电视胸腔镜下行巨疱性肺气肿手术的麻醉处理.doc

电视胸腔镜下行巨疱性肺气肿手术的麻醉处理浙江省温州医学院附属第一医院麻醉科院 325000 高元兴 黄秀芳 浙江省温州医学院附属第一医院胸外科 林超西 目的 探讨电视胸腔镜下巨疱性肺气肿手术的麻醉处理。方法 我院自1997年11月2004年12月，选择29例巨疱性肺大泡行VATS。其中男23例，女6例，ASA I-II级，年龄2871岁。单肺手术22例，双侧肺I期手术7例，其中I期4例、II期3例。各项化学检查均在正常范围内，心电图异常2例（窦性心动过速、窦性心律不齐各1例）。麻醉方法：术前用苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。麻醉前30min肌注。分两组：一组11例，芬太尼、异丙酚、维库溴胺诱导后，插入双腔气管导管。吸入异氟醚（1.0-1.5MAC）及维库溴胺静脉吸入复合麻醉。二组18例，入室后选择T 3-4或T4-5行硬膜外穿刺向头方向置管。麻醉诱导以芬太尼2-4 ug/kg，咪唑安定0.05 - 0.1mg/kg, 异丙酚1.0-2.0mg/kg， 罗库溴铵0.6-0.8mg/kg静注。诱导后，快速插入双腔气管导管，两肺听诊确定导管插入位置准确后固定。麻醉机行机械通气，VT:4 6 ml/kg，R：12-14次/min，I：E=1：2，麻醉维持术中用微量泵持续静注异丙酚2-4mg/kgh，间断吸入异氟醚（1.0MAC），给纯氧控制呼吸，维持PETCO2在正常范围（4.3-4.6kPa）。二组同时硬膜外腔用1% 利多卡因和0.375%布比卡因复合液（5-8ml）。麻醉维持期间均未输血，无麻醉死亡及术后并发症。术中监测 Bp、HR、SpO2、ECG、EtCO2及血气分析。 结果 两组病人(29例) 均在胸腔镜下完成大疱切除。术中Bp、HR平稳，单肺通气期间SpO2 99%-100%，血气分析各参数正常。手术时间45240min，出血50400ml，平均250ml。术后患者恢复良好，没有出现麻醉并发症，均痊愈出院。结论 巨疱性肺气肿VATS的病人的麻醉选用二组优于一组。其优点:用药量少，苏醒快，术后镇痛良好,恢复快。讨论 巨疱性肺气肿,自发性气胸肺大泡切除术，是VATS的最佳适应征。麻醉诱导前术侧行胸腔闭式引流,避免麻醉诱导至开胸前因辅助(控制)呼吸过度加压或使用呼吸机压力过大,肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍,甚至心跳骤停的严重事故。麻醉诱导时要避免呛咳、屏气、肌强直等任何可致肺内压增高的因素, 力求麻醉诱导和维持平稳、维持低气道压，压力的掌握至关重要,应在保证无缺氧的情况下,使气道压尽可能处于较低水平。本组诱导吸气时压力一般选择1218CmHO2、潮气量46ml/kg。麻醉的关键是要求双腔支气管插管一定要到位，调整好双腔导管的位置，左右肺分隔要确切。麻醉中必须认真吸痰、低压缓慢膨肺且避免高浓度氧所致不利影响, 避免因引起分泌物潴留而肺不张、肺炎、低氧血症和高碳酸血症等。但一定要维持适宜的麻醉深度,避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放,诱发肺水肿。本组病人我们注意术中输液不要过多、过快,常规使用激素、利尿药以减轻炎症损伤和再灌注损伤。麻醉应维持一定深度,术毕拔管时也不可过浅,以免病人躁动、呛咳,导致非术侧肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸。如果非术侧出现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流。二组术毕后早期均行PCA镇痛,镇痛效果满意,对促进肺功能恢复,防止肺部并发症,具有积极意义。总之，为减少乃至避免麻醉和手术所致并发症，重视围手期麻醉管理至关重要。电视胸腔镜下行巨疱性肺气肿手术的麻醉处理高元兴1 黄秀芳1 林超西2摘要 目的： 探讨电视胸腔镜下巨疱性肺气肿手术的麻醉处理。方法：择期手术病人29例，ASA I-II级。麻醉分两组：一组11例，芬太尼、异丙酚、维库溴胺诱导后，插入双腔气管导管。维持麻醉：吸入异氟醚及维库溴胺静脉吸入复合麻醉。二组18例，芬太尼、异丙酚、罗库溴胺（爱可松）诱导后，插入双腔气管导管。维持麻醉：异丙酚及罗库溴胺加硬膜外阻滞。肺大泡钳夹过程中行健侧单肺通气。监测 Bp、HR、SpO2、ECG、EtCO2及血气分析。