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糖尿病 内一科 1 前言 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速 我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势 成为继心脑血管疾病 肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病 它的急 慢性并发症 尤其是慢性病并发症累及多个器官 致残 致死率高 严重影响患者的身心健康 并给个人 家庭和社会带来沉重的负担 值得注意的是 我国糖尿病患者的检出率 知晓率和控制率均较低 科学防治知识尚未普及 疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距 面对严峻的挑战 我国政府一直予以高度关注 1995年 我司组织专家制定了 1996 2000年国家糖尿病防治规划纲要 即 九五纲要 成立了 卫生部糖尿病防治咨询专家委员会 并开展了糖尿病流行病学调查等工作 大大推动了我国糖尿病防治的进程 2 为了进一步规范糖尿病的防治工作 我司委托中华医学会糖尿病学分会组织专家编写 以 九五纲要 为依据 坚持预防为主的方针 以控制糖尿病患病率上升趋势 减少并发症 提高患者生存率 改善生存质量为目标 以循证医学为理论基础 既参考了国内外流行病学资料 近年的临床试验成果及相关的指导性文件 又结合了我国糖尿病防治的实践 具有科学性和可行性 采用世界卫生组织 专家委员会 年修订的国际诊断标准和分型 其中糖尿病的诊断标准为空腹血糖 mg dl 7 0mmol L 110mg dl 6 1mmol L 但 126mg dl 7 0mmol L 为空腹血糖受损 其他诊断标准不变 从预防疾病出发 强调加大社会宣传力度 重点关注糖尿病高危人群的筛查 早期发现和监护 在治疗方面 制定和完善糖尿病的三级管理 特别是运用健康教育和个体化指导的方式 使患者掌握防治知识和技能 进行自我管理 本书对糖尿病及并发症的治疗只进行了原则性的描述 有关诊断和治疗的详细内容请参阅 3 本指南不仅适用于各级医护 营养 糖尿病教育 卫生管理等专业人员 而且对于患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义 在此书编写过程中 得到了许多相关学科专家的大力支持 使之更具权威性 我们衷心希望 及今后不断发展的糖尿病防治实践活动 能够有效预防和控制糖尿病 提高患者的生存质量 益寿延年 降低疾病负担 保障人民健康 卫生部疾病控制司中华医学会糖尿病学分会 4 糖尿病的现状与流行趋势 糖尿病是由于胰岛素分泌及 或 作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病 长期血糖控制不佳的糖尿病患者 可伴发各种器官 尤其是眼 心 血管 肾 神经损害或器官功能不全或衰竭 导致残废或者早亡 5 一 全球糖尿病的现状与流行趋势 按照世界卫生组织 WHO 及国际糖尿病联盟 IDF 专家组的建议 糖尿病可分为1型 2型 其他特殊类型及妊娠糖尿病4种 近年来 随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高 糖尿病的发病率及患病率逐年升高 成为威胁人民健康的重大社会问题 引起各国政府 卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视 1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病 由于儿童1型糖尿病的发病症状一般较为明显 不易漏诊 故多数学者主张用发病率来描述1型糖尿病的流行病学特点 据现有资料分析 世界不同地区1型糖尿病的发病情况差异甚大 以北欧国家最高 而东南亚国家则相对较低 近年来 世界各地1型糖尿病发病率有逐年增高的趋势 但增高速度远不及2型糖尿病 欧洲国家1型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势 1型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致 这提示1型糖尿病的发病可能于病毒感染有关 中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一 但由于中国人口基数大 故1型糖尿病患者的绝对例数并不少 据国内估计 目前我过1型糖尿病患者总数在200万 300万 表1 1显示20世纪90年代一些国家1型糖尿病的发病状况 6 表1 120世纪90年代1型糖尿病发病率 1 10万 7 2型糖尿病起病时症状比较隐蔽 很难在初发时即获确诊 但其患病率较高 一般用患病率对2型糖尿病的流行病学特点进行研究 近年来 世界各国2型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势 2型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因 据20世纪80年代以来WHO报告的结果 世界各国2型糖尿病患病率的变化有以下共同特点 1 患病率急剧增加 近三五十年内2型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解 WHO预测的结果如下 1994年糖尿病患者人数为1 20亿 1997年为1 35亿 2000年为1 75亿 2010年为2 39亿 2025年将突破3亿 目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度 中国 美国 2 2型糖尿病是糖尿病人群的主体 2型糖尿病占糖尿病患者的90 左右 我国2型糖尿病所占比例也是如此 3 发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50 80 儿童2型糖尿病问题以引起人们的极大关注 4 存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者 他们的空腹血糖 餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间 目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖调节受损 