胃黏膜脱垂诊治.doc

胃黏膜脱垂诊治（胃粘膜脱垂症,胃粘膜脱垂） 胃黏膜脱垂胃黏膜脱垂(prolapse of gastric mucosa)，是由于异常松弛的胃黏膜逆行突入食管或向前通过幽门管脱入十二指肠壶腹部，临床上以后者多见。临床症状表现有腹痛，上消化道出血，恶心、呕吐，呕吐可消瘦、轻度贫血，上腹部可有轻压痛，无反跳痛。疾病描述胃黏膜脱垂(prolapse of gastric mucosa)是由于异常松弛的胃黏膜逆行突入食管或向前通过幽门管脱入十二指肠壶腹部，临床上以后者多见。脱垂的胃黏膜表面可有糜烂、出血、溃疡，甚至息肉样增生。其原因不明，约半数患者合并有慢性胃炎，其黏膜下层有水肿。部分患者合并有十二指肠壶腹部溃疡或食管裂孔疝。最常见的临床症状是上腹部疼痛，无明显的特征，部分患者有腹胀、恶心、呕吐、体重减轻等症状。左侧卧位可使症状缓解。少部分患者表现为大出血或幽门梗阻。X 线钡餐检查显示特征性改变可确诊。有时胃黏膜脱垂只是一个偶然的发现。胃黏膜脱垂按其临床表现可分为有症状和无症状两种，按其病因则又可分为原发性和继发性。原发性为高度活动的胃皱襞及先天性胃皱襞肥大。继发性又可分为良性：如急、慢性胃炎、溃疡病及充血性心力衰竭或低蛋白血症所引起的黏膜下水肿等；恶性：如淋巴白血病等。 Teldmun(1954)收集文献报告，在胃肠道钡餐检查中，胃黏膜脱垂的平均发生比为3.5%，近几年来国外报告为1.3%14%，平均为6%。国内唐振铎及迟彦邦的报告分别为2.9%及1.25%。流行病学关于胃黏膜脱垂的症状发生率有多高，其临床重要性究竟有多少，现尚有争论。本病常见于3060 岁的成年人，男性发病率较高，男女比例为2.531。患者有时可没有症状，只是在胃肠X 线钡餐造影时发现。因其常与胃、十二指肠炎症或消化性溃疡同时存在，故易被其他胃病引起的症状所掩盖。单纯性的胃黏膜脱垂也可有症状存在，但是，症状的严重程度与脱垂的程度并不成比例。病因：当胃窦部有炎症时，黏膜下的结缔组织变为松弛，胃黏膜和黏膜下层水肿、增生、肥厚，形成增生、冗长的黏膜皱襞。同时胃蠕动增强，则黏膜皱襞很易被送入幽门而形成胃黏膜脱垂；此外，黏膜肌层功能不良，在胃窦收缩时不能把胃窦黏膜保持正常的纵形皱襞，相反卷起呈环形，结果被收缩的胃窦推送入幽门形成胃黏膜脱垂；当恶性病变浸润黏膜时，可造成黏膜增生、冗长，正常的胃黏膜的活动性丧失，肥大的黏膜作为异物，被增强的胃蠕动挤出幽门管，导致胃黏膜脱垂；当胃的解剖异常时，即胃窦存在一层黏膜隔，阻止了黏膜的逆行蠕动，易产生此病。此外，精神紧张、烟酒、咖啡刺激，化学因素和机械性刺激等因素，可引起胃的剧烈蠕动，也可导致胃黏膜脱垂。病因胃粘膜脱垂主要是因为粘膜过于松弛、肥厚、冗长，在胃蠕动收缩的同时，将该处的粘膜推送挤压，因脱离原来的位置而下入到十二指肠引起的成。中医认为胃虚、中气不足是主因。胃粘膜脱垂的主要症候包括，腹部疼痛、不适、打嗝、烧心，侧卧时容易疼痛，没有规律性，难于掌握和控制。 病理生理正常情况下，胃幽门处黏膜较厚，黏膜与黏膜下层共同形成皱襞，且排列不规则，在幽门括约肌的内面黏膜形成皱襞，称为幽门瓣。其生理功能为：当幽门括约肌收缩时，将幽门关闭，以阻止胃内容物进入十二指肠，因此当胃蠕动时，就有将幽门处的黏膜挤出幽门而脱入十二指肠的倾向。但由于黏膜肌的作用，胃窦黏膜能自行改变其皱襞的大小、形状、位置及移动方向，而不受胃肌层收缩的支配。在胃窦收缩前，该处黏膜皱襞呈纵行排列与胃纵轴平行。因胃黏膜肌的收缩，该处皱襞有远离幽门的倾向，这样就保证了胃窦收缩时不致将该处黏膜推入十二指肠中。 症状体征1.腹痛 腹痛是最常见的表现，无明显的周期性和节律性，疼痛可在进食后诱发，常呈阵发性疼痛，也可为烧灼痛、不规则的胀痛或刺痛等，一般无放射痛。常常伴有上腹部饱胀不适、嗳气、食欲不振等症状。有时疼痛的出现也常与体位有关，右侧卧位时疼痛易发生，左侧卧位时，疼痛较少发生甚至不发生，有人认为此点为本病的特征性表现。