ECMO介绍.ppt

ECMO基础知识介绍 0 历史和现状 FirstECMOinWorldin1972 ZapolWM SniderMT HillJd et JAMA1979 242 2193 2196 1968 1977 Culturalrevolution ANationalNightmare Technology Economical SituationofECMOinChina 0 ECMO的原理 体外循环技术的改善 肝素涂抹技术经皮插管技术泵膜肺的优化 肝素涂抹技术 经皮插管技术 泵和膜肺优化 用钱向上帝买时间用心向死神要生命 指征 团队 时机 ECMO成功关键 指征 氧中毒 机械损伤 作用有限 常规急性呼衰治疗的缺陷 全身炎性反应 支持 休息 有效气体交换 高氧损伤机械损伤 ECMO对呼吸的作用 适应症和禁忌症 Lancet 2009 374 9698 1351 1363 JAMA 2009 302 17 1888 1895 存活率 ECMO组 传统治疗组 63 vs47 ECMO患者存活率 71 压力控制通气 递减波呼吸频率 4 5次 分中等PEEP水平 10cmH2O低吸气压 Pinsp10或PIP20cmH2O尽早给予PSV模式 Lancet2009 374 1351 63 推荐ECMO时机械通气调节 肺休息 PIP20 25cmH2OPEEP10 15cmH2ORR10次 分FiO20 3 降低后负荷降低前负荷增加心收缩 血供难保证速度较慢效果有限 全身炎性反应 支持 休息 维持有效循环 减少心脏做功减少药物应用 ECMO对心脏的作用 肺 心 脑 功能恢复 经济能力 建立ECMO前必须慎重考虑 1973年 以色列医生罢工一个月 耶路撒冷殡仪馆统计 同期死亡人数下降了50 1976年 洛杉矶的医生只是消极怠工 病人的死亡率就下降了18 世界卫生组织调查 医院里每死亡4个人 就有1个是死于医药本身 在中国因医治导致死亡人数是传染病死亡人数的10倍 首都医药2010 17 18 不要过度医疗 时机 瞳孔意识乳酸尿量活性药 时机的判断 Heisliveordeath whatisnextstep 停机 放弃 继续转流 心肺移植 ECMO转归 ECMO器材设备 ECMO组成 泵氧合器 膜肺空气氧气混合器水箱监视器插管 管路不间断电源 驱动泵 不间断电源 空氧混合器 氧饱和度仪 氧气瓶 摇把 水箱 氧合器 泵的作用 人工心脏 驱动压力 泵前负压 100mmHg负压增加 引流端管路阻塞 血容量不足泵后正压 300mmHg正压增加 泵后阻力增加泵速 rpm 与血流量 L min 正相关血容量因素阻力因素 插管 管路 膜肺 可变 膜式氧合器 人工肺 QUADROX 氧合器 Novalung iLAMembraneVentilator PUMPLESSECMO 低阻力 低驱动压 10 15mmHgA V压力驱动 不需pump无PUMP并发症 操作更简单血流量较低 1 2L min有效排除CO2 轻度改善氧合抗凝更容易 ACT120 150S可与肺保护性通气早期联合应用 AvalonElite Bi CavalDualLumen ECMO相关病理生理 VV ECMO VV ECMO RA RV LA LV Ao 70 100 85 tissues 85 95 ECMO VV ECMO VV ECMO的治疗作用 改善氧合与通气肺休息低气道压低通气频率低吸氧浓度低温 ECMO对血流动力学影响甚微心功能相对正常前负荷和后负荷无明显变化运转起始会有短暂血压下降对低体重患者尤其重要运转前液体准备 胶体 VV ECMO的血流动力学 膜肺性能 状态与数目再循环血流量心输出量右心房血容量插管位置 影响VV ECMO氧合的因素 血流量 Q 满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量 V 与Q配合一般 1 1 影响VV ECMO氧合的因素 VV EMCO的监测 血流量 转速Pump前后压力 高压与低压膜肺后血气血流动力学无特殊氧合状况 ABG SpO2 V端SvO2不监测传统的SvO2 VenoarterialECMO 股静脉 股动脉插管颈内静脉 颈总动脉插管右心房 升主动脉插管 VenoArterialECMO 完全 部分Bypass心肺适用于心肺功能不全患者 VA ECMO对前负荷的影响 前负荷降低 Bypass 炎性反应心脏休息心脏自身CO及肺血减少降低肺动脉压减少肺淤血 VA ECMO对脉压的影响 PulsatilevsNon pulsatile 增加South NorthSyndrome上半身 冠状动脉和脑组织灌注不充分肾素血管紧张素系统激活降低血管张力下降 炎性反应 VA ECMO对后负荷的影响 左心收缩功能降低 左心扩张 肺淤血原有心功能低下后负荷增加左心减压 decompression 扩血管手术介入 VA ECMO对左心功能的影响 血流量 转速氧气流量泵前后压力膜肺后血气平均动脉压 MAP 略低于正常值新生儿40 50mmHg儿童 成人50 70mmHg右侧肢体ABG SpO2传统及静脉端SvO2 VA ECMO的调节与监测 我理解的VA ECMO 循环辅助 心脏辅助 心脏是如何恢复的 VA ECMOvsVV ECMO ECMO对凝血与出血的影响 保证抗凝与凝血 纤溶的动态平衡抗凝监测 ACT APTT INR TEG血小板 ECMO对炎症反应的影响 加重炎症反应对策 抗凝降低血流量降温CRRT皮质激素 细节决定成败 插管处血栓形成 插管处血栓形成