impairedglucoseregulation IGR 者 糖调节受损者是糖尿病患者的后备军 他们的大量存在 预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展 5 各地发病状况差异巨大 世界各国2型糖尿病的患病率有很大差异 从不足0 1 直至40 患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁 Nauru 和美国皮玛 Pima 印地安人 发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家 8 其他特殊类型糖尿病是指既非1型或2型糖尿病 又与妊娠无关的糖尿病 包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病 药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等 其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂 但占糖尿病患者总数不到1 其中 某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的 妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病 妊娠是糖尿病的高发时期 妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计 而且对母子的平安构成威胁 故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好 还是应该对这类状况予以足够的重视 9 二 我国糖尿病的现状与流行趋势 关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国 印度 埃及 希腊 罗马等世界文明古国 但 不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病 由于中国长期处于贫穷落后的状态 故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁 近20多年来 我国国民经济飞速发展 人民生活水平迅速提高 我国的疾病谱发生了重大变化 包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题 据1996年的资料 我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3 2 和4 8 亦即血糖不正常人口接近1亿 表1 2显示了20世纪80年代以来 我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果 一 我国糖尿病发展史 10 我国糖尿病流行情况有以下特点 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型糖尿病占93 7 1型糖尿病占5 6 其它类型糖尿病仅占0 7 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加 11 中国2型糖尿病流行病学 2008年的调查结果显示 在20岁以上的成人中 年龄标化的糖尿病的患病率为9 7 而目前糖尿病前期的比例高达15 5 相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态 更为严重的是我国60 7 的糖尿病患者未被诊断无法及早进行有效的治疗和教育 糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大 给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担 2010年全世界11 6 的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上 世界卫生组织估计2005年到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元 而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法 这就意味着患者需要终身接受治疗 但遗憾的是 即使在发达国家 也有约三分之二的患者得不到有效管理 在发展中国家 糖尿病控制状况更不容乐观 据我国2003年 2004年 2006年大中城市门诊的调查表明 仅有四分之一的糖尿病患者HbAlc达标 6 5 12 表1 2我国糖尿病流行病学调查结果 患病率 时间 年 糖尿病 糖耐量受损 19801 00 19892 02 2 9519942 51 3 2019963 21 4 81 均按WHO1985年诊断标准糖尿病危害巨大 不仅影响患者的生活质量 而且给患者带来沉重的心理负担 糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁 可导致残废和早亡 糖尿病还能造成巨大的资金和资源上的浪费 2001年 中华医学会糖尿病学分会组织全国各省市对我国大城市24496例内分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关大血管疾病状况进行了回顾性分析 结果如表1 3 13 糖尿病患病率随年龄增加而增加 2002年全国营养调查结果 中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005 26 478 84 14 表1 3中国糖尿病并发疾病 患病率 糖尿病类型高血压脑血管病变心血管病变糖尿病足眼部病变肾脏病变N病变T1DM9 11 84 02 620 522 544 9T2DM34 212 617 15 235 734 761 8总计31 912 215 95 034 333 660 3分析结果显示 我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍 患病率已达到相当高的水平 其中合并有高血压 心脑血管病 眼及肾病变者均占1 3左右 有神经病变者占半数以上 大血管疾病 如高血压 脑血管和心血管病变的患病率 较前显著增多 心血管并发症的患病率虽较西方国家为低 