继发性高血压诊断与治疗ppt课件.pptx

继发性高血压诊断与治疗 1 继发性高血压定义 继发性高血压 Secondaryhypertension SH 是病因明确的高血压 临床表现为严重性高血压或难治性高血压 靶器官损害凸显早而且严重 以往认为其占高血压比例的10 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高 这比例正逐渐上身 近年研究发现有因可循的继发性高血压所占比例可高达39 3 由于继发性高血压存在某些确定的疾病或病因 部分可能被手术治愈 即使不能被手术治愈 药物治疗也有的放矢 因此 早期确定诊断显得尤为重要 365 2 继发性高血压分类 大动脉炎肾脏疾病 肾实质性 肾血管性原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤睡眠呼吸暂停库欣综合征妊娠高血压 3 大动脉炎 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变 可引起不同部位的狭窄或闭塞 少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤 因病变部位不同 其临床表现各异 当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时 可导致高血压 大动脉炎在亚洲地区报道较多 其次南美洲 西欧罕见 男女之比1 8 90 在30岁以内发病 临床上多出现心悸 气短 肺动脉高压为晚期并发症 常为轻中度 4 大动脉炎临床表现 1 全身表现在局部症状或体征出现前数周 少数病人可出现全身不适 易疲劳 发热 食欲不振 恶心 出汗 体重下降和月经不调等症状 临床上 20 患者合并结核病 2 局部症状体征因受累血管不同而出现不同器官缺血的症状与体征 如头晕 晕厥 视力减退 四肢间歇性活动疲劳 动脉搏动减弱或消失 颈部 锁骨上下区 肾区等部位可闻及血管杂音 两上肢收缩压差 10mmHg等 3 临床分型1977年Lupi Herrea等提出的分型简单实用 符合中国国情 目前仍广泛使用 根据病变部位分为 1型 头臂动脉型 型 胸 腹主动脉型 型 混合型 型 兼有肺动脉型 见图1 1 5 6 辅助检查 实验室检查 ESR CRP 无特异性影像学检查 1 X线检查X线胸片可发现不同程度的心脏扩大 多为以左室为主的轻至中度增大 高度增大者少见 可伴有肺瘀血等左心功能不全的表现 胸主动脉变化包括降主动脉中下段或全段普遍内收 内收段常有搏动减弱或消失 弓降部边缘不整或扩张 病变部位钙化 常伴管腔狭窄或扩张 累及肺动脉者有时可见一侧或双侧区域性肺缺血征象 即肺纹理稀疏 纤细 肺野透亮度增加 2 心电图可提示左室高电压 左室肥厚或劳损 少数可出现冠状动脉供血不足甚至心肌梗死改变 3 彩色多普勒超声检查可探查颈动脉 锁骨下动脉 肾动脉 髂股动脉等的狭窄或闭塞 但多限于近段 对其远端分支探查较困难 血管内超声可发现本病主动脉中膜有不同程度增厚 回声增强 有时可见钙化 外膜可见增厚 动脉周围广泛纤维化 主动脉壁顺应性下降 有些区域难以看出主动脉壁的分层 4 CT和MRI检查CT检查可见不同程度的主动脉壁增厚 多累及全周 也可见新月形的局部增厚 钙化检出率高于X线检查 部分病例可见附壁血栓 MRI无需造影剂 可多体位成像 7 5 血管造影检查可见病变多累及腹主动脉 胸降主动脉 锁骨下动脉和肾动脉等部位 常为多发病变 主要为动脉管腔粗细不均或比较均匀 边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和阻塞 常伴有狭窄后扩张 部分病例可见管腔扩张和动脉瘤形成 见图1 2 8 眼底检查 大动脉炎眼底为本病特异性改变 但发生率仅为14 可分为3期 1期 血管扩张期 视盘发红 动静脉扩张 瘀血 静脉管腔不均 毛细血管新生 小出血 小血管瘤 虹膜玻璃体正常 2期 吻合期 瞳孔散大 反应消失 虹膜萎缩 视网膜动静脉吻合形成 周边血管消失 3期 并发症期 表现为白内障 视网膜出血和剥离等 9 诊断要点 目前尚无大动脉炎的统一诊断标准 阜外医院对700例大动脉炎的临床表现及血管造影检查对比分析 提出了我国大动脉炎的诊断标准 发病年龄 40岁 锁骨下动脉狭窄或闭塞 脉搏弱或无脉 双侧上肢收缩压差 10mm Hg 锁骨上闻及杂音 颈动脉狭窄或闭塞 颈动脉搏动减弱或消失 颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变 胸 腹主动脉狭窄 上腹或背部闻及血管杂音 下肢收缩压较上肢增高不足20mmHg 肾动脉狭窄 血压高 病程短 上腹部闻及血管杂音 病变累及肺动脉分支造成狭窄 或冠状动脉狭窄 或主动脉瓣关闭不全 红细胞沉降率快 以上7项中 前2项为主要诊断指标 并具有其他5项中至少1项 可诊断为大动脉炎 可疑患者应行血管造影或MRA CT等检查明确诊断 10 治疗 约20 大动脉炎是自限性的 在发现时疾病已稳定 对这类病人若无并发症可随访观察 若发病早期有上呼吸道 肺部或其他脏器感染因素存在 应有效地控制感染 对防止病情的发展可能有一定的意义 有结核菌感染者应同时抗结核治疗 疾病活动期治疗激素在本病活动期仍是主要的治疗药物 及时用药可有效改善症状 缓解病情 一般口服泼尼松每日1mg kg 早晨顿服 维持4 6周后逐渐减量 每2 4周减5 10mg 