糖尿病ppt课件 (5).ppt

南阳医专内科教研室主讲 艾娟 第七篇内分泌和代谢性疾病 第九章糖尿病 DiabetesMellitus 1 教学目标 1 掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症 糖尿病的诊断 鉴别诊断及治疗原则2 掌握口服降糖药和胰岛素的使用3 掌握糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4 熟悉糖尿病的病因 发病机制5 了解糖尿病的分类6 了解长期良好控制糖尿病的重要意义 2 2010年3月24日刊载在 新英格兰医学杂志 上的中国最新糖尿病流行病学调查结果表明 中国有9240万成年人患有糖尿病 有1 482亿人处于糖尿病前期 世界糖尿病联盟 IDF 指出中国已经取代印度 成为全球糖尿病患者最多的国家 3 讲授主要内容 概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 4 概述 由多种病因引起的 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或 和作用缺陷 胰岛素抵抗 导致碳水化合物 蛋白质 脂肪 水 电解质等代谢异常 急性并发症慢性并发症 5 胰岛素生理作用 调节糖代谢 胰岛素能促进全身组织 肌肉 脂肪组织 对葡萄糖的摄取和利用 并抑制糖原的分解和糖原异生 降低血糖 调节脂肪代谢 胰岛素能促进脂肪的合成与贮存 使血中游离脂肪酸减少 同时抑制脂肪的分解氧化 胰岛素缺乏可造成分解加强 血脂升高 久之可引起动脉硬化 生成大量酮体 出现酮症酸中毒 调节蛋白质代谢 胰岛素一方面促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成 一方面抑制蛋白质的分解 因而有利于生长 6 7 糖尿病分类 糖尿病病因学分类 1997年 ADA建议 四类一 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对不足 1 免疫介导 急发型 缓发型 2 特发性二 型糖尿病 胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 8 三 其他特殊类型糖尿病1 细胞功能遗传性缺陷 1 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 2 线粒体基因突变糖尿病2 胰岛素作用遗传性缺陷 基因异常 3 胰腺外分泌疾病4 内分泌疾病5 药物或化学品所致糖尿病6 感染7 不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征 9 四 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 不论是否需用胰岛素 不论分娩后是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后 复查并按血糖水平分类 1 糖尿病 2 空腹血糖过高 3 糖耐量 IGT 减低 4 正常血糖者 10 病因和发病机制 病因尚未完全阐明 复合病因 遗传 自身免疫 环境因素 所致的综合征 一 型糖尿病 一 遗传学易感性 与某些特殊HLA类型有关 二 环境因素1 病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应 2 化学物质 3 饮食因素 三 自身免疫胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体 11 二 型糖尿病 一 遗传因素 1 B细胞功能缺陷 2 胰岛素抵抗 二 环境因素老龄化 营养因素 肥胖 体力活动少 子宫内环境 应激 饮酒 化学毒物等 三 婴儿期低体重胰岛 细胞体积小 腰围 男 90厘米女 80厘米 12 病理生理 胰岛素绝对或相对不足葡萄糖 肝 肌肉 脂肪组织对葡萄糖利用减少 肝糖输出增多 血糖增高 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少 脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下 游离脂肪酸 甘油三酯浓度升高 导致动脉硬化 胰岛素绝对缺乏时 脂肪组织大量分解产生大量酮体 导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱 分解加速 负氮平衡 消瘦 血糖增高 血浆渗透压增高 口渴 渗透性利尿 能量不足饥饿 三多一少 13 临床表现 一 代谢紊乱症候群二 急性并发症和伴发病三 慢性并发症 14 多饮多食多尿消瘦乏力 皮肤瘙痒 视物模糊 一 代谢紊乱症候群 1型 三多一少症状明显 首发症状可为DKA2型 症状隐匿 起病缓慢 围手术期或健康检查时才发现高血糖 视力下降 皮肤瘙痒均可为首发症状 15 一 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷 乳酸酸中毒 二 感染 皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染 并发肾乳头坏死 高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织 二 急性并发症或伴发症 16 一 大血管病变 二 微血管病变1 糖尿病肾病2 糖尿病性视网膜病变3 糖尿病心肌病 三 神经病变 四 眼的其他病变 五 糖尿病足 三 慢性并发症 17 一 大血管病变 动脉粥样硬化 冠状动脉 冠心病脑血管 脑梗死肾动脉 