结果：两组病人术中Bp、HR平稳，单肺通气期间SpO2 99%-100%，血气分析各参数正常。手术结束后3-10min患者苏醒。术后患者恢复良好，没有出现麻醉并发症，均痊愈出院。结论：巨疱性肺气肿手术的病人选用异丙酚及罗库溴胺加硬膜外阻滞优于异氟醚及维库溴胺静脉吸入复合麻醉，能够保证单肺通气期间电视胸腔镜下行肺大泡手术的要求。其优点:用药量少，苏醒快，术后镇痛良好,恢复快。关键词巨疱性肺气肿电视胸腔镜术 双腔气管导管电视胸腔镜手术(VATS)有创伤小、术后恢复快等优点,使用日渐增多,特别是对心肺功能差不能耐受剖胸的某些患者更为适用。我院自1997年11月2004年12月，本文总结29例巨疱性肺大泡行VATS的麻醉处理,效果满意,报道如下。1. 临床资料1. 1一般资料 择期自发性气胸肺大泡手术29例，其中男23例，女6例，ASA I-II级，年龄2871岁。有吸烟史14例，吸烟时间1132年。有慢性支气管炎史21例，全部病例均有肺气肿症。患者肺大疱均占据胸腔50%以上，胸片或胸CT片可见肺内有一至数个肺大疱存在，有纵隔移位，肺气肿症明显，患侧膈肌下降至第11肋，有陈旧性肺结核9例。慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重程度根据美国胸科学会(ATS)的标准1，气流阻塞程度分为：I期6例 (FEV150%)，II 期10例(FEV1 3549%)， III 期13例( FEV135% )。无症状的病人4例，均为I期。肺功能测定值见表，单肺手术22例，双侧肺I期手术7例，其中I期4例、II期3例。各项化学检查均在正常范围内，心电图异常2例（窦性心动过速、窦性心律不齐各1例）。1.2 麻醉方法 术前用苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。麻醉前30min肌注。麻醉方法：一组11例，以芬太尼2-4 ug/kg，咪唑安定0.05 - 0.1mg/kg, 异丙酚1.0-2.0mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg静注诱导后，插入Brorcho-Cath双腔气管导管。维持麻醉：吸入异氟醚（1.0-1.5MAC）及维库溴胺静脉吸入复合麻醉。二组18例，采用气管内插管静吸复合麻醉加硬膜外阻滞。入室后选择T 3-4或T4-5行硬膜外穿刺向头方向置管。麻醉诱导以芬太尼2-4 ug/kg，咪唑安定0.05 - 0.1mg/kg, 异丙酚1.0-2.0mg/kg， 罗库溴铵（爱可松）0.6-0.8mg/kg静注。诱导后，快速插入Brorcho-Cath双腔气管导管，两肺听诊确定导管插入位置准确后固定。麻醉机行机械通气，VT:4 6 ml/kg，R：12-14次/min，I：E=1：2，麻醉维持术中用微量泵持续静注异丙酚2-4mg/kgh，间断吸入异氟醚1.0 MAC，给纯氧控制呼吸，维持PETCO2在正常范围（4.3-4.6kPa）。二组同时硬膜外腔用1% 利多卡因和0.375%布比卡因复合液（5-8ml/h）。二组患者术毕后早期均行PCA镇痛,镇痛效果满意。麻醉维持期间均未输血，无麻醉死亡及术后并发症。肺大泡经钳夹切除后，经原切口放置闭式引流管，在胸腔镜及操作器械取出后，改为双肺通气，将萎陷的肺叶完全膨胀，并观察引流管的水柱波动和漏气情况。手术结束前5-10min停止吸入异氟醚及异丙酚，术毕必要时给予新斯的明拮抗肌松药，二组术毕一般不用拮抗肌松药，待呼吸完全恢复并且神志清醒后，清理呼吸道分泌物，拔除气管导管。1.3 监测方法 术中用德国产Drager多功能麻醉机、监测MAP、CVP,ECG、SPO2、CO2、MAC及尿量。在术中进行血气分析。2 结果 全组病人术中血压、心率平稳，在单肺通气期间血氧饱和度维持在99%-100%，术中血气分析各参数基本在正常范围内，有1例病人在单肺通气期间出现呼吸道阻力升高，经过调整气管导管的位置后呼吸道阻力恢复正常。本组29例，均在胸腔镜下完成大疱切除。手术时间45240min，出血50400ml，平均250ml，手术结束后3-10min患者苏醒。术后患者恢复良好，没有出现麻醉并发症，均痊愈出院。术后36个月，肺功能测试见表，在I期与II期病人，肺功能改善较明显，而III期病人也有不同程度的改善。结论：巨疱性肺气肿手术的病人选用异丙酚及罗库溴胺加硬膜外阻滞优于异氟醚及维库溴胺静脉吸入复合麻醉，能够保证单肺通气期间电视胸腔镜下行肺大泡手术的要求。