看病难和看病贵问题：基于患者角度的实证分析.doc

看病难和看病贵问题：基于患者角度的实证分析看病难和看病贵问题：基于患者角度的实证分析于广军1 刘宝2 黄丞3（1上海申康医院发展中心，上海 200041； 2复旦大学公共卫生学院，上海 200032；3. 上海交通大学安泰经济与管理学院，上海200030）摘要该文从患者角度对上海市看病难和看病贵问题进行了实证分析。研究共调查了上海市3家三级医疗机构的1279位患者。结果表明，被调查患者中有82.4%的患者认为存在看病难问题，有96.19%认为存在看病贵问题。就看病难而言，挂号已不成为排队的主要问题，等待就诊是主要瓶颈，而且与医生交流时间普遍过短。看病贵的主要原因是药价虚高、检查费用多、自负比例高等因素，同时绝大多数患者认为，医生主要倾向于开高价药，而患者主要倾向于开低价药。关键词 看病难；看病贵；患者；实证分析Difficulty and high cost of getting medical service: an evidence-based analysis from patient perspective YU Guangjun1, LIU Bao2, HUANG Cheng3 (1. Shanghai Shenkang Hospital Development Center, Shanghai 200041, China; 2. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China; 3. Antai College of Economics and Management, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China) Abstract This paper conducted an evidence-based analysis of the difficulty and high cost of getting medical service in Shanghai. According to a survey on 1279 patients from 3 tertiary hospitals in Shanghai, this study found 82.4% and 96.19% of patients surveyed reported the existence of the issue of difficulty and high cost of getting medical service, respectively. Patients surveyed complained more about waiting list as well as the duration of communication with doctor than about waiting for registration. The pseudo-high-price medicine, extra examination fees, and high copayment ratio were the main causes of the high cost of getting medical service. Most patients surveyed also reported the doctors inclination, contrary to the patients preference, to prescribe high-price medicines.Key words Difficulty of getting medical service; High cost of getting medical service; patient; evidence-based analysis 近年来，看病难和看病贵问题成为各方关注的焦点问题，但目前文献对问题的分析主要集中于政策分析和理论探讨1-3，所依据的主要也是一些宏观层面的统计数据，而缺乏以微观数据为支持的实证分析。2006年在上海申康医院发展中心的支持下开展了以看病难和看病贵问题为主题的现场调查研究，目的就是获得最新的与看病难和看病贵问题相关的基础性调查资料，从而为政府决策提供有力的决策支持。