肾动脉狭窄 高血压 外周血管 下肢动脉粥样硬化 18 二 微血管病变典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 1 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化 期肾脏体积增大 肾小球滤过率升高入球小动脉扩张 球内压增加 期肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期早期肾病 微量白蛋白尿 AER20 200 g min 期临床肾病 AER 200 g min 即尿白蛋白排出量 300mg 24h 尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 浮肿和高血压 期尿毒症 19 2 糖尿病性视网膜病变 期微血管瘤 出血 期微血管瘤 出血并有硬性渗出 期出现棉絮状软性渗出 期新生血管形成 玻璃体出血 期机化物形成 期视网膜脱离 失明3 其他糖尿病性心肌病 20 单纯型I期 微血管瘤 21 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型 期 22 单纯型 期 黄白色棉絮样软性渗出 23 增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 24 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 25 三 糖尿病神经病变 1 周围神经病变感觉神经 麻木 灼热 疼痛 可试用卡马西平 B族维生素 氟奋乃静 肌醇片 醛糖还原酶抑制剂 索比尼尔 sorbinil 托瑞司他 tolrestat 治疗 运动神经 少见 2 自主神经病变胃肠 胃扩张 吞咽困难 腹泻与便秘 心血管 心动过速 体位性低血压 泌尿生殖 尿潴留 阳痿 排汗异常 下肢寒冷 上半身多汗 26 四 眼的其他病变白内障 黄斑病 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 五 糖尿病足末梢神经病变 下肢供血不足 细菌感染 外伤等因素 引起足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽 27 实验室检查 一 尿糖测定二 血糖测定三 葡萄糖耐量试验四 糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五 血浆胰岛素和C肽测定六 其他血脂蛋白尿 尿白蛋白 BUN Cr酮症酸中毒 血气分析 电解质 尿酮高渗性昏迷 血渗透压 28 一 尿糖测定 二 血葡萄糖 血糖 测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标FPG正常3 9 6 06 1 6 9为空腹血糖调节受损 IFG 空腹血糖 FPG 7 0mmol L诊断为糖尿病 三 葡萄糖耐量试验 OGTT 禁食10 16小时 75g无水葡萄糖溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 取血点 01 2h1h2h3h0点正常不超过7 0mmol L1 2h和1h点正常不超过11 1mmol L2h点正常不超过7 8mmol L3h点恢复到空腹水平 诊断标准 2hPG 11 1mmol L考虑诊断糖尿病2hPG 7 8mmol L但2hPG 11 1mmol L诊断为糖耐量减低 IGT 29 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1C GHbA1c参考值 3 6 五 血浆胰岛素和C肽测定胰岛素空腹5 20mu L30 60分钟达高峰 为基础的5 10倍 3 4小时恢复到基础水平C肽空腹0 4nmol L高峰达基础的5 6倍 30 31 诊断标准 2010年ADA糖尿病诊断标准1 糖化血红蛋白A1c 6 5 2 空腹血糖FPG 7 0mmol L 空腹定义为至少8h内无热量摄入 3 口服糖耐量试验2h血糖 11 1mmol L 4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 11 1mmol L 在无明确高血糖时 应通过重复检测来证实标准1 3次 跟2007年相比有两个方面的进步 1 增加糖化血红蛋白指标 2 弱化了症状指标 更多人纳入糖尿病范畴 得到早期诊治 32 糖尿病高危人群诊断标准 1 年龄 45岁 体重指数 BMI 24者 以往有IGT或IFG者 或糖化血红蛋白Alc位于5 7 6 5 之间 2 有糖尿病家族史者 3 有高密度脂蛋白胆固醇 HDL 低 2 8mmol L 者 4 有高血压 成人血压 140 90mmHg 和 或心脑血管病变者 5 年龄 30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者 曾有分娩大婴儿 4kg 有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 6 常年不参加体力活动 7 使用如糖皮质激素 利尿剂等 糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能 C肽分泌试验 早诊早治 33 鉴别诊断 一 其他原因所致的尿糖阳性 二 继发性糖尿病 三 1型与2型糖尿病的鉴别 34 一 其他原因所致的尿糖阳性1 肾性糖尿 2 肠道吸收过快 甲亢 胃空肠吻合术后3 假阳性 维生素C 水杨酸盐 二 继发性糖尿病1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3内分泌疾病4应激和急性疾病时5药物 