抑酸药治疗一般无效，碱性药物治疗也不易缓解。有时，当脱垂的黏膜阻塞幽门管而发生嵌顿或狭窄时，则出现上腹部持续性剧烈的疼痛，同时伴有恶心、呕吐等症状。 2.上消化道出血 在胃黏膜脱垂中是较为常见的，多数为少量的出血，少数则可引发大出血，甚至出现失血性休克。Feldman 报告的370 例胃黏膜脱垂中，22%发生出血，其中大出血达9.4%。出血可由脱垂的黏膜表面糜烂或溃疡引起，也可由脱垂的黏膜嵌顿而引起。同时因常伴有胃和十二指肠壶腹部溃疡，故出血的原因有时难以区别，因此需要认真地询问病史，仔细的体格检查。确诊有赖于内镜检查。 3.幽门梗阻 其发生率非常低，多数患者发作时有恶心、呕吐，呕吐可在进食后发生，常有上腹部剧烈疼痛，呕吐后疼痛可减轻或消失。 4.体征 患者有消瘦、轻度贫血，上腹部可有轻压痛，无反跳痛。如当黏膜嵌顿入幽门管时，可见胃型或胃蠕动波，在上腹部可触及质软的包块，上腹部可有振水音。 诊断检查诊断：本病在临床上缺乏特征的症状和体征，其诊断则主要依靠辅助检查。 其他辅助检查： 1.内镜检查 其价值有限，只能作为一种手段。检查时可见胃窦黏膜正常或呈点状充血、水肿，有时可见点状出血、糜烂或浅表的溃疡。当胃窦收缩时，黏膜皱襞非常明显，可形成菊花状，掩盖幽门口，当胃窦松弛时，可见到脱入十二指肠的皱襞经幽门管向胃腔内反涌过来。 2.X 线钡餐检查 X 线钡餐检查是诊断胃黏膜脱垂的重要依据，但是X 线表现多样，而且常为一过性，在右前斜卧位检查时，阳性发现率较高。同时，X 线表现取决于脱垂黏膜的多少、程度和轻重。少量脱垂时，仅见幽门管有条形黏膜皱襞，远端稍越过幽门环进入球底当中,一般在强有力的蠕动下容易出现。典型的X 线表现为：十二指肠壶腹部基底部有凹面的充盈缺损，呈菜花样，蕈状或为伞状。脱垂到十二指肠壶腹部的胃黏膜，在球部可形成一个个小的圆形或半圆形的透光区，幽门管常较正常为宽，可看到正常或较肥大的胃黏膜皱襞通过幽门到十二指肠壶腹部，胃蠕动多增强。有时脱入十二指肠的透光区偏于一侧，随着胃蠕动，收缩和检查时的手法推压，脱垂的黏膜皱襞可以时多时少，或是时有时无.因此上述表现可时轻时重，或时隐时现。 鉴别诊断本病无特征性临床表现，因此，需与下列疾病相鉴别： 1.胃息肉、十二指肠壶腹部息肉 当胃息肉脱入十二指肠壶腹部时，其X 线表现为一个或数个圆形或椭圆形的充盈缺损。胃息肉、十二指肠壶腹部息肉所形成的充盈缺损位置不固定，阴影的形状一致，看不到脱垂的胃黏膜纹，同时在球部充盈缺损消失时的情况下，在胃内可出现胃息肉的X 线征象。内镜检查可确立诊断。 2.消化性溃疡 临床上其疼痛具有周期性、节律性，疼痛与体位无关。X 线检查可见到龛影。内镜检查可帮助确立诊断。 3.幽门括约肌肥大 X 线表现在球基底部形成明显的压迹，但压迹边缘整齐，幽门管变窄而且延长，在球部看不到脱垂黏膜纹。 4.幽门前区癌 若其侵犯十二指肠基底部时，X 线表现可有球基底部的充盈缺损，但此充盈缺损持久存在，边缘不整，黏膜纹消失，同时内镜可帮助确诊。此外，也要与慢性胃炎和功能性消化不良相鉴别，用内镜检查有助鉴别诊断。并发症状1.并发胃炎 在胃黏膜脱垂的患者中，有一半以上的患者同时存在慢性胃炎，故应先治疗慢性胃炎，减少导致胃黏膜脱垂的因素。因此，要去除各种可能的致病因素：如彻底治疗急性胃炎及口腔、咽部的慢性感染灶，避免服用对胃有刺激的食物及药物；对有消化不良症状者，一般按消化性溃疡的治疗原则用药，如各种制酸剂、胃黏膜保护剂等；彻底根除Hp，因为目前认为Hp 感染与慢性胃炎有密切的关系，所以要积极治疗；对合并有胆汁反流性胃炎的患者，可使用胃复安和胆酪酸治疗，甲氧氯普胺（胃复安）有促进胃、十二指肠的蠕动，加速胃的排空，减少胆汁反流的作用；胆酪酸可在胃内与胆盐结合，加速胆盐的排除。 2.并发消化性溃疡 在胃黏膜脱垂的患者中，有部分患者伴有消化性溃疡，故应治疗消化性溃疡，减少其致病因素。