人们已经认识到，看病难和看病贵的成因和解决策略都是一个复杂的系统问题，涉及政府、医疗机构和医生、患者及居民等方方面面，因此开展基础性的研究需要首先有分析思维，从各相关利益集团的角度进行解构性的研究，然后再进行系统和综合性的判断和评价。遵循这样的思路，本文从患者角度首先展开实证分析。1 资料来源与方法资料来源于2006年对上海市第一人民医院、上海交通大学附属仁济医院、以及上海中医药大学附属龙华医院等3家三级甲等医疗机构的门诊患者和住院患者开展的问卷调查研究。调查内容包括患者的年龄、性别、收入等社会经济和人口学背景信息，重点询问患者参加医疗保险的情况、门诊或住院服务利用的相关信息如地理可及性、就诊等待时间、费用、以及对看病难和看病贵问题的看法等内容。调查主要由经培训的调查员对门诊和住院患者进行面对面访问完成调查问卷填写，对部分住院患者采用在经培训的护士指导下自填完成调查问卷。所收集的调查资料经核对后录入，分析方法主要采用描述性的分析方法。2 结果2.1 基本情况 共调查患者1279人，其中男性637人，占49.80%；女性642人,占50.20%。从年龄分布来说，49岁以下的占45.43%，50-59岁的占24.01%，60岁以上的占30.56%。与上海人口年龄分布相比，老年人口比例偏高，这与就医人群特点有关。从文化程度来看，被调查患者中大学及以上学历者占22.08%，初中及以下学历者占28.78%。从工作状态来看，在职人员占47.69%，失业人员占9.14%，离退休人员占43.17%，在职和离退休人员所占比例接近。从调查对象收入的分布看（表1），在1014位应答者中个人月收入不足1500元的超过50%。进一步调查患者如何看待医疗卫生自负费用对生活的影响程度，24.47%的人选择排在第一位，11.96%的人选择排在第二位，16.11%的人选择排在第三位，13.45%的人选择排在第四位。表1 调查对象的个人月收入分布个人月收入（元）%（N=1014）0-499 6.02500-99918.341001-149925.741500-199910.362000-249911.342500-2999 3.753000-3499 8.283500-3999 1.284000-4999 4.045000-10.85 从参加医疗保险的情况看，所调查的患者中72.17%参加了城镇职工基本医疗保险，27.80%参加了总工会互助保障计划，5.94%参加了小城镇医疗保险，3.99%的人参加了农村合作医疗，3.99%的人参加了外来人员综合保险，11.81 %的人参加了商业医疗保险。表2 调查对象参加医疗保险的情况医疗保险类型%（N=1279）城镇职工基本医疗保险72.17总工会互助保障计划27.83小城镇医疗保险5.94农村合作医疗3.99外来人员综合保险3.99商业医疗保险11.81 2.2 就诊情况分析2.2.1 距离家最近的医疗机构 所调查的患者中，42.63%认为离家最近的医疗机构是社区卫生服务中心，22.97%认为是区级医院，31.27%认为是市级医院，1.61%认为是单位医院。2.2.2 就诊优先选择的医疗机构患者平时就诊对医疗机构的选择，65.65%的患者会优先选择市级医院， 15.34%会优先选择区级医院，15.73%优先选择社区卫生服务中心，1.68%选择单位医院，1.60%选择其他医疗单位。从构成比看，就诊优先选择的医疗机构与距离家最近的医疗机构并不一致，但平时就诊优先选择市级医院比例明显高于距离家最近的比例，高出34.38个百分点，而平时就诊优先选择社区卫生服务中心的比例明显低于距离家最近的比例，低16.9个百分点。表3 距离患者家最近的医疗机构及患者就诊优先选择的医疗机构医疗机构类型距离家最近（%）平时就诊优先选择（%）市级医院31.2765.65区级医院22.9715.34社区卫生服务中心42.6315.73单位医院 1.61 1.68其他 1.53 1.602.2.3 选择医疗机构主要考虑的因素表4给出了患者在一般情况下选择医疗机构时主要考虑的因素。在调查问卷中允许调查对象选择三项影响因素，综合起来则可以初步显示影响因素的重要性排序。在一般情况下，患者中有53.79%以距离近为主要考虑得因素，排在第1位；排在第2位的是有信赖的医生 (40.11%)，第3位的是医院专科特色（37.37%），第4位的是医院等级（37.14%），第5位是价格低(29.79%)，第6位是服务好(25.65%)。