以后每2 4个月减少2 5mg 主要以血沉不增快为减量的指标 剂量减至每日5 10mg时 应长期维持一段时间 少数患者每日服用5mg 达15 20年 病情稳定 未见任何不良反应 如用常规剂量泼尼松无效 可改用地塞米松 危重者可静滴氢化可的松100mg 但要注意激素引起的库欣综合征 易感染 继发高血压 糖尿病 精神症状和胃肠道出血等不良反应 长期使用要防止骨质疏松 单纯激素疗效欠佳 或为增加疗效和减少激素用量 减轻不良反应 可用免疫抑制剂一般与激素合用 最常用的药物为环磷酰胺 硫唑嘌呤和甲氨蝶呤 但效果尚无定论 环磷酰胺2mg kg d 和硫唑嘌呤1 2mg kg d 甲氨蝶呤每周0 3mg kg 新一代的免疫抑制剂 如环孢素 霉酚酸酯 来氟米特等尚无临床大样本报道 疗效有待证实 我国研究开发的雷公藤多苷片是效果较为肯定的免疫抑制剂 也可与激素合用 1 1 5mg kg 2 3次 天 注意白细胞减少 月经减少或停经 男性精子数量减少等不良反应 孕妇禁用 出现脑或肢体缺血症状 或高血压者 应合用扩张血管 改善微循环 抗血小板 抗高血压治疗 见稳定期治疗 11 2 疾病稳定期治疗 1 扩血管 改善微循环 应用扩血管 改善微循环治疗 能部分改善因血管狭窄较明显病人的临床症状 如 胰激肽释放酶120 240mg 维脑路通0 2 0 3g 川芎嗪100mg 每日3次 抗栓丸2 3粒 也可静滴羟乙基淀粉 川芎嗪等 2 3周为1个疗程 2 抗血小板 阿司匹林50 100mg 每日1次 双嘧达莫 潘生丁 25 50mg 3 抗高血压 不适合介入或收缩治疗的高血压患者可以进行降压药物治疗 钙拮抗剂较为合适 可合用 受体阻滞剂 如无双侧肾动脉狭窄或单功能肾者 可应用ACEI ARB 但应密切观察肾功能变化 4 经皮腔内血管成形术和支架置入术 适用于血管近 中段的较短的非完全闭塞性病变 完全闭塞性病变因大动脉炎病理改变的特殊性 操作困难 易出现严重并发症 支架置入术可显著提高手术成功率 降低术后再狭窄率 5 外科手术治疗 药物 介入治疗无效或失败 并有外科手术指征者应行手术治疗 一般应在病情稳定 血沉正常 脏器功能尚未消失时手术 单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者 可行主动脉及颈动脉人工血管重建术 胸或腹主动脉严重狭窄者 可行人工血管重建术 单侧或双侧肾动脉狭窄者 可行肾脏自身移植术或血管重建术 患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术 近年来 对双侧肾动脉狭窄患者 一侧行介入治疗 一侧行外科手术治疗 也获得满意疗效 冠状动脉狭窄可行冠状动脉旁路移植术 出现中度以上主动脉瓣关闭不全 引起心脏扩大者 可行主动脉瓣置换术 但必须待病变稳定3个月以后手术 避免出现瓣周漏 12 肾实质性高血压 病因 急 慢性肾小球肾炎 慢性肾小管 间质病变 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病 多囊肾 代谢性疾病肾损害 痛风性肾病 糖尿病肾病 系统性或结缔组织疾病肾损害 狼疮性肾炎 硬皮病 少见疾病如遗传性肾脏疾病 Liddle综合征 肾脏肿瘤 肾素瘤 等 13 病理 1 能引起高血压的单侧肾实质疾病包括反流性肾病 慢性肾盂肾炎 肾盂积水及肾脏腺癌等 如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高 早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压 先天性单肾缺如 肾不发育 患者高血压多见 而后天单肾切除 切除病肾或做移植肾供体 却未增加高血压危险 机制未清 2 能引起高血压的双侧肾实质疾病很多包括原 继发性肾小球疾病 慢性间质性肾炎 成人型多囊肾等 一般而言 原 继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾 而在原 继发肾小球疾病中 病理呈增殖和 或 硬化表现者高血压发病率最高 此外 无论哪种肾脏病当其出现肾功能损害时 高血压发病率都随之增加 文献统计 约90 以上的终末期肾脏病患者具有高血压 14 诊断 根据具体的肾实质病变不同 实验室检查各有特点 如急性肾小球肾炎 尿中血尿 蛋白尿伴短暂氮质血症为主 慢性肾小球肾炎 患者尿中大量蛋白 常有红细胞及管型 出现贫血和肾功能受损 慢性肾盂肾炎 有尿路感染史 尿中有微量或少量蛋白 少量红细胞及白细胞 尿细菌培养阳性 其他辅助检查 1 肾脏B超显示双肾实质呈弥漫性病变 双肾皮质变薄等 有原发疾病的相应影像学变化特点 2 眼底可有视网膜出血 渗出及视盘水肿等改变 15 治疗 各种肾病所引起的高血压 治疗原则基本一致 1 控制水盐摄入以减少血容量 但应注意过分降低血容量 可使肾功能恶化 2 利尿剂噻嗪类为常用药 但当肌酐清除率低于30ml min时 利尿效果明显降低 应改用襻利尿剂呋塞米 速尿 及依他尼酸 利尿酸 等 保钾性利尿剂在有氮质血症时应属禁忌 3 降压血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 及钙拮抗药在肾实质性高血压的应用 已受普遍重视 ACEI不仅抑制血管紧张素 及激肽的降解 还可扩张出球小动脉 缓解肾小球内压力增高 减低对肾小球的损害 卡托普利 Captopril 