35 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 三 1型与2型糖尿病的鉴别 36 治疗 治疗目标 消除症状 血糖正常或接近正常 防止或延缓并发症 维持良好健康状况和劳动 学习 能力 保障儿童生长发育 延长寿命 降低病死率 提高生活质量 治疗原则 早期治疗 长期治疗 综合治疗 个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础 根据病情予以药物治疗 目前以图片中5措施为主 37 TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose mmol l Fasting4 4 6 1 7 0 7 0Postprandial4 4 8 0 10 10HbA1c 7 5Totalcholesterol mmol l 1 11 1 0 92 2Bloodpressure mmHg 130 80 140 90 140 90 38 一 糖尿病教育对象 包括糖尿病人 家属 医疗保健人员内容 糖尿病知识 糖尿病的危害 自我监测 39 二 饮食治疗1型合适的总热量 食物成分 规则的餐饮安排基础上 配合胰岛素治疗 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱和高血压 减少降糖药物剂量 40 一 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg d 轻体力劳动30 35kcal kg d 中体力劳动35 40kcal kg d 重体力劳动40kcal kg d 以上 二 蛋白质 不超过总热量的15 至少1 3来自动物蛋白质 成人0 8 1 2g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 三 碳水化合物 约占总热量的50 60 四 脂肪 约占总热量的30 0 6 1 0g kg d 五 其他 纤维素 微量元素 食盐 7g 日 维生素 60kg的重体力劳动者每天总热量2400kcal 碳水化合物1500kcal 380g 蛋白300kcal 75g 脂肪600kcal 65g 41 三 体育锻炼运动的益处 降低血糖 有利于血糖的长期控制 增加了组织对胰岛素的敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 适当的运动可以改善轻 中度高血压 增加了能量的消耗 有利于减重 可以降低休息时的脉率 改善心功 增强体力 增强病人良好的生活意识 不适当的运动可造成的损害 中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖 代谢控制差者 运动后血糖 酮体迅速增加 长时间无氧运动 血中乳酸 增加了原已存在的并发症的危险 如猝死 增加了退行性关节病变的危险性 可能加重软组织损伤或糖尿病慢性并发症 鉴于运动的双重性 一般下述情况不宜运动 1 代谢控制差 FPG 300mg dl 2 有酮症倾向者 3 合并眼 肾并发症或明显的躯体疾病 如心梗 脑溢血史者 糖尿病运动适应证 1 2型DM血糖在16 7mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 餐前胰岛素腹壁皮下注射 42 四 自我监测尿糖方便 无创 但不准确血糖三餐前后 睡前 0AM 3AMHbA1c2 3月每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 血糖仪 尿糖试纸 43 五 口服降糖药物 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类2 非磺脲类 二 双胍类 三 糖苷酶抑制剂 四 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 44 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类作用机制 作用部位是胰岛B细胞敏感型钾通道 KATP 促进胰岛素分泌释放 适应证 2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制者 磺脲类不适用于 1 1型DM 2 2型合并严重感染 DKA NHDC 大手术 妊娠 3 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 4 2型有酮症倾向者副作用 低血糖消化道恶心 呕吐 黄疸 ALT升高血液系统溶贫 再障 WBC减少过敏 第一代磺脲类药物 甲苯磺丁脲 D860 50mg 片 300mg 日 临床已不常用 第二代磺脲类药物 格列苯脲 优降糖 格列齐特 达美康80mg 片 320mg 日 缓释片30mg 片 格列吡嗪 美吡达 格列喹酮 糖适平 达美康还有降低血液黏稠度 减少血小板凝聚性 预防和治疗糖尿病血管并发症的作用 格列吡嗪缓释片 瑞易宁 5mg 片 每日最大量20mg 第三代磺脲类药物 格列美脲 1mg 片 最多8mg 日 作用强 低血糖发生率低 45 治疗失败 原发性失效首次应用1月未见明显效果 发生率5 20 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者 未被认识的1型糖尿病患者继发性失效治疗1 3年后失效者 最大剂量3月后FBG 10mmol L HbA1c 9 9 每年发生率5 10 处理寻找诱因 应激 饮食 药物服用方法 