心内科药历.doc

10教学药历 建立日期： 2016年2月 18日 建立人： *姓名*性别男出生日期*年*月*日住院号*入院时间 *年*月*日出院时间 *年*月*日籍贯：无锡民族：汉工作单位：*家庭电话：*联系地址： * 邮编：*身高(cm) 170cm体重(kg) 72kg体重指数 24.913kg/m血型 未知 血压mmHg入院： 130/80最高：180/80体表面积 1.876m2不良嗜好(烟、酒、药物依赖)否认吸烟史、饮酒史、药物依赖史主诉和现病史：主诉：动后胸闷气急20多年，再发伴咳嗽发热一周。现病史：患者于20多年前有活动后胸闷气急，休息后好转，曾在我院住院治疗,明确诊断为风湿性心脏病，联合瓣膜病，二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全，后因症状加重，1993年在我院胸外科行二尖瓣扩张分离术，2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。2008年在我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术。术后长期服用华法林、地高辛、呋塞米、螺内酯治疗，活动后时有气急。一周前患者受凉后出现发热，体温不详，自服“退热药”后症状缓解，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，咳出白黄痰，不易咳出，伴胸闷、心慌不适，头晕、乏力，气急，无肢体活动障碍，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木，无畏寒、发热。为进一步治疗收住入院。患者发病以来无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，夜间不能平卧，无端坐呼吸，大小便正常。体格检查： 发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，前正中线见长约18cm陈旧性手术疤痕，左侧胸壁见长约30cm陈旧性手术疤痕。乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺扣诊呈清音，听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，脉短绌。腹平，下腹见三处长约2cm陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及,Murphys征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无扣击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。双下肢轻度浮肿。辅助检查： 钠（2.17）：128.8mmol/L，磷：0.76mmol/L肌酸激酶（2.17）：279U/L CK-MB：15U/L血常规（2.17），白细胞：11.2109/L,血红蛋白：170G/L，淋巴细胞比例：12.9%，单核细胞比例13.0%，嗜中性粒细胞绝对值8.3109/L，红细胞压积0.509，红细胞平均血红蛋白：32.3N末端原脑力钠肽（2.17）：2126pg/mLPT-INR值（2.17）：2.42，凝血酶原时间：27.4Sec，活化部分凝血酶时间：47.3Sec，既往病史：糖尿病病史多年，口服格列齐特缓释片脑梗塞病史脑出血病史高血压病史，口服硝苯地平缓释片丙肝病史，房颤病史既往用药史：格列齐特缓释片 30mg qd硝苯地平缓释片 10mg qd地高辛片 0.125mg qd华法林片 呋塞米片 螺内酯片 家族史:否认有相关家族性遗传病史; 伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断： 风湿性心脏病，联合瓣膜病，主动脉瓣二尖瓣换瓣术后 心律失常-房颤 心功能级 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 脑梗塞后 脑出血后 出院诊断： 风湿性心脏病 主动脉瓣二尖瓣换瓣术后 心律失常-房颤 心功能III级 高血压3级（极高危） 2型糖尿病 肺部感染 脑梗塞后 脑出血后初始治疗方案分析：一、主要治疗药物长期医嘱：药品名称用法用量起始时间停止时间地高辛片0.125mg po qd2016.2.172016.2.26呋塞米片20mg po bid2016.2.172016.2.26螺内酯片20mg po bid2016.2.172016.2.26格列齐特缓释片30mg po qd2016.2.172016.2.22苯磺酸氨氯地平片5mg po qd2016.2.172016.2.26华法林片2.5mg po qn2016.2.172016.2.26茶碱缓释片0.1g po bid2016.2.172016.2.26环磷腺苷葡胺 180mg0.9%氯化钠注射液 250mlivgtt qd2016.2.172016.2.26盐酸氨溴索水针 60mg iv bid 2016.2.172016.2.26美洛西林舒巴坦5g 0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt bid2016.2.172016.2.22血栓通针 0.5g0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt qd2016.2.172016.2.26临时医嘱：氯化铵甘草合剂 10ml po st 2016.2.172、 初始用药方案分析患者入院后完善相关检查，格列齐特缓释片控制血糖，地高辛强心，呋塞米、螺内酯利尿，减轻心脏前负荷，苯磺酸氨氯地平降血压，华法林抗凝，防止血栓，茶碱缓释片缓解咳嗽症状，环磷腺苷葡胺营养心肌，美洛西林舒巴坦控制肺部感染，血栓通活血化瘀，盐酸氨溴索化痰治疗。