对急进性高血压特别有益 其他如肼屈嗪 肼苯哒嗪 米诺地尔 敏乐定 对控制肾功能不全的高血压亦有效 4 血液透析对肾功衰竭经药物治疗无效者 常需血液透析 透析时不需停用降压药 米诺地尔的效果较满意 16 肾血管性高血压 能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可导致肾血管性高血压 常见病因包括 1 在我国占第1位的是多发性大动脉炎 aorto arteritis AA 可能是一种由感染因素激发的自身免疫性疾病 主要累及动脉中层 外膜及内膜也受侵犯 2 动脉粥样硬化症 atherosclerosis AS 是全身性疾病 多见50岁以上 常累及肾动脉的起始部 在西方国家AS是最常见病因 占60 70 国内发病率有上升趋势 3 动脉肌纤维性结构发育不良 fibromusculardysplasia FMD 或肌纤维增生不良 fibromuscularhyperplasia 是胚胎性病毒感染 风疹 或先天性中膜肌细胞发育障碍 表现为动脉内膜或中层中心性或偏心纤维组织增生 病变多位于肾动脉的远端2 3 常同时有多发狭窄 多见于40岁以下的女性 常伴低血钾 国内占RVH中的第2位病因 约20 4 其他原因 如肾移植术后动脉吻合口狭窄 肾动脉损伤 肾动脉瘤 肾内或肾周病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄 肾动静脉瘘 先天或后天性 发生窃血 分流 以上原因导致肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活以及激肽释放酶 激肽 前列腺素系统 KKPS 拮抗RAAS系统减弱 同时可能有心房利钠素的共同作用而引起高血压 17 临床表现 1 原发性高血压家族史 包括一级 父母 及二级直系亲属 祖父母 外祖父母 中 没有患原发性高血压者 2 高血压发生在30岁以前 或50岁后突然发生高血压或抗高血压的降压疗效与既往明显不同 变为顽固性高血压 3 疗程短 一般不超过2年 或病史较长 突然发生急进 恶性高血压 无其他原因可解释者 4 具有全身性动脉粥样硬化的表现 如冠状动脉 颈动脉 髂动脉等 或大动脉炎的表现 如脉搏 血压 血管杂音 血沉快 发热 动脉局部压痛等 5 用ACEI或ARB药物后 发生氮质血症或尿毒症者 6 单侧肾萎缩 狭窄 75 或低血钾 15 20 或突发性肺水肿 7 高血压幅度收缩压 200mmHg和 或 舒张压 120mmHg者约占60 以舒张压增高明显 但有少数患者血压仅轻度增高或仅收缩压增高 舒张压正常与主动脉粥样硬化或主动脉瓣关闭不全有关 18 8 血管杂音上腹部血管杂音与肾动脉或腹主动脉狭窄的程度与部位有关 肾动脉狭窄程度与血管杂音强度不呈平行关系 Cupta等对狗实验研究表明 主动脉直径狭窄至少50 时 血流与平均压才开始下降 腹主动脉狭窄60 狭窄远 近端收缩压差为30mmHg 但舒张压无改变 此时才出现血管杂音 狭窄达73 血管杂音最响 若狭窄 78 收缩压差增大 但血管杂音反而减弱或听不到 一般于脐上2 7cm及两侧各2 5cm范围内可闻及高调收缩期血管杂音 可能向左侧或右侧放射 两期性血管杂音的诊断意义较大 但很少见 血管杂音的检出率与病因有关 约80 大动脉炎及41 动脉粥样硬化患者累及肾动脉 可闻及收缩期血管杂音 但仅1 4FMD患者可闻及血管杂音 由于病变位于肾动脉中段或其分支狭窄但不闭塞 血流动力学改变较小所致 血管杂音的强度受各种因素的影响 如血压升高 心率快 肠鸣音减弱 空腹 或体瘦者较易闻及血管杂音 反之有时难以听到 若怀疑本病 应在不同的条件下反复听诊有助于诊断 上腹部血管杂音并非肾动脉狭窄的特异性体征 约9 原发性高血压或50岁以上伴有腹主动脉硬化者 有时也可闻及血管杂音 若未闻及血管杂音也不能除外肾血管性高血压 特别是FMD往往难以闻及血管杂音 连续性血管杂音 反映动静脉瘘 大动脉炎患者常伴有颈部 背部血管杂音 左侧颈部血管杂音较右侧病理意义为大 由于右侧血管杂音有时易与静脉营营音相混淆 9 四肢血压测定正常人两上肢收缩压差 10mmHg 若 10mmHg 具有病理意义 动脉内直接测压时 正常人上肢与下肢血压相等 当采用固定宽度袖带 成人为12cm 测量血压 则下肢血压较上肢高20 40mmHg 由于收缩压与肢体粗细呈正比与袖带宽度呈反比所致 若下肢收缩压较上肢增高 20mmHg 则反映主动脉或锁骨下动脉有狭窄存在 19 诊断 1 放射性核素检查卡托普利介入肾动态显像是诊断肾血管性高血压的无创性检查方法 此法诊断的敏感性与特异性各家报道不同 可能与病例样 检查前准备及检查技术条件等有关 诊断的敏感性为62 99 特异性91 98 其中 敏感性差别较大 反映假阴性者比较多 卡托普利与卡托普利加呋塞米两组检查的敏感性与特异性无显著性差别 卡托普利试验肾显像的阳性标准 肾脏体积缩小 20min清除率下降 10 峰值比下降 10 峰时延长超过2min 肾血流灌注时间延长 符合上述5项中的3项 则诊断为阳性 但本法仍有一定的假阳性及假阴性 临床应结合患者病情及降压疗效等综合判定 20 2 超声检查为临床应用诊断肾动脉狭窄的一种无创性检查方法 检查的成功率为80 90 10 20 由于检查技术水平 患者肥胖 腹部气体多 肾动脉短 未能检查成功 本法诊断的敏感性与特异性均较高 对肾动脉狭窄的诊断 介入治疗后判定疗效及随访复查很有诊断价值 