事故案例学习分解.doc

XX煤矿掘进巷道矸石伤人事故案例2014年7月3日7时40分，XX矿532改造风巷发生一起迎头片落矸石伤人事故。事故发生后，公司安监局、生产部等有关人员立即赶赴现场，对事故现场进行勘查及追查。现将事故追查处理情况通报如下：一、事故经过2014年7月3日早班，双龙公司掘进一区二队当班出勤13人，约7时左右放完炮。由于装药量大，未对顶板进行超前管理，造成漏顶，职工张某在装顶时，被迎头片落的一块火成岩（1.4 m1.1 m0.5m）砸到背部，经矿工总医院抢救无效死亡。二、事故原因1、迎头装药量过大，放炮漏顶，前探支护未及时窜到位且未打临时点柱、未使用防片帮网，空顶作业。2、伤者未执行敲帮问顶制度，操作不规范且站位不当，冒险蛮干。3、跟班干部不履职、不尽责，未盯住现场关键环节，隐患排查整治不力。4、职工安全联保互保不到位，违章作业无人监督、制止。三、防范措施1、深刻吸取事故教训，举一反三，开展一次全面的隐患排查整治，及时整改、消除各类隐患和问题。2、切实抓好规程措施的现场落实，正确使用前探梁、防片帮网等安全防护设施。3、加强顶板管理，严格执行敲帮问顶制度，认真排查隐患，坚决做到不安全不生产。4、加强现场安全管理，矿井、科区管技人员跟带班要到关键地点，认真履行跟带班职责，排查解决问题，严厉查处不按规定操作行为。XX煤矿采煤工作面U型钢崩人事故案例2015年7月24日13：25分许，XX矿814工作面机巷转载机电动机位置发生一起U型钢卡缆螺栓崩断致一人死亡事故。事故发生后，安监局、生产部有关人员立即赶赴现场，对事故进行了追查分析。现将事故情况通报如下：一、事故经过该矿综采一区814工作面早班为检修班，当班出勤39人，区值班安排两巷正常抹帽套棚、清理，工作面及机巷设备检修。13：25分左右，机电检修工王某正在转载机电动机处更换摩擦片，左上方2.8米处的U型钢卡缆螺栓突然崩断飞起击中王磊磊头部左上侧，经抢救无效死亡。二、事故原因1、U型钢支架受采动超前压力影响，卡缆螺栓突然崩断是造成事故的直接原因。2、目前对U型钢支架受压后卡缆、螺栓崩断缺乏有效的防范措施。3、对危险源识别能力不强，未能排查出该地点存在的安全隐患。三、防范措施1、深刻吸取事故教训，举一反三，开展一次全面的隐患排查，及时整改，消除各类隐患和问题。2、对所有U型钢支架、工字钢架棚巷道使用的卡子和牙壳进行全面排查，采取有效的防范措施，消除事故隐患，严防类似事故发生。3、加强职工培训，提高对危险源的识别能力，强化现场安全确认，做到不安全不生产。XX煤矿掘进巷道瓦斯超限事故案例2013年12月25日早班，XX矿业公司N536外机巷发生一起瓦斯超限事故。事故发生后，集团公司通防处、安监局有关人员对事故进行了追查。现将追查处理情况通报如下：一、事故经过N536外机巷，XX矿业掘进二区施工，使用215kW（一用一备）、27.5kW（一台）对旋局部通风机双路风筒供风，通风距离约300m，供风量350m3/min，绝对瓦斯涌出量0.50.7m3/min。2012年12月25日早班5时50分左右，N536外机巷已按计划完成夜班工作，当班职工已收工。早班电工王李某按照预先申请的局部通风机检修报告，进行检修、切换试验工作。切换试验过程中，李某未按照操作程序作业，擅自停止7.5kW2对旋局部通风机供风，频繁开启主备局部通风机，致使迎头风量不足，导致T1甲烷传感器最高值达2.00%，超限时间约1min。二、事故原因1、电工未严格按照程序作业是造成瓦斯超限事故的直接原因。局部通风机自动切换试验时，47min内先后5次切换主备局部通风机，第三次人工停止备用局部通风机后，未及时开启主局部通风机造成迎头停风。