但已经成为我国糖尿病致残率和致死率最高 危害最大的慢性并发症 肾脏 眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症的患病率与发达国家相差无几 所以 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题 15 我国糖尿病流行情况有以下特点 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型糖尿病占93 7 1型糖尿病占5 6 其它类型糖尿病仅占0 7 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加 未诊断的糖尿病比例高于发达国家表型特点 我国2型糖尿病患者的平均BMI在25kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 16 二 近30年来糖尿病防治工作回顾 我国政府对防治糖尿病给予了高度关注 1995年卫生部疾病控制司组织专家制定了 1996 2000年国家糖尿病防治规划纲要 成立了卫生部糖尿病防治专家咨询委员会 组织了1996年和2002年我国糖尿病流行情况的调查 这一系列举措大大推动了我国的糖尿病防治工作 近30年来 在卫生部的领导和支持下 我国医务工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具体工作 最初的糖尿病防治工作是以医院为单位进行的 热心于糖尿病防治工作的医生 护士 营养师自发地开展糖尿病的教育 预防与治疗工作 取得了一定成效 1985年成立中华医学会内分泌学分会糖尿病学组 同年 经中华人民共和国卫生部批准 糖尿病学组以 中华医学会糖尿病学分会 的名义加入国际糖尿病联盟 IDF 1991年 第四次全国糖尿病学术会议在上海召开 在这次大会上中华医学会糖尿病学分会 CDS 宣告成立 标志着我国糖尿病防治工作进入了一个新的阶段 17 分会成立后 在全国范围组织了一系列重大活动 包括大量糖尿病宣教 流调 预防 治疗和科研工作 取得了很大的成绩 糖尿病学分会支持全国各省市成立糖尿病学分会患者协会 现全国共有糖尿病学分会或学组20个 患者协会8个 这些学会和协会在糖尿病宣传 教育 预防和治疗中发挥了重要作用 糖尿病学分会主持了数项全国性合作研究项目 1992年起 糖尿病学分会多次主持全国或地方性世界糖尿病日 WorldDiabetesDay WDD 活动 糖尿病学分会重视糖尿病教育工作 10年来开办了数次糖尿病骨干医师及护士学习班 为在全国范围内进行糖尿病医师培训工作 糖尿病学分会组织全国知名糖尿病学者共同编撰了 糖尿病基层医生培训参考教材 1993年底 中国糖尿病杂志 创刊 该杂志以其丰富的内容 高质量的论文和精美的印刷受到广大读者的好评 1999年 国内著名糖尿病学者编写了 糖尿病临床指南 发行至全国 2001年在糖尿病学分会成立10周年之际 中国糖尿病官方网站建立 标志着中国糖尿病防治事业进入了全新的信息时代 此外 糖尿病学分会还组织了大量的国际交流活动 从1987年开始 每2 3年轮流在中国和日本召开中日糖尿病学术研讨会 2002年5月首次在我国北京召开的国际糖尿病学术会议 即第五届国际糖尿病联盟西太区大会 IDF WPRCongress 盛况空前 在国内外都取得了良好的社会影响 18 三 我国糖尿病的流行趋势及面临的工作 面对我国糖尿病流行的严峻现状 虽然我们已经为糖尿病防治事业做了不少工作 但在未来的二三十年中 我们还面临着巨大的挑战和艰巨的任务 一 我国糖尿病 特别是2型糖尿病流行的趋势刚刚开始 今后30年之内 患者总数将会剧增 慢性并发症将构成对人民的生活质量及生命的严重威胁 对我国糖尿病防治工作及社会经济形成巨大的压力 二 我国广大民众对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势不相符合 急需广泛深入持久地进行糖尿病宣传教育工作 提高全民预防糖尿病的知识和技能 三 我国糖尿病防治工作的发展及卫生资源的调配很不平衡 边远地区和广大农村处于启蒙阶段 而这些地区可能正是糖尿病流行的潜在地区 因此 我们应加强这些地区的卫生资源调配以及糖尿病防治工作 四 我国护理界在糖尿病防治中的作用与西方国家相比相对滞后 需要加强 以使我国广大护理人员在糖尿病防治事业中发挥更大的作用 五 糖尿病营养学几乎还是空白 绝大多数医院目前尚无糖尿病营养师 这方面的专业人才亟待培养 19 什么是糖尿病 遗传因素 环境因素 共同作用 糖尿病 高血糖为特征 各种器官并发症 慢性 全身性 代谢疾病 糖尿病 IDFDiabetesAltas 4thedition InternationalDiabetesFederation 2009 胰岛素分泌不足 胰岛素作用缺陷或二者同时存在 20 糖尿病的由来 糖尿病是一个古老的疾病 公元前400年 我国最早的医书 黄帝内经素问 及 灵枢 中就记载过 消渴证 这一病名 汉代名医张仲景 金匮 的消渴篇对 三多 症状已有记载 唐朝初年 我国著名医家甄立言首先指出 消渴证患者的小便是甜的 世界上最早确认和治疗糖尿病的医生是中国唐代名医王焘 王焘根据其父患口渴难忍 饮量大增 身上多疖疮 小便水果味 并根据甄立言 古今条验 一书中指出的 消渴病者小便似麸片甜 于是他亲口尝其父小便 果然是甜的 故针对消渴病制定了治疗方案 辅以调整饮食 使其父病情得到控制 他把这些经验写进了 外台秘要 一书 外台秘要 比10世纪阿拉伯医生阿维森纳的 医典 中关于糖尿病的诊断和治疗早200多年 公元600年以后英国医生托马斯 威廉才提到病人的小便 其味如糖似密 据考证 糖尿病在古代为帝王贵族之病 多发生在肥胖 多食富有者之中 21 世界糖尿病日的由来 1921年 两位加拿大医生Banting和Best第一次从动物身上提取出了胰岛素 并成功应用于临床治疗糖尿病 这项治疗糖尿病的突破性研究 挽救了无数糖尿病患者的生命 Banting医生因此获得了诺贝尔生理学奖和医学奖 为了提高全社会对糖尿病的认识和重视 同时也为了纪念Banting医生对糖尿病治疗作出的贡献 世界卫生组织和国际糖尿病联盟在1991年将每年的11月14日 Banting医生的生日 定为 世界糖尿病日 国际糖尿病联盟各成员组织于这一天在全球各地举行一系列的宣传活动 提醒人们重视糖尿病的防治 22 糖尿病的临床表现 糖尿病的不典型症状 临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 