正常主肾动脉的波形为阻抗型连续向前舒张期血流 其峰值流速 PSV 为60 120cm s 阻力指数 RI 是测定肾内动脉阻抗的程度 其计算公式为 1 舒张末期速度 最大收缩速度 100 正常值为58 64 若成人超过75属异常 超声多普勒诊断肾动脉近端狭窄具有血流动力学意义的标准 PSV为最重要的诊断指标 若PSV 180cm s 反映肾动脉狭窄 60 PSV 220cm s 则提示狭窄 75 肾动脉流速 腹主动脉流速比值 RAR 是防止个体流速变异较好的指标 正常条件下 RAR 3 5 Hoffman等采用超声多普勒与血管造影对比分析发现 以180cm s作为临界值 超声诊断的敏感性为95 特异性为90 21 3 磁共振血管造影 MRI 本法采用钆 gadolinium 增强磁共振血管造影 对肾动脉狭窄的诊断具有较大的价值 其敏感性与特异性均超过90 无特殊禁忌证 主要缺点是检查费用较高 难以常规应用 可人为出现假阳性 对动脉狭窄病变程度的显示较实际为重 分析与呼吸 肠蠕动 肾动脉弯曲有关 对远端 肾内动脉狭窄或副肾动脉狭窄显示不清 难以确诊 但对开口处局限性狭窄的诊断很有价值 特别对有的动脉粥样硬化性狭窄患者 仅限于开口处病变 血管造影未发现异常 由于右肾动脉开口位于腹主动脉后侧方 狭窄处被腹主动脉造影所掩盖 经导管血流动力学检查证实 收缩压差为80mmHg MRA也可无创性测定肾血浆流量 RPF 及肾小球滤过率 GFR 来判定肾动脉狭窄的功能意义 对安装体内心脏起搏器或体内除颤器者 则忌用此法检查 22 4 CTA检查螺旋CT血管造影对肾血管病变伴肾功能正常者 敏感性为98 特异性为94 准确性很好 此法与血管造影 DSA 对比分析 对肾动脉主干狭窄 50 及副肾动脉 96 显影清晰 CTA较多普勒超声诊断更为准确 若伴有肾功能不全 肌酐 1 7mg ml 者 其诊断敏感性为93 特异性81 由于造影剂量需100ml 对肾脏有毒性危险 故临床应用受到限制 仅在对MRA禁忌 并且肾功能正常者 才采用此法 23 5 血管造影目前仍认为诊断肾动脉狭窄的 金标准 临床常用数字减影血管造影 DSA 可见肾动脉狭窄的部位 范围 程度 远端分支 侧支循环形成及肾萎缩等 为介入或手术治疗提供可靠的诊断 狭窄后扩张超过20 反映重度狭窄 肾血管性高血压的病因较多 特别是大动脉炎较为常见 故作DSA检查时 应包括头臂动脉 胸腹主动脉 肾动脉 髂动脉 股动脉及肺动脉 由于造影剂可能导致肾毒性的危险 有人推荐使用二氧化碳或钆 gadolinium 造影 24 治疗 1 介入治疗自1978年Gruntzig应用经皮腔内肾动脉成形术 PTRA 治疗肾血管性高血压获得成功以来 为治疗本病开辟了一条新的途径 获得较满意的疗效 但术后6个月的再狭窄率达30 40 近年采用支架置入术后提高技术成功率 降低再狭窄率 已成为治疗肾血管性高血压的首选方法 目前对粥样硬化性肾动脉狭窄及大动脉炎患者具有介入指征者 采用支架置入法 再狭窄率较低 而FMD患者 采用PTRA治疗后 再狭窄率很低 5 10 一般不需置入支架 目前大多数学者报道 支架置入成功率为94 100 残余狭窄 10 6个月随访 再狭窄率为11 23 支架置入与RVRR的关系 术后60min PRA平均升高2 4 3 0倍 以后逐渐下降 3个月PRA降低最明显 对缺血性肾病采用支架置入治疗有效 Dorros等对1058例肾血管病采用支架置入治疗 随访4年 抗高血压药物明显减少 血清肌酐明显降低 由 150 28 97 24 mol L降至 114 92 70 72 mol L 改善肾功能 25 2 外科治疗近年来 由于介入治疗肾血管性高血压的临床普遍应用 而需外科手术治疗者较少 手术目的在于缓解高血压 保护肾功能 手术方式有血管重建术 自体肾移植术及肾部分或全切除术三种 根据病变的部位 程度及肾功能情况 选择手术方案 血运重建术可保留肾脏侧支循环 维持肾功能 避免广泛解剖分离 手术相对较简单 有主 肾动脉 腹腔 肾动脉 肠系膜 肾动脉 脾 肾动脉 肝 肾动脉吻合 有人报道 约80 肾动脉重建术采用腹腔动脉或肠系膜动脉分支 本法缺点为手术部位较深 若肾动脉细短难以吻合 自身肾移植可保留肾脏 不需人造血管 即使肾动脉短细仍可吻合 易于操作 手术成功率高 其缺点为破坏肾脏侧支循环 移植早期肾脏位置易移动 可造成动脉扭曲 若患侧肾脏重度萎缩 肾功能丧失或肾动脉分支广泛狭窄病变 对侧肾动脉正常者 可考虑肾切除术 对双侧肾动脉重度狭窄或阻塞者 可采用介入与手术相结合的方法治疗 见图2 1 26 27 3 药物治疗对肾动脉介入或外科手术禁忌或拒绝接受上述治疗者 则采用抗高血压药物治疗 对一般降压药物反应不佳 目前讨论最多的为ACEI及ARB治疗肾血管性高血压 对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压 在用其他抗高血压药物治疗无效时 可服用ACEI或ARB 有效控制血压 防止并发症 但此药降低狭窄侧肾血流量 故服用后应监测肾功能变化 服药开始2 4周 应密切监测血清肌酐 若肌酐无改变或升高幅度未超过50 并能在服药后2周内恢复正常者 可继续服用ACEI或ARB 但血清肌酐水平超过50 并且服药2周后未见肌酐下降 应停用此药 Vashit等提出 服药后血清肌酐升高至少44 2 mol L或肾小球滤过率降低10 以上 应停药 对双侧肾动脉狭窄或单功能肾 