表4 选择医疗机构的主要影响因素影响因素%距离近53.79价格低29.79医院等级37.14定点单位8.44有信赖的医生40.11医院专科特色37.37服务好25.65其他1.33但是在重病或者急诊情况下，选择医疗机构的影响因素排序则有所改变，排在第1位的是医院等级(46.99%),第2位的是距离近(46.91%)，第3位的是有信赖的医生（42.06%），第4位的是医院专科特色（40.42%），第5位是服务好(24.32%)，第6位是价格低(15.01%)。在是否会选择社区卫生服务中心进行就诊问题上，52.01%的患者表示会选择，47.99%的人表示不选择。在选择社区卫生服务中心就诊者中，选择的项目依次为常见病诊疗（93.12%），预防保健（43.79%），康复护理（27.68%）。表示不选择的主要原因依次为医务人员水平不够(95.45%)、设备不够先进（86.55 %）、收费与市级医院差别不大（24.73%）、服务不好（24.55%）以及其他原因（18.36%）。调查中还询问患者若社区卫生服务中心挂号费用下调（并保证医疗质量）会不会改变就医选择，40.06%的调查对象表示会改变。就患者所获得的医疗机构信息的渠道而言, 61.53%的患者认为是熟人介绍，38.70%认为是医院宣传，25.10%认为是电视杂志，19.16%认为是网络。患者获得专家门诊信息的渠道也类似,排序依次是熟人介绍(51.92%)、医院宣传（44.18%）、电视杂志（17.75%）、网络（16.26%）。2.2.4 就诊花费时间首先看患者到医疗机构的路途时间，70.41%的患者到医疗机构的路途花费的时间少于半小时，而且62.36%的患者采用的交通工具是公共交通、自行车或步行。其次看排队挂号时间，61.44%的调查对象表示在10分钟内。然后是挂号后等待就诊的时间，只有15.26%的调查对象表示在10分钟内，61.10%的人表示在30分钟内。在与医生交流时间方面，43.21%的调查对象表示在5分钟以内，79.67%的人表示在10分钟以内，95.11%的人表示在20分钟以内。表5 就诊花费时间时间排队挂号（%）等待就诊（%）与医生交流（%）5分钟以下29.063.7643.2110分钟以下32.3811.4936.4611-20分钟 20.1118.0515.4421-30分钟13.5627.803.9131分钟以上4.8938.900.98表6进一给出了专家门诊的对应情况。84.02%选择直接排队，7.42%的人选择托熟人，5.46%选择网上预约，1.44%选择号贩，其他方式占1.65%。如果直接排队，71.79%的人需要在半小时以上才可以拿到号，其中2小时以上的达27.30 %。调查中进一步询问患者对专家门诊现存问题的看法，有57.62 %认为是就诊人数太多，42.77%认为专家门诊开的时间太短，40.03%认为挂号麻烦，17.90%认为缺乏有效消息。表6 专家门诊花费时间时间排队挂号（%）等待就诊（%）与医生交流（%）30分钟以下28.2146.0599.3831-60分钟28.5129.610.62*61-120分钟15.9917.52121分钟以上 27.306.82 *：表示认为与医生交流的时间在30分钟以上的患者占0.62%。至于住院等待时间，患者中有41.37%回答是在5天以下，但仍有接近10%的患者回答等待时间超过20天。2.2.5 应就诊未就诊以及应住院未住院情况调查发现，患者最近两周生病未去就诊的比例高达47.40%，其中48.41%的患者回答说这种情况经常发生。71.99%的患者给出的理由是自感病轻，其后依次是看病麻烦（66.23%）、看病太贵（58.63%）、无时间（45.45%）、经济困难（35.44%）、无有效措施（16.51）、交通不便（16.33%）。 就住院而言，有29.08%的被调查者反映出现过应住院而未住院的情况。分析原因，排在第1位原因是看病太贵（66.56%），第2位原因是经济困难（53.11%），第3位原因是自感病轻（41.97%），第4位原因是没有床位（36.72%）、第5位原因是无时间（26.56%），第6位原因是无有效措施（20.00%）。 而且调查还发现，在677名有效应答者中，271人回答曾经主动要求出院，占40.03%。至于主动要求出院的原因，57.9%回答是经济困难，其后依次为治疗效果不明显（52.4%）和没时间（28%）。