2、局部通风设计及局部通风机安设不合理，27.5kW局部通风机未按煤矿安全规程要求安装同等能力的备用局部通风机，是造成瓦斯超限的间接原因。3、矿操作技能教育培训不到位，是造成瓦斯超限的另一原因。三、处理意见根据对此次事故追查认为：该事故是一起局部通风机管理不到位，职工操作技能差，造成的瓦斯超限事故。按照集团公司有关文件规定，作出如下处理。1、给予XX矿局部通风管理挂红牌处理。2、同意矿对事故责任单位及责任人的处理意见，责成驻矿安监处监督执行。四、防范措施1、高瓦斯掘进工作面必须使用大功率对旋局部通风机和大直径风筒，主、备局部通风机自动切换，提高供风质量和供风可靠性；双路供风的掘进工作面，每一路主备局部通风机必须同等能力。2、加强局部通风管理。按规定进行局部通风机切换试验、局部通风机及其附属设备检修等，确保运行可靠。3、切实加强职工操作技能培训，提高职工专业技能及现场操作水平；强化“一通三防”和瓦斯知识培训，增强干部职工对瓦斯危害性的认识。XX矿“514”重大涉险事故2012年5月14日夜班2:25分, XX矿7128外切眼发生一起重大涉险事故。事故发生后，集团公司领导及安监局、通防处、地测处有关人员立即赶赴许疃矿，勘察事故现场，对事故进行了追查。现将事故有关情况通报如下：一、事故经过2012年5月14日夜班2:25分左右，工程建设公司许疃煤巷项目部8队在7128外切眼向7126轨道巷施工探水孔时，7126轨道巷内的积水将探水孔冲成直径400mm的孔洞，大量瓦斯突然涌入7128外切眼，造成T1探头超过量程（4%）被冲坏；T2探头最大达到2.23，12:03分降到1%以下。二、事故原因（一）技术管理混乱1、瓦斯防治及巷道贯通管理方面：（1）贯通方案严重违反煤矿安全规程规定，在7126轨道巷没有恢复通风、瓦斯情况不明的情况下，未采取任何瓦斯防治措施就采用7128外切眼直接贯通7126轨道巷；（2）违反XX矿业2013年防范较大及以上事故规定（X矿安（2013）2号文）中“对情况不明的老巷启封排放工作，必须制定专项瓦斯排放措施报集团公司审批”的规定；（3）7128外切眼边探边掘无设计、无施工措施；（4）停头、恢复进尺，未下达书面联系单；（5）贯通措施要求在恢复进尺时由瓦斯办、地测科验收，但措施上没有瓦斯办签字。2、防治水方面：（1）违反“严禁采用上山煤巷探放老空水”的规定；（2）仅设计2个探放水孔，直径75mm，孔数偏少，不能满足探放水要求；（3）探放水工程结束后，未进行探放水效果检验。（二）现场管理失控1、巷道贯通管理方面：（1）现场实际进尺量与汇报进尺不符，实际进尺比汇报矿调度所多6m；（2）未落实集团公司关于特殊地段管理规定，4月14日夜班无矿相关职能科室干部跟班；（3）贯通措施不落实，现场没有通风区熟悉通风系统的干部和施工单位干部跟班；（4）现场无专职瓦检员。2、防治水方面：（1）机巷后路不具备自流排水条件，措施要求建立排水系统，实际排水系统未建立就进行探放水工作；（2）地质探放水孔无验收记录；（3）施工单位边探边掘无记录，钻孔施工无任何部门验收和监督。（三）业务监管缺失1、地测科对巷道贯通控制、探放水设计及措施、边探边掘措施等现场执行情况监管缺失；2、瓦斯办对整个贯通措施、瓦斯防治过程未介入，瓦斯日分析会没有对7126轨道巷瓦斯情况进行分析；3、通风区没有对贯通施工巷道进行跟踪管理。（四）安全监督缺失驻矿安监处对7128切眼贯通7126轨道巷的瓦斯防治措施、贯通措施、探放水措施及20m停工、复工等环节监督缺失。三、防范措施1、强化技术管理。各类技术设计、方案、措施要科学、合理，符合规定