自然或人工移植 所致的容量依赖性高血压 对ACEI或ARB为绝对禁忌证 有10 20 发生急性肾功能衰竭 常为可逆性 并且降压效果欠佳 28 原发性醛固酮增多症 1 特醛症 病理变化为双侧肾上腺皮质球状带小结节增生 患者对肾素一血管紧张素的反应增强 醛固酮分泌不呈自主性 取站立位时 血肾素的轻微升高即可使血醛固酮增多 静脉滴注血管紧张素II后 患者醛固酮分泌增多的反应较正常人和醛固酮瘤患者为强 2 醛固酮瘤 肿瘤包膜完整 富含脂质 切面呈金黄色 多为一侧单个腺瘤 直径通常小于2cm 多为促肾上腺皮质激素 ACTH 反应型 少数为肾素反应型腺瘤 aldosterone producingrenin responsiveadenoma APRA APRA患者取站立位后可引起血浆肾素变化 从而导致血醛固酮升高 3 原发性肾上腺增生 病理变化为双侧肾上腺结节性增生 并常有一侧较大的结节 患者取站立位后血醛固酮下降或不变 尿18 经皮质醇及18一氧皮质醇升高 一侧肾上腺全部或部分切除可使患者的高血压 低血钾症状得以有效控制 4 肾上腺醛固酮癌 肿瘤体积大 直径多在6cm以上 切面可见出血 坏死 肿瘤分泌大量的醛固酮 往往同时分泌糖皮质激素和雄激素 在细胞学上常难以确定肿瘤的恶性性质 如出现转移病灶则可确诊 5 异位分泌醛固酮的肿瘤极少见 可发生于肾内的肾上腺残余肿瘤或卵巢肿瘤 也有发生于肇丸肿瘤的报道 6 家族性醛固酮增多症 29 临床表现 1 高血压为原醛症患者最常出现的症状 血压多为中度升高 少数表现为恶性高血压 也有极少数患者血压可完全正常 病程长者可出现脏器的损害 如心 脑 肾等 患者很少出现水肿 这可能与钠离子的 脱逸 现象有关 常规降压药物治疗原醛症患者往往效果不佳 如用氢氯唾嗦等排钾利尿剂可导致严重低血钾 2 低血钾通常先累及双下肢 导致肌无力或肌麻痹 严重者四肢均受累 甚至影响吞咽 呼吸 麻痹的发生与低血钾的程度及细胞内外钾离子的浓度梯度差有关 长期低钾累及心脏 可使心电图表现为U波明显 ST T变化 Q T延长等低钾图形 另可有早搏 心动过速甚至室颤等心律失常表现 长期低钾还可使肾小管上皮空泡样变性 导致肾脏浓缩功能减退 表现为多尿 夜尿增多 口干 尿比重低 3 其他细胞内钾的丢失还可损害胰腺a细胞功能 造成胰岛素释放减少 作用减弱 引起糖耐量减低 甚至导致糖尿病 儿童患者由于长期缺钾等代谢紊乱 可出现生长发育迟缓 醛固酮分泌增多还可使肾脏排Ca及Mg增加 导致手足搐溺 肢端麻木等 30 筛查试验 1 血钾少数严重的原醛症患者可出现低血钾 2 血浆醛固酮与肾素活性比值为筛查原醛症简便而迅速的方法 直立位时 该比值大于30需考虑原醛症 该检查结合血浆醛固酮浓度大于554pmol L 对诊断原醛症的敏感性和特异性分别为90 及91 另外 约20 的原发性高血压患者血浆肾素水平会降低 可导致假阳性结果 而低血钾会降低血浆醛固酮水平 因此需在实验前摄取足够的钾以避免假阴性结果 此外 许多药物如安体舒通 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂等均会干扰肾素和醛固酮的测定 因此应在保证患者安全的前提下 在检查前停用上述药物2一4周 31 治疗 腺瘤及原发性肾上腺增生患者应首选手术治疗 特醛症患者手术疗效欠佳 目前多用药物治疗 32 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma PHEO 是由嗜铬细胞所形成的肿瘤 肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质 少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞 由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺 CA 及其他激素 如血清素 血管活性肠肽 肾上腺髓质素和神经肽Y等 而导致血压异常 常表现为高血压 与代谢紊乱症候群 某些患者可因长期高血压致严重的心 脑 肾损害或因突发严重高血压而导致危象 危及生命 但如能及时 早期获得诊断和治疗 又是一种可治愈的继发性高血压病 33 临床表现 本病的临床表现个体差异甚大 从无症状和体征至突然发生恶性高血压 心衰或脑出血等 PHEO呈 约10 规则 即大约10 在肾上腺外 10 呈恶性 10 为家族性 10 出现于儿童 10 瘤体在双侧 10 为多发性 临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关 即所谓 6H表现 hypertension 高血压 headache 头痛 heartconsciousness 心悸 hypermetabolism 高代谢状态 hyperglycemia 高血糖 hyperhidrosis 多汗 34 实验室检查 1 24h尿儿茶酚胺 CA 及代谢产物测定 3甲氧基 4羟基扁桃酸 VMA 是儿茶酚胺最终代谢产物 正常值各实验室不同 一般为11 35 mol 24h 2 7mg 24h 嗜铬细胞瘤患者明显升高 高血压发作时可达2倍以上 正常人尿中去甲肾上腺上腺上腺素 NE 排泄量 885nmol 24h 肾上腺素 E 273nmol 24h 嗜铬细胞瘤高血压发作时可明显增高 超过2倍以上有诊断价值 3 甲氧基去甲肾上腺也明显增高 1 血CA测定 