加用双胍类 糖苷酶抑制剂 改用或加用胰岛素与其他药物相互作用 水杨酸 磺胺 受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT 速尿 糖皮质激素等减弱降糖效应 46 剂量范围日服药生物半作用时间 h mg d 次数衰期 h 开始最强持续甲苯磺丁脲500 30002 34 80 54 66 12格列本脲2 5 151 210 160 52 616 24格列吡嗪5 301 23 611 5 212 24格列齐特80 2401 212512 24格列喹酮30 1801 210 20格列美脲1 61910 20 磺脲类药的种类 剂量和作用时间 47 2 非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP 模拟生理性胰岛素分泌 主要用于控制餐后高血糖 种类 1 瑞格列奈 诺和龙1mg 片 最大16mg 日 2 那格列奈 48 二 双胍类作用机制 促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类 二甲双胍 苯乙双胍 基本不用 适应证 肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素 双胍类禁忌证 DKA 急性感染 心力衰竭 肝肾功能不全 缺氧 孕妇 乳母 儿童 老年人慎用副作用 胃肠道反应乳酸酸中毒 肝 肾 心 肺功能不全 休克 49 三 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖种类 阿卡波糖 伏格列波糖适应证 2型DM 单用或与其他降糖药合用 1型DM 与胰岛素合用 禁忌证 1 过敏 2 胃肠功能障碍者 3 肾功能不全 4 肝硬化 5 孕妇 哺乳期妇女 6 18岁以下儿童 7 合并感染 创伤 DKA等 副作用 胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖 50 四 噻唑烷二酮类作用机制 作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR PPAR 属于激素核受体超家族 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 如加强IRS 2 GLU 4 LPL基因表达 抑制TNF 瘦素基因表达 使胰岛素的敏感性增强 被视为胰岛素增敏剂 种类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 适应证 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者 不宜用于 1型糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 儿童 心力衰竭 肝功能不良副作用 水肿 肝功能不良 51 52 六 胰岛素治疗 一 适应证1 1型糖尿病2 急性并发症3 严重慢性并发症4 合并重症疾病5 围手术期6 妊娠和分娩7 2型经饮食和口服药物控制不佳8 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 53 作用类别制剂皮下注射作用时间 h 开始高峰持续速效普通胰岛素 RI 0 52 46 8中效低精蛋白锌胰岛素 NPH 1 36 1218 26长效精蛋白锌胰岛素 PZI 3 814 2428 36来源 1 动物胰岛素 从猪和牛的胰腺中提取 因含氨基酸不同 故易产生抗体 2 半合成人胰岛素 将猪胰岛素第30位丙氨酸 置换成与人胰岛素相同的苏氨酸 即为半合成人胰岛素 3 生物合成人胰岛素 利用生物工程技术其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同 二 各种胰岛素制剂的特点 54 三 使用原则和剂量调节1 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 2 个体化原则 根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 3 监测三餐前后血糖调整剂量 注意低血糖 全胰切除40 50U多数病人18 24U 天初始剂量1型0 5 0 8U kg d 不超过1 02型0 2U kg d 中长效0 2U kg d 加至0 4 0 5占全天30 50 55 1型糖尿病胰岛素强化治疗 1 三餐前RI 晚餐前或睡前NPH 2 胰岛素泵 CSII 2型糖尿病 1 睡前NPH 2 早 晚餐前NPH 3 早 晚餐前RI NPH空腹高血糖的原因 1 夜间胰岛素作用不足 2 黎明现象 夜间血糖控制好 亦无低血糖 仅于黎明一段时间血糖高 机制 与黎明生长激素 皮质醇升高有关 3 Somogyi现象 夜间曾低血糖 未查觉 继发高血糖 56 四 胰岛素的抗药性和副作用1 胰岛素的抗药性 是指在无DKA 也无拮抗胰岛素因素的情况下 每日胰岛素需要量超过100U或200U处理 1 应改用单组分人胰岛素速效制剂 2 如皮下注射不能降低血糖 可试用静脉注射2 胰岛素副作用 1 低血糖 2 过敏反应 3 水肿 4 视物模糊 5 脂肪萎缩或增生 57 七 糖尿病合并妊娠的治疗妊娠对糖尿病 糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解 胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素 胰岛素敏感性降低 产后敏感性恢复孕妇 易合并尿路感染 羊水过多 子痫 诱发DKA胎儿 易发生畸形 流产 