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浅析中国老年长期护理问题【摘要】当前我国老龄化形势日益严重：老年人口数量大幅增加，在总人口中所占比例不断上升；社会人口结构呈现老龄状态，进入老龄化社会。老年长期护理，在20世纪70年代的西方发达国家迅速发展起来，其核心职能是为高龄老年人提供专业护理服务。长期护理对于照顾老年人生活，保证老年人健康，帮助老年人安度晚年意义重大。因此，在我国发展老年长期护理服务，缓解社会养老压力迫在眉睫。本文比较了美国与日本的老年长期护理救助制度，希望给予中国老年长期护理以借鉴与启示。【关键词】老年长期护理；养老；医疗救助一、 中国老年人护理的现实背景（1）老年人口基数大：60岁以上老年人口已达1.53亿，是世界老年人口总量的15，是亚洲老年人口的12。（2）老年人口增长速度快：到2045年左右，中国60岁以上人口将占到总人口的30%。该过程发达国家用了100年。（3）高龄化趋势明显：目前80岁以上老年人口达1300万，约占全国老年总人口的9.7%，而且每年增加4.7%。人口老龄化已成为我国面临的最重要的民生问题之一。国家民政部发布的2008年民政事业发展统计报告显示，截止2008年底，我国65岁及以上老年人口已达到10956万人，占人口总数的8.3%，60岁及以上人口已达15989万人，占人口总数的12%，这说明我国已经成为人口老龄化国家。同时我国人口老龄化问题日益突出，具体体现为老龄化发展快、绝对数大、“未富先老”和地区差异的特点。随着年龄增长，老人的依赖性需求程度将大幅度增加。最严重的问题是我国面临老龄化的同时，经济仍不富裕。预计到2020年，当我国65岁以上老年人口比例超过10%时，按实现GDP翻两番的目标，人均GDP也仅为3 000美元，人均收入仍属于现在中低收入国家水平，但届时中国人口老龄化程度已接近今天发达国家水平，可见我国仍是老年型人口中的穷国。此外，我国老龄化呈现东部地区高于中西部地区，乡村老龄人口老龄化高于城镇的复杂性和多样性态势 。 何耀明，老年护理医院管理的实践与思考，中国卫生资源2001年，第4卷第4期，第175页我国人口老龄化发展快、绝对数大的特点，说明今后中国需护理的老年人口数量将是巨大的，从我国人口老龄化“未富先老”和地区差异的特点可以看出，我们未来不得不以发展中国家的经济水平去迎接发达国家的老龄化水平，同时针对越贫穷的地区老龄化越严重的情况，显见其困难之大和问题之多，这就尤其需要相应的长期护理服务跟上，否则对发展和谐的小康社会是一个严重的桎梏。 何耀明，老年护理医院管理的实践与思考，中国卫生资源2001年，第4卷第4期，第175页老年人的长期护理是老龄化社会需要直接面对的一个问题。现代的发展观念包含着社会全面进步的丰富内涵，社会进步的最终目的是使全社会各个群体共享发展的物质和精神成果，然而伴随着经济的增长和城市老年人整体收入水平的提高，城市贫困老年人的状况却没有得到相应的改善，城市贫困老年人的状况更趋于边缘化。2004年国家统计局的全国人口抽样调查结果显示：城市老年人生活不能自理率占6.9，农村老年人生活不能自理率高达10.8%。2009年，中国老年人生活不能自理率为8.81%。而贫困老年人作为老年人中的弱势群体，其自评健康差的比例是非贫困老年人的两倍，残障比例也比非贫困老年人高一倍。照顾贫困老年人不仅给家庭带来沉重的负担，更给社会保障带来巨大压力，老年人长期护理已成为值得关切的一个普遍社会问题，特别是贫困老年人的长期护理更是这个问题的焦点和难点。二、中国发展老年长期护理的重要意义 中国传统的养老方式是反哺式的，赡养老人、养老送终是儿女们应尽的义务。但在我国现时少子高龄化的形势下，以亲情为主的家庭护理尤其是病残老人的负担将越来越重。