23 糖尿病的自然病程 正常血糖 糖尿病 并发症发展 残废 死亡 失明肾衰心血管病截肢 糖尿病前期 其它异常 胰岛素脉冲样分泌受损 胰岛素抵抗 胰岛素第一相分泌缺失 细胞衰竭 细胞缺失 血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症 病理基础 糖尿病发生并发症出现 24 糖尿病诊断标准 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 220mg dl IGT 2小时 8 9mmol L 160mg dl 且 12 2mmol L 220mg dl 25 正常血糖的概念 ShawJE etal Diabetologia42 1050 1999 ResnickHE etal DiabetesCare23 176 2000Barrett ConnerE etal DiabetesCare21 1236 1998 GenuthS etal DiabetesCare 2003 26 11 3160 7 FPG mmol L OGTT2小时血糖 mmol L 7 0 7 8 6 1 糖尿病 空腹血糖受损IFG 糖耐量低减IGT IGT IFG 血糖正常 11 1 26 尿糖假阳性 药物所致糖耐量损害 继发性糖尿病 肾糖阈降低甲亢弥漫性肝病果糖 乳糖 半乳糖大剂量VitC 水杨酸盐 青霉素 丙磺舒 噻嗪类利尿剂 呋塞米 糖皮质激素 口服避孕药 阿司匹林 吲哚美辛 三环类抗抑郁药 肢端肥大症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 鉴别诊断 27 血糖异常分型 28 糖尿病的分型 1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病 29 1型及2型糖尿病鉴别要点 30 糖尿病并发症和合并症 微血管病变 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 眼睛肾脏神经其他 足 高血糖 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 急性并发症 慢性并发症与合并症 低血糖 大血管病变 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变 31 糖尿病并发症 32 糖尿病的危害 33 治疗基本原则 近期目标是控制糖尿病 防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命 以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标 34 2型糖尿病治疗路径图 GLP 1受体激动剂 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 二线药物治疗 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素或预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或 糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 四线药物治疗 基础胰岛素 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素或预混胰岛素 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 或 或 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿 35 饮食 运动 药物 监测 36 运动是手段 教育是核心 饮食是基础 监测是保障 达标是关键 药物是武器 糖尿病的综合治疗 37 预防糖尿病的重点还是应放在 教育 上 糖尿病教育要突出 两个转移 一是将过去糖尿病 因 病 治病 为主的教育转向以倡导健康生活方式为主的教育 二是改变过去以教育病人为中心向以广大人群为中心的教育方式 糖尿病教育要围绕 两个目的 一是对糖尿病倾向的人群经过教育达到 早发现 早诊断 早治疗 早预防 二是即使对已患糖尿病的病人 通过教育 生活方式的干预 糖尿病的自我管理及合理治疗 让病人血糖 血压 血脂获得长期控制 显著防止和减少并发症的发生 糖尿病教育要实现 两个目标 一是避免或推迟人群中糖尿病的发生率 使大多数的人避免患上糖尿病 提高生活质量 二是延长糖尿病患者的预期寿命和改善其生活质量 糖尿病教育主要包括心理教育 饮食治疗教育 运动治疗教育 药物治疗教育 并发病教育五个方面 38 糖尿病自我管理教育的模型 患者 教育计划有资格的施教者完整的教育结构体系困难支持小组实际生活应用区域卫生部门的支持定期随访评估 因素 年龄 性别病程长短文化 教育背景卫生健康体系健康信念 相关知识糖尿病的概况糖尿病的疾病管理 行为方式的自我管理所学实际技能的履行遵守和坚持 良好的控制HbA1c 血糖血脂 血压体重 减少和延缓并发症的发生 提高生活质量降低医疗支出 39 糖尿病三级预防 1 高危人群 有糖调节受损史 年龄 40岁 超重 肥胖 BMI 24 2型糖尿病者的一级亲属 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 高危种族 有巨大儿 出生体重 4Kg 生产史妊娠糖尿病史 高血压 血压 140 90mmHg 或正在接受降压治疗 血脂异常 HDL C 35mg dL 0 91mmol L 及TG 200mg dL 2 22mmol L 或正在接受调脂治疗 心脑血管疾病患者 静坐生活方式 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者 BMI 30kg m2的PCOS患者 严重精神病和 或 长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 如果筛查结果正常 3年后重复检查 糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1 5 10 的IGT患者进展为2型糖尿病 40 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4 7次 直到病情稳定 血糖得到控制 当病情稳定或已达血糖控