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内科护理学 概述 内科护理学是一门临床护理学科认识 防治疾病对病人进行生理 心理 社会整体护理 概述 内容结构 系统 呼吸循环消化泌尿血液神经内分泌风湿病 传染病 概述 内容结构 系统 总论 系统的结构功能疾病的共性和分类常见症状护理 各论 疾病的特点 概述 内容结构 系统 总论 各论 疾病概述病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断 治疗要点护理和健康指导 内护与护理专业特色 程序护理 整体护理 个体护理 护理理念 相关学科 环境中的人 按部就班 因人制宜 内护与护理专业特色 护理理念 相关学科 遗传学 免疫学 药理学 检查 诊断 治疗 护士角色 协作者 护理者 教育者 代言者 管理者 研究者 内科护理学的要求 掌握基本理论 基础知识和基本技能 三基 具备实施整体护理的能力具备常见病的配合抢救 治疗能力课堂讲授 课堂练习 病案讨论 作业临床见习和毕业实习 成年人的主要健康问题 成长的烦恼 成年人的主要健康问题 青年 心理因素 不良生活方式 中年 亚健康 五病 六高一低 老年 老化 疾病 孤独 呼吸系统 内容要点 呼吸系统的结构 功能 复习 护理评估 复习 呼吸系统常见症状体征的护理 重点掌握 咳嗽 咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛 呼吸系统的结构功能 呼吸系统防御机制物理清除正常菌群神经反射免疫系统 第一节呼吸道 呼吸道包括 鼻 咽 喉 气管和主支气管它分为上呼吸道 鼻 咽 喉和气管 下呼吸道 主支气管 主要功能 是输送气体 一 鼻鼻 是呼吸道的起始部 又是嗅觉器官 具有感受各种气味刺激 湿润 加温和净化空气等功能 鼻 分为外鼻 鼻腔和鼻旁窦3部分 图8 2 8 3 二 咽 见消化系统 三 喉 四 气管和支气管 位于 食管前方 上接环状软骨 下入胸腔 在平齐胸骨角处分为左 右主支气管 图8 9 左右支气管之间的夹角一般为65 80 好子 男子 从分权开始为左支气管细长 为4 5厘米 右支气管短粗 为2 3厘米结构 成人气管全长11 13cm 横径约2cm 由15 20个 C 形软骨环借结缔组织连结而成 软骨的缺口向后方 由平滑肌和结缔形成的膜所封闭 主支气管的软骨为不规则的软骨片 第二节肺 一 肺的位置和形态位于 胸腔内 分居纵隔两侧 膈以上 肺分为左右各一个 左肺为上下二叶 右肺为上中下三叶 形状 呈圆锥形 上为肺尖在第一助骨以上 肺底位于膈的上方 二 肺的外形结构 膈面 肺底有三面助面助面 邻近助纵膈面 有肺门肺门有 肺动脉 肺静脉 支气管 淋巴管 神经等出入 一 肺的导气部 主支气管由肺门进入左 右肺中 分支到各肺叶 又反复分支成树状 称为支气管树 支气管树又反复分支 直径相当于 毫米时 称终未细支气管 总称为肺的导气部 肺的导气部 粘膜上皮由假复层柱状纤毛上皮逐渐变为单层柱状上皮或单层立方上皮结构 肺的导气部功能 具有输送气体的功能 二 肺的呼吸部 终未细支气管再分支为呼吸细支气管 继续分支为肺泡小襄 其壁上均为肺泡开口连通肺泡 总称为肺的呼吸部 图 肺的呼吸功能 具有气体交换的功能 肺泡的结构特点 1 肺泡上皮 壁很薄 由单层肺泡上皮构成 2 肺泡上皮 有两种类型的上皮细胞 型细胞 为扁平细胞 很薄 气体弥散作用 型细胞 为分泌细胞 较大 呈圆形或立方形 数量不多 作用 对肺泡上皮损伤有修复作用 有稳定肺泡形态 防止呼气后肺泡塌陷等功能 3 肺泡隔 相邻肺泡之间含有弹性纤维 网状纤维 胶原纤维等结缔组织分成 还含有吞噬细胞 白细胞和丰富的毛细血管网等 吞噬细胞和白细胞 具有吞噬细菌 异物等防御功能 弹性纤维 吸气后能扩张肺泡回缩作用 毛细血管网 进行气体交换作用 气血屏障 气体交换需要经过肺泡上皮 上皮的基膜 内皮有基膜和内皮细胞等四层结构 这些结构称为气血屏障 体育锻炼对呼吸系统的影响 长期坚持体育运动 对呼吸系统的构造和功能都会产生良好的影响 体育运动能使呼吸肌得到发展 胸围加大 呼吸深度加深 安静时呼吸次数减少 肺活量增大 肺通气量也相应增大 组织对氧的利用能力提高 能够适应和满足运动对呼吸系统的要求 小测验 一 填空 1 呼吸系统由 等器官组成 2 气管位于 前方 在平胸骨角处分为左右两条 3 左右支气管形态不同 左 右 它们入肺后反复分支形成 4 左肺分为 叶 右肺分为 叶 5 肺的内侧面凹陷叫做 此处有 等出入 二 问答题 大气中的氧到达肺泡所经过的途径 可用箭头表示 思考题 1 简述呼吸系统的组成和主要功能 2 试述肺的内部结构 组成 呼吸系统由鼻 咽 喉 气管 支气管 肺泡 胸膜 胸廓及膈 功能 进行气体交换 并具有防御 免疫 神经内分泌及代谢功能 病因 以感染最常见 