为此，新的多层次区域化社会化养老模式、新型长期老年护理应作为老年人、老年残疾人养老的主要模式。发展长期护理服务有利于缓解家庭养老压力。我国从上世纪70年代后期开始实行计划生育政策，目前第一代独生子女已经步入婚育年龄，我国已经进入独生子女时代。据统计，1980年在职职工与退休人员的供养比是131。1990年是101，2003年这个比例锐减到31。 何耀明，老年护理医院管理的实践与思考，中国卫生资源2001年，第4卷第4期，第175页随着第一代独生子女纷纷成家立业，独生子女共同赡养多个老人已成普遍现象，以2009年2月公布的天津市第四次卫生服务调查主要分析结果为例显示：我国老年人口中需要照顾的比例为58.97%，养老压力增大势必波及到整个社会，转而形成国家困难。要解决这些问题就必须大力发展专业护理、个人生活照顾及看护服务等多种类型的长期护理，建立以社区护理为主的新型区域医疗护理体系。三、发达国家老年长期护理经验比较纵观发达国家，低收入群体享有一系列的长期护理救助措施。以美国和日本贫困老年人长期护理救助体制为例：美国发达国家中唯一没有实行全民医保的国家，其医疗保障体制的对象主要以老年人和贫困人口为主；长期护理产业十分发达，大部分老年人手术住院一段时间后就马上转到护理院，其护理模式和护理体系值得中国借鉴。日本亚洲老龄化最严重的国家，其地理位置、社会观念与我国相近；长期护理制度发展较为成熟，护理救助制度匹配较为成功。从总体上看，日本拥有较为完善的长期护理救助体系，而美国的长期护理救助只是嵌入于Medicare 和Medicaid 制度当中。具体来说，两国的护理救助在保障对象与筹资渠道两方面不同，而在服务内容和给付范围方面相同。 辛怡、王学志，美国、日本长期护理救助制度及其对中国的借鉴，南方论刊，2011年第2期，第61-63页1.保障对象美国长期护理救助的范围非常有限，它只覆盖了收入在联邦贫困线以下42%的人口，大部分贫困人口无法享受该制度。与Medicare的正统地位和社会声望相比，Medicaid的地位相当低下。从本质上讲，美国社会对贫困的认识承袭了欧洲的传统，认为贫困是一种耻辱，因为“贫困等于不良”，贫困是穷人自己造成的。1996年福利改革，联邦政府为控制Medicaid支出的迅速增加，对Medicaid的认定条件限制的非常严格，此举使Medicaid 的救助对象迅速减少。奥巴马政府医疗改革准备扩大Medicaid的覆盖范围。而日本的范围则比较宽泛，除了第一等低收入者（贫困线以下的人口）可享受，第二等和第三等收入者也可享受，差别主要表现在缴费多少不同。2 .筹资渠道 虽然Medicare 和Medicaid制度均为第三方付费的公共医疗保险计划，而且都由联邦政府内的HCFA管理，但Medicare仅由联邦政府一家资助，而Medicaid是由联邦和州两级政府供款。在美国，老年人在享受Medicare之前，必须缴纳社会保障税。而Medicaid援助对象无缴费义务。日本与美国不同，长期护理救助其筹资渠道来自于中央政府、地方政府和低收入者。中央政府和地方政府按一定比例承担。低收入者的保费来自于最低生活保障金。日本对低收入者按不同收入等级缴费，这样的一方面是出于社会保险的基本原则，另一方面是鼓励服务利用者自立，并尽可能降低护理保险基金的支出。3 .服务内容和给付范围美国和日本的长期护理救助范围都包括了居家护理和机构护理，其中机构护理只能在规定内选择。美国和日本给付形式都包括服务和实物两种，对给付的次数有严格的规定，超过规定次数将不予补偿。在这方面，两国无明显差异。四、中国现有老年护理模式及完善建议（一）中国现有的老年护理模式家庭养老、机构养老和社区居家养老是我国目前三种基本的老年护理模式，这几种养老模式在不同家庭中发挥着各不相同的重要作用。