧位进行扭转 对较大的孩子可以把操作者的腿放在孩子双膝关节上 使膝伸展 应当鼓励的方式 1 挺直后背 在小儿的两髋关节周围扶住他 下压 如果他很软 用一只手支持小儿胸部 另一只手下压他的背部 应当鼓励的方式 是的 你的球球 2 坐直 看 坐位的支持 握住双肩 将小儿双肩向下向内压 以使两上肢向前 小儿坐位稳定时 听和看比较容易 应当鼓励的方式 3 上肢和手的管理 痉挛型孩子的上肢可能屈曲并向后退缩 手可能握拳 如果小儿的肌肉是痉挛的 绝对不要再指尖处掰他的四指和拇指 这会使受握的更紧 在小指侧敲击他的手背 打开 应当避免的方式 应当鼓励的方式 伸直上肢 握住小儿双肘 当你向前拉的时候 外旋他的双上肢 如果双上肢屈曲困难 握住小儿的双肘 将双上肢旋前 1 应当鼓励的方式 张开手 首先要伸直小儿的臂 握他的手 这样他的拇指会与手掌分开 向后屈小儿的腕 同时将手慢慢打开 2 用手支撑身体 如上述方法使双上肢伸直 向后屈腕关节 手渐渐张开 使手掌平放在地上 再以同样方法放另一只手 下肢的管理 应当避免的方式 松软儿仰卧时可能双下肢分开 痉挛小儿的身体挺直 双腿压在一起或交叉 1 如果肌肉是痉挛的 绝不要强力分腿 这将使双下肢向一起的拉力更强 应当避免的方式 小儿可能用足内缘站立 伴有双膝关节内收 2 应当鼓励的方式 分开双腿 放些东西在小儿的头和肩下面 使头 肩向前 握住小儿的双膝关节向上屈腿 当髋屈曲时 腿就会分开 1 应当鼓励的方式 然后 握住膝关节 当拉直小儿的腿时保持双腿分开 这样可以使他的足更容易背屈 2 应当鼓励的方式 你站的很直 脚放平站立 向外旋转双膝关节 握住膝关节 在站立时两手握一个棒 将使他更好的控制上肢 3 吹蜡烛比赛 跨越障碍物 仰卧起坐 一 仰卧起坐 二 仰卧起坐 三 脑性瘫痪的护理措施 护理措施 常用的康复训练方法 脑瘫儿童康复护理目标 1 加强营养 保证身体的正常发育 2 注意安全 防止各种意外的发生 3 加强体能及生活自理能力训练 对大龄儿童进行职业前培训 4 矫治情绪 纠正行为异常 增强克服困难的信心 培养社交能力 5 防止关节挛缩畸形的发生 6 给予心理护理 用爱心 耐心平等的对待每名脑瘫儿童 增强其安全感 1 家长的参与训练脑瘫的康复是长期的过程 家长应有充分的思想准备 并协助护士治疗师共同训练2 饮食护理需要给予高热量 高蛋白 富含维生素 易消化的食物对独立进食困难的患者应给予饮食训练 在喂食时 切勿在患儿牙齿紧咬的情况下将汤勺抽出 以防牙齿损伤喂食时应保持患儿头处于中线位 患儿头后仰进食可导致异物吸入 护理措施 3 皮肤护理病情严重和不能保持坐位的患儿往往长时间卧床 护理人员应帮助患儿翻身 及时清理大小便 保持皮肤清洁 防止压疮和感染 4 正确卧位1 侧卧位适合各种脑瘫患儿 如痉挛都患儿侧卧时 对痉挛症状有改善 对有非对称性反射的患儿侧卧时 可抑制此反射侧卧位有利于抑制全身伸肌痉挛和颈肢反射作用 而改善全身痉挛状态 2 俯卧位有利于患儿抬头及身体各部位保持对称 屈曲型痉挛患儿可采用俯卧位睡姿 可在胸前部放一低枕头 使其双臂向前伸出 当患儿头能向前抬起或转动时 可以撤去枕头 5 正确的抱姿痉挛型下肢瘫患儿的抱姿一手托住患儿臀部 一手扶住他肩背部 将患儿竖直抱在怀里 将其两腿分开 分别搁置在抱者两侧髋部 达到牵张下肢痉挛内收肌的目的 面对面抱法 肌张力低下的软瘫患儿抱姿患儿头 躯干竖直 抱者用双手托住患儿臀部 使其背部依靠在抱者胸前 以防发生脊柱后突或侧弯畸形 有利于训练患儿的正确躯干立直姿势 面对背抱法 6 日常生活训练进食动作的训练摆正喂食的位置 以放松和减轻痉挛 控制患儿的下颌 坚强患儿的咀嚼能力 把进食动作分解成几个连贯的小动作 分步训练 以后逐渐连贯起来 训练中要保证患儿的进食量 3次 天 注意餐具和食品要加以改造和选择 最好选择硬塑料餐具 勺面要浅平 盘碗带把手 碗底有防滑设备 6 日常生活训练穿衣训练根据类型 程度 年龄的不同 训练内容和方法要进行调整开始训练从简单的衣裤着手脱衣时先脱健侧 后脱患侧 穿衣时先穿患侧 后穿健侧从辅助穿衣逐渐过度到独立穿衣 6 日常生活训练大小便训练从2岁开始训练先准备前面或两侧带有把手的便盆 给患儿一个稳定的姿势和位置培养患儿定时大小便的习惯学会控制大小便教会其大小便前后的穿脱裤子 坐站转移和平衡能力 7 心理护理脑瘫患