2型糖尿病治疗：2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制血糖的治疗强度也应随之加强，首先进行生活方式干预，如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。该患者已经有多年糖尿病病史，单纯饮食控制已不能控制血糖，该初始治疗方案中使用格列齐特缓释片控制血糖，但临床药师认为，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍，如果禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药，且二甲双胍的使用与心血管事件的显著下降相关。二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，考虑到该患者肠胃不适，也可使用胰岛素促泌剂，如本方案中使用的格列齐特缓释片，该药物属于磺酰脲类药物，能够通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，临床研究表明，磺酰脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降有关，使用的前提是患者胰岛功能正常，该药物使用不当可导致低血糖，特别是老年患者和肝肾功能不全的患者，还可以使得体重增加，一般每日只需服药一次。该患者服用使用格列齐特缓释片30mg qd，剂量合适，注意监测有无低血糖反应。心衰伴快速心律失常-房颤的治疗：患者心功能III级，加用利尿剂减轻心脏前负荷，改善心功能，利尿剂通过抑制血小管特定部位钠或者氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后的数天内就可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量，并且，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除体内液体潴留的药物，是心衰治疗中必不可少的组成部分。注意监测电解质，血压，已及肾功能，并区分是利尿剂的不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。该患者初始治疗方案中还使用了地高辛，地高辛属于洋地黄类，该药物能通过抑制衰竭心肌细胞的Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca+交换，提高细胞内Ca+水平，发挥正性肌力作用，对轻中度心衰患者均能获益，但对心衰患者总病死率的影响为中性，心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心率。使用期间应注意监测血药浓度。降压治疗方案分析：血压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻断剂。该患者既往有“高血压”病史多余年，血压最高180/100mmHg，平时自服“硝苯地平缓释片”控制血压，自诉控制血压良好。根据2010年中国高血压治疗指南，该患者高血压3级（极高危），选择苯磺酸氨氯地平片降血压。但，该患者高血压合并心力衰竭，并且合并房颤，2015高血压合理用药指南中指出，高血压是导致心力衰竭发生发展的最重要原因之一，控制好血压可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少伴心力衰竭患者心血管事件。其中还指出，全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中RAAS系统和交感神经的过度激活发挥着重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础，并且有研究表明，以 ACEI 或 ARB 为基础的治疗可以减少高血压患者新发房颤的发生。因此优先选择ACEI和ARB类，或者受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂，该患者伴随肺部感染，咳嗽咳痰，不推荐使用ACEI和受体阻滞剂，该治疗方案中选择苯磺酸氨氯地平降压，临床药师认为应优先选择ARB类。 三、初始药物治疗方案监护计划：1、安全性监护：患者患高血压，房颤，心功能III级，2型糖尿病，脑梗塞，肺部感染等，嘱患者卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。若无并发症，监测服用药物的不良反应有无发生。该患者入院前就自服华法林，INR值得在2-3范围内，凝血酶原时间升高，注意观察患者有无出血症状。