居民调查表.doc

小组_ 问卷编号_ 武威市皇台社区综合服务中心居民需求调查问卷尊敬的居民：您好！为了更好地做好皇台社区综合服务中心建设，兰州交通大学能动学院暑假社会实践团组织志愿者对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对武威市社区生活服务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照统计法的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在 中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！ 兰州交通大学能动学院暑假社会实践团二一三年六月填表说明 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“”，或者在_处填上适当的内容。 问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 填写问卷时，请不要与他人商量。（由工作人员填写）一、基本情况A1、您的性别？ 1、男 2、女 A2、您的年龄？ 1、18岁以下 2、1830岁 3、3140岁 4、4150岁 5、5160岁 6、61岁或以上 A3、您的文化程度？ 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍？ 1、本地 2、外地 A6、您的月收入？ 1、1100元以下 2、11001500元 3、15012500元 4、25013500元 5、35014500元 6、45015500元 7、5501元或以上A7、您现在的职业？ 1、国家与社会管理人员 2、经理人员 3、私营企业主 4、专业技术人员 5、办事人员 6、个体工商户 7、商业服务人员 8、产业工人 9、农业劳动者 10、无业失业人员 二、社区居民意愿情况B1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？ 1、非常支持 2、比较支持 3、 一般 4、比较不支持 5、完全不支持B2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？ 1、非常愿意 2、比较愿意 3、 一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意 三、社区服务设施需求C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“”）服务设施需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要“一站式”服务窗口C1老人日间照料室C2青少年活动室C3市民学校C4心理辅导室C5社区志愿者活动室C6舞蹈室C7书画及摄影室C8棋艺室C9工艺小作坊C10社区餐厅C11爱心超市C12家政服务室C13健身室（体育活动室）C14社区图书馆C15残疾人康复室C16瑜珈室C17乒乓球C18亲子活动中心C19绿色网吧C20计生服务C21家庭服务C22青少年托管中心C23志愿者活动室C24社区足球C25盲人按摩培训基地C26历史展览馆C27应急中心C28社区影院C29社区茶馆C30 四、社区服务项目需求D、针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“”）服务内容服务人群需求程度非常需要比较需要一般不太需要完 全不需要老年人日间照顾与护理D1-1居家养老服务D1-2长者文娱康乐活动D1-3紧急援助服务D1-4临终关怀服务D1-5老年学堂D1-6老年人义工团队服务D1-7社区互助支援服务D1-8其它（请说明）残疾人日间护理服务D2-1康复服务D2-2就业帮扶服务D2-3家庭支持与咨询服务D2-4职业技能训练D2-5社会互助支持网络D2-6家居及社区生活技能训练D2-7特殊教育服务D2-8其它（请说明）女性就业帮扶服务D3-1婚姻与家庭问题咨询服务D3-2妇女权益保障服务D3-3兴趣工作坊D3-4女性成长服务D3-5子女教育D3-6其它（请说明）青少年学业辅导服务D4-1日间托管服务D4-2权益保障服务D4-3心理辅导服务D4-4兴趣班D4-5义工团队建设服务D4-6素质拓展D4-7青少年帮教服务D4-8其它（请说明）贫困家庭就业帮扶服务D5-1社会政策咨询服务D5-2心理辅导服务D5-3家庭支持服务D5-4社会互助网络D5-4医疗援助D5-5其它（请说明）刑满释放及安置帮教人员心理辅导及教育感化服务D6-1政策咨询与法律援助服务D6-2就业帮扶服务D6-3家庭支持服务D6-4困难救助D6-5其它（请说明）新武威人政策咨询与法律援助服务D7-1就业帮扶服务D7-2婚姻与家庭问题咨询服务D7-3权益保障服务D7-4城市生活训练服务D7-5子女教育D7-6本地生活融入服务D7-7其它（请说明）全体居民城市生活训练服务D8-1社交网络培育服务D8-2家政服务D8-3保健服务