其优点:用药量少，苏醒快，术后镇痛良好,恢复快。3 讨论 如果大泡大于一侧胸腔的1/31/2，称为巨疱性肺气肿（giant bullous emphysema）2。目前认为，肺大疱对肺功能的损害主要为:(1)如果大疱存在通气，可造成生理死腔增大；(2)大疱压迫周围的肺组织造成肺萎陷、肺不张；(3)胸腔内容积增大，负压减小,肺顺应性降低；(4)膈肌变平,运动幅度减小，呼吸效率降低3。术后呼吸功能改善的关键在于肺复张程度及肺大泡所占死腔大小，术前肺大泡损失了多少肺功能、多少肺组织气肿，是选择手术病人的唯一重要的指标。过去经开胸术或胸骨正中切口手术，病人往往不能耐受。巨疱性肺气肿用电视胸腔镜技术做肺大疱的切除，在技术上无难处4，特别是自发性气胸肺大泡切除术，是VATS的最佳适应征。尽管该类手术创伤小，但是在麻醉处理上仍然有一定的特殊性。麻醉的关键是要求双腔支气管插管一定要到位，在气管插管完成后要将导管的位置调整好，左右肺分隔要确切是保证术侧肺萎陷、静止以便手术顺利的操作。手术死亡率0.8%，并发症主要为持续漏气与肺部感染56。呼气末CO2(EtCO2)监测：EtCO2可反映肺通气和肺血流量。正常人肺泡气和动脉血CO2可完全平衡，EtCO22PaCO2，肺泡气与呼出气PCO2也可相等，即EtCO2PACO2PaCO2。如肺泡或肺血量减少，通气/血流(V/Q)肺内分流（Qs/Qt）发生变化，EtCO2不能完全代替PaCO2。其临床意义为：机械通气时维持正常通气，调节通气量；确定气管导管的位置；及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；反映循环功能。当发生CO2气栓时，EtCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常。肺大泡合并气胸是胸腔镜手术适应证之一。我们认为麻醉处理的重点:麻醉诱导前术侧行胸腔闭式引流,避免麻醉诱导至开胸前因辅助(控制)呼吸过度加压或使用呼吸机压力过大,肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍,甚至心跳骤停的严重事故。麻醉诱导时要避免呛咳、屏气、肌强直等任何可致肺内压增高的因素,尤以呼吸囊辅助(控制)、单肺通气时潮气量，力求麻醉诱导和维持平稳、维持低气道压，压力的掌握至关重要,应在保证无缺氧的情况下,使气道压尽可能处于较低水平。但另一面术中如长时间单肺通气易发生气体交换不足,加之无通气肺的血流分流,常导致低氧血症7。本组诱导吸气时压力一般选择1218CmHO2、潮气量46ml/kg。潮气量维持在46ml/kg。术中SpO2均维持在正常范围。若缺氧也可使肺血管通透性增加为肺血管内液体外渗和/或开胸后如胸腔积液大量快速引流或肺的复张速度过快易并发复张性肺水肿8。务必引起重视。麻醉中必须认真吸痰、低压缓慢膨肺且避免高浓度氧所致不利影响,维持适宜的麻醉深度,避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放,诱发肺水肿9。本组病人我们注意术中输液不要过多、过快,常规使用激素、利尿药以减轻炎症损伤和再灌注损伤。胸腔手术后因切口疼痛,以致不能深呼吸和有力咳嗽,可引起分泌物潴留而肺不张、肺炎、低氧血症和高碳酸血症等10。二组术毕后早期均行PCA镇痛,镇痛效果满意,对促进肺功能恢复,防止肺部并发症,具有积极意义。作者认为, 如果非术侧出现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流，双侧肺大泡并发自发性气胸是一种严重影响呼吸、循环的疾病。为减少乃至避免麻醉和手术所致并发症,重视围术期麻醉管理至关重要。尽管手术并不复杂,但若麻醉处理不及时和/或失当,可使病情迅速恶化乃至危及生命。另外，麻醉过程中很难作到十全十美，即使是一台出色的麻醉，病人及其家属一般也看不到或认识不到。但麻醉方面一旦出现问题，则一般很难得到伤病员及其家属的理解。因此，我们应时刻牢记“手术有大小，麻醉无大小”。该类手术时间较短，如果选用非去极化肌松药的话，最好选择短时效或中时效的肌松药，既使是这样，在手术结束后必要时常规给予肌松拮抗药，防止出现肌松剂的后续作用而发生不测。本文二组选用短时效肌松药罗库溴铵，术毕一般不需使用肌松拮抗药。参考文献1 American Thoracic Society. 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