2、有效性监护：进行心电图，电解质，肌钙蛋白，肌酸激酶，血压和血糖等指标的监测。血象异常，已送检细菌培养。观察患者服用药物与病情的控制情况。并嘱患者适当增加盐分的摄入，并注意优质蛋白饮食，少食植物蛋白等。3、药物使用监护： 呋塞米与螺内酯的监护点：对于轻度心衰患者小剂量利尿剂即能反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不佳。心衰进展和恶化需要大量的利尿剂剂量，若大剂量也无反应，则会出现利尿剂抵抗，应监测病人体重，3天内体重不超过2kg，每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标，并注意监测电解质，尽量预防和避免低血钾等的发生。 地高辛的监护点：地高辛能够减慢静息时的房室结传导，可以用于房颤心室率控制；同时它也是个正性肌力药物，可用于充血性心衰的治疗。然而它也会导致心律失常，包括快速性和缓慢性心律失常。而且该药与其他药物存在相互作用，治疗窗窄，过量可能导致中毒，对该患者合并房颤和心衰，更应监测血药浓度，并监测常见的不良反应，比如心律失常，恶心、呕吐、腹泻， 以及视力模糊或者“黄视”中毒反应。 华法林的监护点：患者房颤发作48h，应先抗凝，如要复律，遵从“前三后四”原则，华法林通过抑制体内凝血因子II，VII，IX，X的合成发挥抗凝作用，起效较慢，因此华法林使用初始应合并低分子肝素5-7天，并从小剂量开始，并注意监测有无出血，该患者已无转复可能，根据CHADS2评分，年龄65岁，合并糖尿病1分，高血压1分，评分2分，建议长期服用华法林抗凝，告知患者饮食宜定量，特别是绿色蔬菜的摄入量，并告知监测国际标准化化比值INR的意义与目标范围（2-3）。并告知患者监测有无出血的现象，轻微出血比如：鼻出血，牙龈出血，皮肤黏膜瘀斑，严重出血：咳血，血尿等。其它主要治疗药物：药品名称用法用量起始时间停止时间阿卡波糖片50mg po tid2016.2.192016.2.26多烯磷脂酰胆碱456mg potid 2016.2.19 2016.2.26头孢曲松他唑巴坦2g0.9%氯化钠注射液250mlivgttbid 2016.2.252016.2.26药 物 治 疗 日 志2016.2.18(第2天)主诉：患者体温正常，时有咳嗽，咳少量白粘痰，不易咳出，活动后稍感胸闷、气促，无胸痛，无头晕、头痛，无肢体活动障碍，无肢体麻木.体格检查：志清，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺可闻及少许细湿罗音，未闻及湿罗音，心界扩大，心率102次/分，房颤律，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，腹部膨隆，腹软无压痛，双下肢轻度浮肿。辅助检查：粪常规（2.18）：正常尿常规（2.18）：正常甲状腺功能（2.18）：正常肌钙蛋白I（2.18）：0.07ng/ml心肌酶，肌酸激酶（2.18）：239mg/L,CK-MB：CK-MB：13mg/L免疫球蛋A（2.18）：2.4g/L,免疫球蛋白G:17.58g/L：免疫球蛋白M：0.50g/LC反应蛋白（2.18）：46mg/L血脂三项（2.18）：正常2球蛋白（2.18）：6.8%，球蛋白：7.9%，球蛋白：16.6%降钙素原（2.18）：0.07ng/ml,痰培养：培养出肺炎克雷伯菌医嘱调整无 用药分析、建议、监护1、 患者主诉咳嗽、咳痰，咳少量白黏痰，C反应蛋白升高，痰培养结果为肺炎克雷伯菌，继续使用美洛西林舒巴坦抗菌治疗，本品为钠盐，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平，特别是患者同时在接受利尿剂的治疗，要警惕发生低血钾症的可能；监测有无腹泻、恶心呕吐等常见不良反应和其他不良反应。2、 患者肌钙蛋白，心肌酶检测等提示心肌有缺血症状，目前正在服用抗凝药物华法林，注意监测INR值得，并嘱患者饮食宜恒定，特别是绿色蔬菜的摄入量。 *2016.2.19（第3天)主诉：患者昨日体温最高37.8C，无畏寒、寒战，时有咳嗽、咳痰，活动后稍感气促，无其他不适。体格检查：神志清，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺可闻及少许细湿罗音，心界扩大，心率90次/分，房颤律，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，腹部膨隆，腹软无压痛，双下肢稍浮肿。辅助检查肝功能（2.19），总胆红素：24.6umol/L,直接胆红素：11.7umol/L，丙氨酸氨基转移酶：90U/L,天冬氨酸氨基转移酶：55U/L,AST同工酶16U/L葡萄糖（2.19）：6.98mmol/L,果糖胺：385umol/L，糖化血红蛋白HbAIC：8.5%胸部CT（2.19）：右中肺炎症，左下肺陈旧灶，左侧胸膜肥厚伴钙化，心脏增大.头颅CT（2.19）：双侧基底节腔隙性脑梗塞，老年脑，双侧上颌窦炎长期医嘱：（1） 加用：药品名称用法用量起始时间停止时间阿卡波糖片 50mg po tid2016.2.192016.2.26多烯磷脂酰胆碱胶囊456mgpo tid2016.2.192016.2.26 用药分析、建议、监护1、 根据糖化血红蛋白和血糖水平提示患者血糖控制不佳，指南上指出血糖控制不佳的情况下，可以联合二种或者三种降糖药物。