死产 巨大儿 新生儿低血糖 呼吸窘迫综合征 注意饮食治疗监护孕妇血糖和胎儿的生长 发育 成熟情况使用胰岛素 忌用口服降糖药孕28周前后 注意血糖变化 调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖 58 八 慢性并发症的治疗糖尿病肾病 ACEIARB糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗 氙激光可直接凝固封闭新生血管 微血管瘤和有荧光渗漏的毛细血管 因而可制止玻璃体出血和视网膜水肿 糖尿病神经病变 卡马西平 B族维生素 氟奋乃静 肌醇片 醛糖还原酶抑制剂 索比尼尔 sorbinil 托瑞司他 tolrestat 治疗糖尿病足 补充微量元素硒 前列腺素E1能扩张病变部位小动脉 微动脉 增加缺血区域血液供应 抑制血小板聚集 修复损伤的血管内皮细胞 有效地改善微循环 抗血小板聚集药 水蛭素是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂 抗氧化剂 VC VE 溶栓剂 血管内超声消融技术 59 糖尿病酮症酸中毒 DKA 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮为主要临床表现 诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等 60 病理生理 一 酸中毒乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮酮血症 酮尿失代偿性酮症酸中毒pH 7 2Kussmaul呼吸pH 7 0呼吸中枢麻痹或严重肌无力二 严重失水1 血糖 血酮升高 血渗透压升高 细胞内脱水 渗透性利尿2 大量酸性代谢物的排除3 酮体从肺排除4 厌食 恶心 呕吐 腹泻使水摄入减少 丢失过多 61 三 电解质平衡紊乱渗透性利尿 呕吐 摄入减少细胞内外水分及电解质转移 血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移 血钾正常或偏高 补充血容量 使用胰岛素 纠酸后 严重低血钾低血磷四 携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加 2 3 二磷酸甘油酸减少 血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降 血红蛋白与氧的亲和力下降 62 五 周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭六 中枢神经功能障碍血渗透压升高 粘滞度增加循环衰竭 脑细胞缺氧嗜睡 反应迟钝 昏迷 63 临床表现 烦渴 多饮 多尿 乏力食欲减退 恶心 呕吐 腹痛呼吸深快 烂苹果味头痛 嗜睡 烦躁 昏迷严重失水 皮肤弹性差 眼球凹陷 脉细速 血压下降 尿量减少 64 实验室检查 一 尿尿糖 尿酮强阳性 可有蛋白尿二 血血糖16 7 33 3mmol L血酮体HCO3 血气分析血钾BUN Cr血清淀粉酶血浆渗透压WBC DC 65 诊断和鉴别诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的病人 应考虑DKA DKA昏迷者应与低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别 66 防治 一 预防治疗糖尿病 防治感染 避免其他诱因二 抢救 一 输液 抢救DKA首要的 极其关键的措施 失水达体重10 以上最初2h1000 2000ml最初24h4000 5000ml如有休克 快速输液不能纠正 应输入胶体溶液并抗休克 67 二 胰岛素治疗小剂量胰岛素 既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血渗透压下降过快带来的危险 胰岛素持续静脉滴注0 1U kg h 血糖下降3 9 5 6mmol L 血糖降至14mmol L 改为5 GS加胰岛素 2 4 1 开始进食后 皮下注射胰岛素血糖太高 静脉注射胰岛素12 20U 小剂量胰岛素优点 简便 有效 安全 较少引起脑水肿 低血钾 低血糖 68 三 纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平 四 纠正酸中毒pH 7 1 HCO3 10mmol L补碱补碱过多过快的不利影响 1 脑脊液pH反常性降低 脑细胞酸中毒2 血pH骤然升高 血红蛋白与氧的亲和力增加 加重组织缺氧3 促进钾离子向细胞内转移 五 处理诱因和防治并发症1 休克2 严重感染3 心力衰竭4 肾功能衰竭5 脑水肿6 胃肠道表现 69 高渗性非酮症糖尿病昏迷 NHDC 多见于老年人 好发年龄50 70岁 约2 3病人发病前常无明确的糖尿病病史 常以昏迷 急性脑血管病就诊 病情危重 并发症多 误诊率高 病死率高达40 70 诱因感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 血透 腹透 静脉内高营养 限水 某些药物 输葡萄糖发病机制未明年老 极度高血糖 严重失水 血液浓缩 继发性醛固酮增多加重高血钠 使血浆渗透压增高 脑细胞脱水 导致神经精神症状 71 多尿 多饮 但多食不明显1 严重失水唇舌干裂 血压下降 心率加快 少数患者休克 少尿或无尿2 神经精神症状表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 上肢拍击样粗震颤 癫痫样抽搐 失语 肢体瘫痪 昏迷 临床表现 72 血糖常 33 3mmol L 600