判定标准及说明.doc

四川省综合医院评审标准（2011版）结果判定及提醒条款 一、结果判定：（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。（二）医院评审实行2000分制。本标准所含1800分由专家评定，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为被评价医院的最终得分。省卫生厅日常监管评分办法另行制定下发。（三）三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。（四）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。（五）一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。 二、一票否决提醒条款：本“标准”共有10项一票否决条款。有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：（一）医疗机构执业许可证无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（五）对外出租、承包科室的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（七）非法自采自供临床用血的；（八）发生遗弃病人事件的；（九）套取、骗取医保基金的； （十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。发生前述10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。 三、倒扣分提醒条款 “标准”共有33项倒扣分条款，包括：（一）医院管理1. 核心制度缺失一项倒扣10分；2普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的，倒扣20分； 3未按要求开展对口支援等指令性任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作），倒扣20分；4未开展住院医师规范化培训工作的，倒扣20分；5医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；6发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；（二）技术准入7无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；（三）急诊急救8急救设备不能保证完好的，倒扣20分；9值班人员未在岗的，倒扣10分；10急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；（四）药事管理11医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（包括三级医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；12有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；13使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；14擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分； 15静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分；16配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；（五）院感防控17消毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分；18复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；19发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。（六）传染病管理20二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；21发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；（七）病案管理22医生未书写门诊病历的，倒扣10分；23医生未书写急诊病历的，倒扣10分；24医院无急诊观察记录的，倒扣10分；25发现丙级病历的，倒扣10分；26丢失病案的，倒扣10分；（八）医疗安全 27无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分； 28无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；29.无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（九）行风建设30.向科室或医务人员