嗜铬细胞瘤病人血CA升高 以NE升高为多见 其次是NE E都升高 静息卧位血浆CA升高具有诊断价值 2 甲氧去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素 敏感性与特异性强 恶性转移性嗜铬细胞瘤 血浆儿茶酚儿茶酚胺虽可正常 但甲氧去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素常升高 35 影像学检查 1 B型超声波检查 对肾上腺区肿瘤诊断较准确 但对肾上腺外的肿瘤欠佳 2 CT及MRI CT对肾上腺肿瘤诊断的准确率达90 以上 MRI与CT表现相似 同时有利于寻找肾上腺外的嗜铬细胞瘤和多发肿瘤 36 治疗 确诊后应行手术摘除肿瘤 37 睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征 obstructivesleepapneasyndrome SAS 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和 或 低通气 引起低氧血症 高碳酸血症 从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征 SAS病情逐渐发展可出现肺动脉高压 肺心病 呼吸衰竭 高血压 心律失常等严重并发症 其中较为突出的是高血压病 目前已确定 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 obstructivesleepapnea hypopneasyndrome OSAHS 是年龄 体重 遗传 吸烟因素以外导致血压升高的独立危险因素 大约50 的高血压患者合并有SAS 说明两者关系十分密切 有报道我国部分省市OSAHS发病率3 60 4 62 如此评估 我国30岁以上人群中OSAHS患者至少2000万人 实际患者人数可能大于这个数字 在临床工作中 我们发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 患者血氧饱和度降低以及微觉醒指数升高与高血压有明显相关 随着血氧饱和度的降低以及微觉醒指数的增加 OSAS患者的舒张压明显升高 并且SAS患者的高血压多为难治性 单纯降压药物治疗效果欠佳 38 辅助检查 睡眠时动脉血氧分压降低 二氧化碳分压升高 清醒时恢复正常 睡眠时检测脑电图 肌电图 眼电图及呼吸气流流速 可记录呼吸暂停次数 时间的异常 有助确诊 肺功能 X线胸片检查多无异常发现 39 治疗 OSA的治疗和降压药物治疗是睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗的两个方面 二者缺一不可 其中 OSA治疗包括CPAP 手术和口腔矫治器等治疗 减肥 体位治疗和一些生活方式干预 如戒烟酒和睡前禁服镇静药等 也有一定疗效 但只能作为鼾症 轻症OSA患者的治疗和中重度患者的辅助治疗 40 库欣综合征 库欣综合征又称皮质醇增多症或柯兴综合征 1912年 由HarveyCushing首先报道 本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征 此外 长期应用外源性糖皮质激素或饮用酒精饮料等也可以引起类似库欣综合征的临床表现 此种类型称为类库欣综合征或药物性库欣综合征 主要表现为满月脸 多血质外貌 向心性肥胖 痤疮 紫纹 高血压 继发性糖尿病和骨质疏松等 80 库欣综合征患者表现为高血压 41 临床表现 典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质 脂肪 糖 电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌 此外 ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现 见图6 1 42 43 1 向心性肥胖库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖 极少有重度肥胖 有些脸部及躯干偏胖 但体重在正常范围 典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖 但四肢包括臀部不胖 满月脸 水牛背 悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现 少数患者尤其是儿童可表现为均匀性肥胖 向心性肥胖的原因尚不清楚 一般认为 高皮质醇血症可使食欲增加 易使病人肥胖 但皮质醇的作用是促进脂肪分解 因而在对皮质醇敏感的四肢 脂肪分解占优势 皮下脂肪减少 加上肌肉萎缩 使四肢明显细小 高皮质醇血症时胰岛素的分泌增加 胰岛素是促进脂肪合成的 结果在对胰岛素敏感的脸部和躯干 脂肪的合成占优势 肾上腺素分泌异常也参与了脂肪分布的异常 2 糖尿病和糖耐量低减库欣综合征约有半数患者有糖耐量低减 约20 有显性糖尿病 高皮质醇血症使糖原异生作用加强 还可对抗胰岛素的作用 使细胞对葡萄糖的利用减少 于是血糖上升 糖耐量低减 以致糖尿病 如果患者有潜在的糖尿病倾向 则糖尿病更易表现出来 很少会出现酮症酸中毒 3 负氮平衡引起的临床表现库欣综合征患者蛋白质分解加速 合成减少 因而机体长期处于负氮平衡状态 长期负氮平衡可引起 