2.2.6 患者自负比例自负比例与看病贵问题密切相关，从调查结果看，60.94%的患者回答自负比例低于30%，但也有近四分之一的患者回答自负比例在50%以上。表7 患者自负比例情况自负比例实际（%）认为可接受上限（%）10%以下20.40*45.91*11-20%21.8829.7421-30%18.6610.2631-40%6.982.4341-50%7.925.9151-100%24.165.74 *：表示有20.40%的患者回答实际自负比例在10%以下；以及有 45.91%的患者回答10%以下为可接受的自负比例上限。2.3 患者对看病难和看病贵现象的主观认识调查结果表明，有82.4%的患者认为存在看病难问题。就看病难的具体表现而言，45.35%认为找信得过的医生难，30.96%认为找专家难，28.07%认为看病划价取药流程麻烦，23.38%认为住院难，16.34%认为缺乏就医信息指南、13.92%认为医疗机构距离远、还有5.24%认为存在其他一些看病难表现。 从看病贵现象看，有96.19%的被调查者认为存在看病贵。并且有22.60%的患者认为价格太高是医患纠纷的原因。调查结果表明，看病贵的主要原因是药价虚高、检查费用多、自负比例高等因素，分别占被调查者的63.41%、59.34%、50.35%。认为个人收入问题是看病贵的因素的占调查对象的16.50%。 进一步看导致看病贵第一位因素-药价虚高，在除外药效、价格和是否属于医保范围等因素的情况下，43.71%的患者认为医生建议占非常重要的位置。在对高价药和低价药进行选择时，82.60%的患者认为医生会开高价药，只有17.40 %的患者认为医生会开低价药。这与患者自身的意向恰恰相反， 83.91%的患者认为会选择低价药，而只有16.09%的被调查者会选择高价药。 看病贵原因中仅次于药价虚高的是检查费用多，调查结果显示有68.73%的被调查者认为存在过多化验检查的问题，44.0 %的被调查者认为存在重复做大型检查的问题。调查结果还表明，在753位有效应答者中，19.52%承认送过红包，红包的金额最低是50元，最高是10000元，绝大部分集中500-1000元（占68.06%）。在送红包的原因中，92.44%的患者回答是为了让手术可以做得好一点，其后的原因依次是大家都送自己也必须送（占75.76%）以及医生主动暗示（占45.00%）。虽然红包现象是事实，但认为医护人员收红包是看病贵的因素的仅占调查对象的5.39%。4讨论 患者是看病难和看病贵问题最直接的感受者，同时也是政府解决看病难看病贵问题最关键的推动力和最终的政策归宿。因此，从患者角度对看病难和看病贵问题展开研究具有基础性的意义。在本文中既给出了与看病难和看病贵问题相关的基础证据，也描述了患者对看病难主观上的综合感受和认识。 调查结果表明，有82.4%的患者认为存在看病难问题，有96.19%的被调查者认为存在看病贵，可见问题严峻。看病难和看病贵问题从根本上讲涉及卫生服务研究中的可及性。从与医疗机构的距离看可及性，调查结果一方面反映目前上海社区卫生服务中心已经较好地贴近患者，另一方面需要注意的是上海是一个医疗资源分布较密集的城市，在患者家庭周边往往存在各层次的医疗机构，单从距离上讲，区级和市级医疗机构可能与社区卫生服务中心同等地进入患者就诊的视野。从时间上考虑可及性，就门诊而言，患者就诊花费的时间包括从患者到医疗机构的路途时间、排队挂号时间、等待就诊时间、以及与医生交流的时间。调查结果表明挂号已经不成为排队的主要问题，等待就诊是主要瓶颈，而与医生交流时间普遍过短，其中专家门诊问题更加严重；就住院而言，则仍存在部分等待时间过长的情况。 可以认为距离和路途时间是同质因素，因此以上描述的可及性问题可以归结为距离以及等待时间和与医生交流时间的问题，然而这二者对上海患者对医疗机构的选择的影响却有着明显差别。调查结果显示，距离是患者选择医疗机构的首要影响因素，而等待时间以及与医生交流时间的长短并非影响选择的关键所在。基于前面的数据我们知道在患者家周边的医院可能就是区级甚至市级医疗机构，因此从距离角度已经可以很自然地推论患者就诊选择的首要医疗机构往往并非社区卫生服务中心，表4所表明的第2、3、4位影响因素（分别是医院等级、有信赖的医生、医院专科特色）等进一步加强了患者首选二三级医疗机构就诊的可能性，而同时社区卫生服务机构可能存在的等待时间短和与