首先应用减少损害因素的药物：如制酸剂、抗胆碱能药物、H2 受体拮抗药、丙谷胺、前列腺素E2 的合成剂及奥美拉唑等，同时给予胃黏膜保护的药物：如硫糖铝、铋剂、甘珀酸（生胃酮）等以及抗生素的应用。 3.并发上消化道出血 在胃黏膜脱垂的患者中，部分患者可同时存在上消化道出血，因此也要积极治疗。当患者出现上消化道出血时，患者要卧床休息，同时要密切观察患者血压、脉搏及出血量的变化，保持呼吸道通畅。同时，当患者血红蛋白小于90g/L，或者收缩压小于12kPa(90mmHg)时，应输入足量的全血。与此同时，如患者出血仍没有控制，则可口服凝血酶、巴曲酶（立止血）或者含去甲肾上腺素的冰盐水溶液，如上述方法及内科药物保守治疗仍不能控制出血时，则可在内镜直视下行高频电激光止血。如上所述方法均无效，则可行外科手术治疗。实验室检查：大便潜血试验可为阳性；胃液分析正常，若出现高酸时，则有合并十二指肠壶腹部溃疡的可能性。 治疗方案1.一般治疗 注意饮食，少吃多餐，戒烟酒，避免刺激性食物；注意体位，采用左侧卧位，尽量避免右侧卧位；可给予镇静药和抗胆碱能类药物，以抑制过强的胃蠕动，以减少脱垂机会。有幽门梗阻者应禁食、胃肠减压，并补液、纠正水电解质紊乱；对伴有胃炎溃疡或上消化道出血者应给予相应的治疗。 2.胃镜下治疗 (1)微波治疗：在内镜直视下，经活检孔导入微波同轴导线，根据脱垂黏膜体积和长短，导线对准幽门管内及附近脱垂黏膜头端和体部，工作电流150mA，每次治疗时间以镜下该处黏膜凝固泛白为止，一般约24s，灼疗部位18 点不等。微波的热效应可使蛋白凝固变性，水分汽化蒸发，受治组织收敛缩小，局部组织重新修复变平，故能治疗脱垂黏膜引起的幽门等部分阻塞，总有效率为85.7%。 (2)高频电刀切除法治疗：术前查出凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间；术前30min 肌内注射地西泮(安定)及山莨菪碱(654-2)各10mg，内镜直视下，经活检孔把电凝套环对准幽门管内或附近脱垂黏膜远侧端，张开套环套住脱垂皱襞，使被套黏膜高出套环0.50.7cm，防止被套组织与其他部位接触，收紧套环使被套组织呈暗红色，切忌用力过猛，以免被机械性切断，用PSD-10 混合电流“3”“4”切除被套组织，通电时间4s，若1 次通电未能切除可反复多次通电。因胃窦黏膜血管丰富，术后应严密观察，以防止上消化道出血等并发症。术后要求： 观察57 天，特别嘱患者注意有否黑便，若有及时复诊。 在7 天以内不宜进食硬性粗糙食物，以半流质为宜。 均使用制酸药，黏膜保护剂及口服抗生素以促进伤面愈合。 本病引起症状的只是堵塞了幽门管的一小段黏膜皱襞，PSD-10 混合电流具有切和凝的优越性，切除引起症状的小段黏膜即达到治疗目的，总有效率为95%。 3.中医治疗 (1)针灸治疗： 内关、足三里、中脘3 个为主穴，脾俞、胃俞、章门、期门任选12 穴，实证用泻法，虚证用补法，留针20min 左右或用电针。 灸足三里、神阙、内关，适用于虚寒证。 (2)中药治疗：本症属中医“反胃”、“胃脘痛”等病范畴，中医辨证论治效果较满意。 脾胃虚寒：症见胃脘隐痛，食用胀闷，心下痞满喜温喜按，畏冷肢凉，肢体倦怠，气短懒言，纳呆便溏，舌淡胖苔白腻，脉弦滑。治以温中散寒、健脾化饮，方以芪蔻平胃散加味。 脾胃湿热：症见胃脘灼痛，纳后胀痛甚，热食尤剧，疼痛拒按，恶心呕吐，口干口渴，大便干或不爽，小溲黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治以清热祛湿、和胃降逆，方以二黄茵胆汤加味。 寒热虚实夹杂：症见胃脘痞满疼痛，纳入加剧，伴吞酸嘈杂，嗳气频作，口干口苦不欲饮，畏寒喜温，纳差乏力，大便时干时溏或不爽，舌苔黄或黄白相间，脉弦细数。治以辛开苦降、平调寒热，方以半复泻心汤合左金丸加味。 4.手术治疗 严重及反复发作的上消化道出血，幽门梗阻伴有持续性呕吐或剧热上腹疼痛