肌肉萎缩无力 以肢带肌更为明显 因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄 宽大紫纹 皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑 骨基质减少 骨钙丢失而出现严重骨质疏松 表现为腰背痛 易有病理性骨折 骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎 伤口不易愈合 不是每例库欣综合征患者都有典型的宽大呈火焰状的紫纹 单纯性肥胖患者常有细小紫纹 在鉴别时应予注意 44 4 高血压和低血钾皮质醇本身有潴钠排钾作用 库欣综合征时高水平的血皮质醇是高血压低血钾的主要原因 加上有时脱氧皮质醇及皮质酮等弱盐皮质激素的分泌增加 使机体总钠量显著增加 血容量扩大 血压上升并有轻度下肢水肿 尿钾排量增加 致低血钾和高尿钾 同时因氢离子的排泄增加致碱中毒 库欣综合征的高血压一般为轻至中度 低血钾碱中毒的程度也较轻 但异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅度上升 同时弱盐皮质激素分泌也增加 因而低血钾碱中毒的程度常常比较严重 5 生长发育障碍由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用 抑制性腺发育 因而对生长发育会有严重影响 少年儿童时期发病的库欣综合征患者 生长停滞 青春期迟延 如再有脊椎压缩性骨折 身材变得更矮 6 性腺功能紊乱高皮质醇血症不仅直接影响性腺 还可对下丘脑 腺垂体的促性腺激素分泌有抑制 因而库欣综合征患者性腺功能均明显低下 女性表现为月经紊乱 继发闭经 极少有正常排卵 男性表现为性功能低下 阳痿 除肾上腺皮质腺瘤外 其他原因的库欣综合征均有不同程度的肾上腺弱雄激素 如去氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加 这些激素本身雄性素作用不强 但可在外周组织转化为睾酮 其结果是库欣综合征患者常有痤疮 女子多毛 甚至女子男性化的表现 脱发 头皮多油很常见 这些弱雄激素还可抑制下丘脑 垂体 性腺轴 是性腺功能低下的另一原因 45 7 精神症状多数病人有精神症状 但一般较轻 表现为欣快感 失眠 注意力不集中 情绪不稳定 少数病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现 8 易有感染库欣综合征患者免疫功能受到抑制 易有各种感染 如皮肤毛囊炎 牙周炎 泌尿系感染 甲癣及体癣等等 原有的已经稳定的结核病灶有可能活动 9 高尿钙和肾结石高皮质醇血症时小肠对钙的吸收受影响 但骨钙被动员 大量钙离子进入血液后从尿中排出 因而 血钙虽在正常低限或低于正常 但尿钙排量增加 易出现泌尿系结石 有人报道库欣综合征患者泌尿系结石的发病率为15 19 10 眼部表现库欣综合征患者常有结合膜水肿 有的还可能有轻度突眼 46 定性诊断检查 1 血浆皮质醇水平测定由于皮质醇呈脉冲式分泌 且血浆皮质醇水平的测定极易受情绪 应激状态 静脉穿刺是否顺利等因素影响 故单次测定血浆皮质醇水平对本病诊断的价值不大 而测定皮质醇昼夜分泌节律的消失比清晨单次测定血浆皮质醇水平有意义 2 24h尿游离皮质醇测定 UFC 测定24hUFC可避免血皮质醇的瞬时变化 也可避免受血中皮质类固醇结合球蛋白浓度的影响 对库欣综合征的诊断有较大的价值 诊断符合率约为98 但一定要准确留取24h尿量 并且避免服用影响尿皮质醇测定的药物 3 小剂量地塞米松抑制试验这是确诊库欣综合征的必需实验 不论是经典的 ddle法 还是简化的过夜法 其诊断符合率都在90 以上 4 胰岛素低血糖兴奋试验对于用上述方法难以确诊的病例 应进行胰岛素低血糖兴奋试验 库欣综合征患者 不论是由何种病因引起 在胰岛素诱发的低血糖应激状况时 均不能刺激血ACIH及皮质醇水平显著上升 47 影像学检查 X线检查1 蝶鞍平片法或分层摄片法 由于库欣病患者的垂体肿瘤较小 平片法结果大多阴性 用蝶鞍分层片法部分患者仅有轻度的异常改变 且敏感度差 准确性不大 但如发现蝶鞍增大 有助于垂体瘤的诊断 2 肾上腺X线法 对肾上腺占位性病变的定位有帮助 但不能鉴别结节性增生与腺瘤 CT检查 由于CT扫描的每1层约10mm 对于直径 10mm的垂体腺瘤 CT的分辨率良好 但对直径 10mm的垂体微腺瘤 CT有可能遗漏 阳性率可达60 所以CT 未发现垂体瘤者 不能排除微腺瘤的可能 对肾上腺增生与腺瘤的检查 CT的作用大 分辨率好 因为肾上腺腺瘤的直径往往 2cm 文献显示CT薄层扫描可检出3 5mm的肾上腺肿瘤 检出率可达98 而假阳性和假阴性不到10 肾上腺皮质癌CT被视为首选影像学检查手段 注意 CT检查 要注射造影剂 为了防止变态反应 一般都给予10mg地塞米松 CT检查要安排在大剂量的地塞米松抑制试验以后 否则要间隔7天以上再做大剂量的地塞米松抑制试验 磁共振 MRI 检查 对库欣病 MRI是首选方法 与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构 海绵窦 垂体柄和视交叉 但对直径 5mm的肿瘤 分辨率仍仅为50 B超 对肾上腺增生与腺瘤好 属无创伤检查 方便 价廉 较准确 常用来与MRI CT一起作库欣综合征的定位诊断 其他 碘化胆固醇肾上腺扫描 