家庭养老是传统的养老模式；养老院养老是社会化的养老模式；社区居家养老是一种兼顾家庭和社会的养老模式。1、家庭养老 中国是崇信儒家文化的国家，长期以来形成了“家庭养老”的传统模式，养儿防老、家长的主导地位、几代同堂等传统观念根深蒂固。选择家庭养老的人们，他们生活在家庭中，感到“熟悉”和“自由”，经济上也比较划算，从社会的角度考虑，家庭养老的社会硬件设施成本几乎为零。 李冬宁、杨文秀，老年长期护理与区域协同医疗服务体系中数据汇交共享问题探讨，继续医学教育，第25卷，第2-3期，第41-44页但家庭养老在新形势下的脆弱性显示出其历史的局限性。现代社会的人际竞争加剧，生活节奏加快，工作负担加重，致使家庭养老的人力成本剧增，一般家庭难以承受，赡养者疲惫不堪；加上“421型”家庭的增多、空巢家庭等等问题的出现，家庭养老这一传统养老方式必将随家庭结构的变化而逐步向社会养老过渡。2、机构养老机构养老是指由专门的养老机构（包括福利院、养老院、托老所、老年公寓、临终关怀医院等等）将老人集中起来，提供全方位的照顾服务。机构养老是我国重要的养老模式之一，但其提供的服务内容比较单一，并且机构的数量和规模都不能满足快速老龄化的现状，相当多数量的老年人无法选择合适的养老机构。3、社区居家养老社区居家养老的基本做法是：在城市各个社区建立养老护理服务中心，老人仍然居住在自己的家里，享受服务中心提供的营养和医疗护理以及心理咨询，并由服务中心派出经过训练的养老护理员按约定定时到老人家中为老人提供做饭、清扫、整理房间等家务服务和陪护老人、倾听老人诉说的亲情服务。 董瑞馨，浅析优质护理服务质量管理，解放军医院管理杂志，2011年，第18卷，第2期，第54，63页 这样很好的结合了居家养老和机构养老的优势，可以部分的满足老年人的需求。（二）我国老年长期护理的完善建议根据我国现行的老年护理养老模式及人口老龄化的加速发展的情况，在借鉴上文所述发达国家关于老年护理的相关有利举措之后，笔者以为，我们的老年护理工作也需要并可以在以下方面予以进一步的完善。1、建立贫困老年人长期护理制度是我国未来医疗改革的必然选择 辛怡、王学志，美国、日本长期护理救助制度及其对中国的借鉴，南方论刊，2011年第2期，第61-63页美国是以市场为主导的混合型的医疗保障模式，而日本则是以政府为主导。但两者在保障弱势群体医疗权利和身体健康方面，均体现政府的责任感。随着人口老龄化的加速，老年人的长期护理必将给我国经济和社会的发展带来新的问题和挑战。在我国“未富先老”的背景下，建立统一的社会福利制度来提供老年护理保障的能力是有限的。高、中收入老年人群在一段时间内可以通过购买服务的方式缓解长期护理的压力，而贫困老年人位于社会底层，生活面临着沉重的负担，根本没有能力获得额外长期护理服务。探求如何建立贫困老年人的长期护理服务的支持体系，这对缩小居民收入差距，维护社会稳定，构建和谐社会具有十分重要的作用。2、建立贫困老年人长期护理依托于医疗救助的制度，筹资渠道实施中央政府、地方政府相结合的模式美国的长期护理救助依托于Medicare 和Medicaid 制度，日本的护理救助是长期护理的辅助制度。由于我国未建立长期护理制度，因此可将贫困老年人长期护理制度依托于医疗救助制度。目前，各地的医疗救助模式不同，救助资金多来源于地方政府。有学者研究发现，受资金限制，医疗救助服务的补偿水平较低，利用率较低。贫困老年人长期护理的资金可采取中央政府、地方政府相结合的模式。在美国，联邦政府的配套率在50%-83%之间变化，由于我国地方政府之间收入差别较大，中央政府应适当增加贫困和边远省份的投入，减少富裕省份的拨款。这样既减轻了地方政府的财政负担，又调动了其积极性。3、严格贫困老年人长期护理的申请和给付程序可以借鉴日本护理救助的申请和给付程序