患者入院时已经在服用格列齐特缓释片，该药属于磺酰脲类胰岛素促泌剂，今日加用阿卡波糖片联合控制血糖，该药属于-糖苷酶抑制剂，该药通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，两药联合使用是合理的。监测阿卡波糖的主要不良反应比如腹胀，排气等，如有告知病人属不良反应，如可耐受，继续使用。2、 该患者肝功能受损。加用多烯磷脂酰胆碱胶囊保护肝脏，嘱病人该药应随餐服用，而且要用足够的液体一起服用，不能咀嚼或者嚼碎，注意继续监测肝功能。 * 2016.2.22 (第6天)主诉：患者体温正常，无畏寒、寒战，仍有咳嗽、咳痰，活动后稍感气促，无夜间阵发性呼吸困难。体格检查：血压136/80mmHg，神志清，呼吸稍促，双肺可闻及散在哮鸣音，右肺可闻及少许细湿罗音，心界扩大，心率85次/分，房颤律，心前区及主动脉瓣区可及金属瓣音，腹部膨隆，腹软无压痛，双下肢浮肿消退。辅助检查： 丙肝抗体：阳性，丙肝抗原：阴性。PT-INR：2.44 凝血酶原时间：27.6血糖-120h：14.6mmol/L医嘱调整（1） 加用长期医嘱：药品名称用法用量起始时间停止时间格列齐特缓释片60mgpoqd2016.2.222016.2.26头孢曲松他唑巴坦2g0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2016.2.222016.2.26（2）停用： 药品名称用法用量起始时间停止时间格列齐特缓释片30mgpoqd2016.2.172016.2.22长期医嘱 ： 用药分析、建议、监护1、 患者餐后血糖偏高，将格列齐特缓释片30mg，qd调整为60mg，qd，继续监测血糖。患者餐后血糖偏高，但并没有测空腹血糖，临床药师建议测空腹血糖，综合评判患者是否仅仅是餐后血糖偏高，若单纯餐后血糖偏高，应调整阿卡波糖剂量，因阿卡波糖降餐后血糖效果较好。2、 因美罗西林舒巴坦暂时却药，换头孢曲松他唑巴坦继续抗菌治疗。3、 患者曾有丙肝病史，复查得抗原阴性，抗体阳性，说明没有处于急性传染期，注意监测肝功能。 *2016.2.25（第9天）出院带药： 地高辛片 0.125mg po qd呋塞米片 20mg po bid螺内酯片 20mg po bid苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd华法林片 2.5mg po qn阿卡波糖片 50mg po tid格列齐特缓释片 60mg po qd头孢丙烯片 0.5g po bid多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg po tid * 出院教育： 1. 出院后应注意休息，避免劳累、饱餐、情绪激动、受凉。2. 平时饮食宜恒定，特别是绿色蔬菜的摄入量。3. 出院后应继续规律用药，如出现与服用药物相关的不良反应，应及时就诊，在医生的指导下进行给药方案的调整，不可自行停药。1) 地高辛片：每天1次，每次半片，早上服用。用于控制心室率。2) 呋塞米片：每天2次，每次1片，早上服用。用于利尿。3) 螺内酯片：每天2次，每次1片，早上服用。用于利尿。4) 苯磺酸氨氯地平片（兰迪）：每天1次，每次1片，早上服用。用于降血压。5) 华法林片：每天1次，每次1片，晚上睡前服用。用于抗凝，防止血栓栓塞性事件发生。6) 阿卡波糖片（拜糖平）：每天3次，每次1片，早、中、晚餐时与第一口饭一起嚼服。用于降血糖。7) 格列齐特缓释片（达美康）：每天1次，每次2片，早上空腹服用。用于控制血糖。8) 头孢丙烯片（元锐）：每天2次，每次2片，用于序贯治疗肺部感染。9) 多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）：每天3次，每次2粒，用于改善肝功能。4. 日常监测血糖、血压和体重：空腹血糖控制在4.6-7.1mmol/L，非空腹血糖10mmol/L。血压控制在150/90mmHg以下，体重3天内不超过2kg。5. 注意定期复查肝、肾功能和电解质，并定期监测INR值，控制在2-3的范围内，服用地高辛期间，建议定期监测血药浓度。6. 如在服药过程中出现以下表现，应及时就诊：皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血、血尿、血便、咯血等。肌无力、肌肉痉挛、肌肉疼痛疼痛等。 * 药 物 治 疗 总 结1. 完整治疗过程的总结性分析意见：患者因“活动后胸闷气急20多年，再发伴咳嗽发热一周”入院，入院后给予格列齐特缓释片+阿卡波糖控制血糖，呋塞米+螺内酯利尿，减轻心脏前负荷，改善心功能，美洛西林舒巴坦控制细菌感染，华法林抗凝，预防栓塞事件的发生，地高辛控制心室率，苯磺酸氨氯地平降血压，血栓通活血化瘀，环磷腺苷葡胺营养心肌，氨溴索化痰。入院后，积极配合各种指标以及心电图等检查，肌酸激酶（2.17）：279U/L CK-MB：15U/L，血常规（2.17），白细胞：11.2109/L,血红蛋白：170G/L，淋巴细胞比例：12.9%，单核细胞比例13.0%，嗜中性粒细胞绝对值8.3109/L，红细胞压积0.509，红细胞平均血红蛋白：32.3，N末端原脑力钠肽（2.17）：2126pg/mL，PT-INR值：2.42，凝血酶原时间：27.4Sec，活化部分凝血酶时间：47.3Se