能显示肾上腺腺瘤的部位和功能 腺瘤侧浓集 对侧往往不显影 图像不如CT清晰 岩下窦ACTH测定 IPSS 做选择性静脉取血 测ACTH 若患者经生化检查为库欣病 而CT等扫描为阴性 可做此检查在肾上腺库欣综合征的致病基因与机制上有了重要发现 PRKACA基因上的L205R热点突变 与肾上腺皮质腺瘤的发生密切相关 48 治疗 1 手术疗法 1 垂体肿瘤摘除适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生 尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜 但手术常不能彻底切除肿瘤 并可影响垂体其他的内分泌功能 如手术切除不彻底或不能切除者 可作垂体放射治疗 如出现垂体功能不足者应补充必要量的激素 由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切除 手术创伤小 不影响垂体功能 而且属病因治疗 故效果好 此法已被广泛采用 如微腺瘤切除不彻底 则术后病情不缓解 如微腺瘤为下丘脑依赖性的 术后可能会复发 2 肾上腺皮质肿瘤摘除适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌 如能明确定位 可经患侧第11肋间切口进行 如不能明确定位 则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺 肾上腺皮质腺瘤摘除术较简单 但肾上腺皮质腺癌者常不能达到根治 由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态 故术前 术后均应补充皮质激素 术后尚可肌注ACTH20r d 共2周 以促进萎缩的皮质功能恢复 术后激素的维持需达3个月以上 然后再逐步减量至停服 3 双侧肾上腺摘除适用于双侧肾上腺皮质增生病例 其方法有 双侧肾上腺全切除 优点是控制病情迅速 并可避免复发 缺点是术后要终身补充皮质激素 术后易发生Nelson症 垂体肿瘤 色素沉着 一侧肾上腺全切除 另一侧肾上腺次全切除 由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉 如有残留肾上腺增生复发 再次手术十分困难 故一般作右侧肾上腺全切除 左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的5 左右 残留过多 则复发率高 残留过少或残留肾上腺组织血供损伤 则出现肾上腺皮质功能不全或Nelson症 故术中应注意勿损伤其血供 由于肾上腺血供是呈梳状通向其边缘 故残留的组织应是边缘的一小片组织 有的作者采用一侧肾上腺全切除加垂体放疗 但常无效或有复发 49 非手术治疗 1 垂体放射治疗有20 病例可获持久疗效 但大多数病例疗效差且易复发 故一般不作首选 垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤 2 药物治疗副作用大 疗效不肯定 主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例 二氯二苯二氯乙烷可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死 适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌 但有严重的胃肠道和神经系统的副作用 并可导致急性肾上腺皮质功能不足 从小剂量开始渐增到维持量 并根据患者忍受力和皮质功能情况调节 甲吡酮是11 羟化酶抑制剂 可抑制11 去氧皮质醇转化为皮质醇 11 去氧皮质酮转化为皮质酮 从而使皮质醇合成减少 氨基导眠能可抑制胆固醇合成孕烯醇酮 病情不同用药剂量也不同 但需密切随访皮质激素水平 必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素 以免发生肾上腺皮质功能不足现象 赛庚啶是血清素的竞争剂 而血清素可兴奋丘脑 垂体轴而释放ACTH 故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH 适用于双侧肾上腺增生病例的治疗 在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下 一方面补充皮质激素 一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会 其他尚报告溴隐亭 腈环氧雄烷等药物亦有一定疗效 50 先天性血管畸形 先天性心血管畸形患者中 主动脉缩窄是儿童高血压的常见原因 成人型主动脉缩窄的典型表现也可为高血压 主动脉缩窄约占先天性心血管畸形的1 1 3 4 缩窄多位于主动脉峡部及左锁骨下动脉远端 一般可分为导管前型和导管后型 51 临床表现 主动脉缩窄患儿症状出现与年龄 是否合并心内其它畸形有关 婴幼儿合并心内畸形 大多表现为充血性心力衰竭症状 气急 多汗 喂养困难 体重不增 心脏听诊可闻及奔马律及收缩期杂音 股动脉搏动减弱或消失 有些患儿下肢皮肤较上肢略呈暗紫 若主动脉缩窄程度较轻 未合并心内畸形 患儿多无症状 仅少数主诉头痛 鼻衄 下肢易感疲劳 发冷和间歇性跛行 大多在体检时发现上肢血压高于下肢 股动脉搏动减弱或消失 测量上肢血