其它致病因素有大气污染 吸烟 变态反应 创伤及肿瘤等 常见症状 咳嗽与咳痰 咯血 胸痛和呼吸困难 小结 呼吸系统的护理评估 病史评估身体评估实验室及辅助检查心理社会资料评估 主诉 现病史 既往史 一般状态 头面颈 胸 标本采集 疾病知识心理状况社会支持系统 一 咳嗽与咳痰 概念咳嗽是一种反射性防御动作 借以清除呼吸道分泌物及气道内异物 咳痰是借助咳嗽将气管 支气管内分泌物从口腔排出体外的动作 护理评估 一 健康史详细询问 有无支气管炎 支气管哮喘 支气管肺癌 肺炎及肺结核等病史 有无吸烟 过敏因素 异物 刺激性气体 过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 有无胸膜炎及自发性气胸等 有无风湿性心瓣膜病 高血压性心脏病 冠心病等 有无食管反流性疾病 脑炎 脑膜炎 精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 护理评估 二 身体状况1 咳嗽的性质干性咳嗽 咳嗽无痰或痰量很少 多见于急性咽喉炎 急性支气管炎 胸膜炎及肺结核初期 湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液 常见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿及空洞性肺结核等 护理评估 二 身体状况2 咳嗽的时间突然发作的咳嗽 多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管 支气管异物 长期反复发作的慢性咳嗽 多见于慢性呼吸系统疾病 如慢性支气管炎 慢性肺脓肿等 夜间或晨起时咳嗽加剧 多见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核 左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽 护理评估 二 身体状况3 咳嗽的音色金属音的咳嗽 见于支气管腔狭窄或受压的情况 如支气管肺癌 纵隔肿瘤 咳嗽声音嘶哑 见于喉炎 喉癌等 犬吠样咳嗽 见于喉部疾病或气管受压 护理评估 二 身体状况4 痰的性状痰的性状可分为黏液性 浆液性 脓性 黏液脓性及血性等 白色黏痰 见于慢性支气管炎 脓性痰 提示呼吸道化脓性感染 血丝痰或血痰 见于肺结核 支气管肺癌 肺梗死等 铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰 见于肺水肿 恶臭痰 提示肺部厌氧菌感染 砖红色胶冻状 克雷白杆菌 护理评估 二 身体状况5 伴随症状咳嗽伴呼吸困难 喉水肿 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液及气胸等 咳嗽伴发热 呼吸道感染 肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血 支扩 肺结核 肺癌及二狭等 咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿 支扩等 咳嗽伴胸痛 肺炎 肺结核 胸膜炎及气胸等 护理评估 三 心理 社会状况频繁 剧烈的咳嗽 尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者 常出现烦躁不安 失眠 注意力不集中 焦虑及抑郁等 影响生活和工作 痰中带血时病人可出现紧张 甚至恐惧 护理评估 四 辅助检查血常规 痰液检查 胸部X线检查 血气分析及肺功能等各项检查 有助于病因诊断及病情判断 护理诊断 清理呼吸道无效与痰液黏稠 胸痛 意识障碍导致咳嗽无效等有关 护理措施 1 环境及体位保持室内空气新鲜 流通 安静 温度在18 22 湿度在50 60 尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位 保证病人充分休息 2 饮食护理高蛋白 高维生素 足够热量饮食 避免油腻 辛辣食物 保证每日饮水量不少于1500ml 以利于痰液的排出 护理措施 3 促进排痰的护理 1 指导病人有效咳嗽 适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位 先行5 6次深而慢的呼吸 然后在1次深吸气后屏住呼吸3 5s并保持张口状 先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近 再迅速用力咳嗽将痰咳出 护理措施 3 促进排痰的护理 2 胸部叩击 适用于长期卧床 久病无力咳嗽者 病人取侧卧位 护士将手的五指并拢 向掌心微弯呈空心掌状 自下而上 由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁 震动气道 每一肺叶叩击1至3分钟 每分钟120至180次 同时鼓励病人咳嗽 每次叩击时间以5 15min为宜 餐后2h至餐前30min进行 以免诱发呕吐 护理措施 3 促进排痰的护理 3 湿化气道 适用于痰液黏稠和排痰困难者 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法 临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂 抗生素及平喘药等 达到祛痰 抗炎 止咳及平喘作用 护理措施 3 促进排痰的护理 4 体位引流 适用于痰液量较多 呼吸功能尚好者 如支气管扩张 肺脓肿病人 5 机械排痰 适用于痰液黏稠而无力咳出 意识不清或排痰困难者 可用吸痰器吸痰 护理措施 4 病情观察密切观察咳嗽 咳痰的特点 详细记录痰液的颜色 量 性质 注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等 正确收集痰液标本 及时送检 护理措施 5 心理护理帮助病人了解咳嗽 咳痰的相关知识 增强病人战胜疾病的信心 指导病人家属理解和满足病人的心理需求 给予心理支持 护理评价 病人能否进行有效咳嗽 痰量是否逐渐减少 回顾要点 1 下列关于咳嗽的描述 不正确的是 A 是一种保护性防御机制B 剧烈咳嗽对机体无不良影响C 可排出呼吸道内的分泌物或异物D 是呼吸系统疾病最常见的症状 2 呼吸系统疾病患者常需要进行胸部物理治疗 下列叙述正确的是 A 胸部叩击时间为10分钟 应在餐前进行 并在餐前至少15分钟完成B 体位引流通常在餐后进行C 体位引流过程中应有护士或家人协助进行D 机械吸引每次时间不超过30秒3 关于痰液的体位引流 下列哪项叙述不妥 A 引流时使病变部位支气管开口向下B 引流应在餐后进行C 为加强引流效果 可同时辅以胸部叩击D 每次引流时间不超过30分钟 二 咯血 咯血 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出 护理评估 一 健康史详细询问 病人有无肺结核 支气管扩张 支气管肺癌及肺炎等病史 有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 肺梗死 急性肺水肿等病史 有无血小板减少性紫癜 急性白血病 流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史 在我国 肺结核是引起咯血的最常见原因 护理评估 二 身体状况1 咯血程度小量咯血 24h咯血量在100ml以内 中等量咯血 24h咯血量100 500ml 大咯血 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上 或不论咯血量多少 只要出现窒息者 护理评估 二 身体状况2 伴随症状伴发热 脓痰 肺结核 肺炎 肺脓肿及支扩等 伴呼吸困难 胸痛 肺炎 肺结核 肺癌 肺梗死及二狭等 伴皮肤黏膜出血 钩体病 流行性出血热及血液病等 伴杵状指 支扩 肺脓肿及肺癌等 护理评估 二 身体状况3 窒息表现大咯血时 病人出现情绪紧张 面色灰暗 胸闷及咯血不畅为窒息的先兆 应予警惕 一旦出现表情恐怖 张口瞪目 双手乱抓 大汗淋漓 唇指发绀及大小便失禁 甚至意识丧失提示窒息 应立即报告医师配合抢救 护理评估 三 心理 社会状况大量咯血常引起病人紧张 烦躁和恐慌 一旦窒息发生 病人及家属可产生极度恐惧心理 护理评估 四 辅助检查明确咯血的病因 需做X线 CT ECG检查 血常规检查可了解有无贫血 护理诊断 1 恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关 2 有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关 护理目标 病人咯血量 次数减少或咯血停止 情绪稳定 护理措施 一 恐惧大咯血病人异常紧张 护士应守在病人床旁 安慰病人 说明情绪放松有利于止血 嘱病人大咯血时不能屏气 以免诱发喉头痉挛 血液引流不畅形成血块导致窒息 护理措施 二 有窒息的危险1 休息与体位病室内保持安静 避免不必要的交谈 以减少肺活动度 小量咯血者应静卧休息 大咯血病人需绝对卧床休息 减少翻动 协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧 有利于健侧肺通气或防止窒息 对肺结核病人可防止病灶扩散 护理措施 二 有窒息的危险2 饮食护理大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食 多饮水 多食富含纤维素的饮食 避免刺激性食物 保持大便通畅 3 病情观察密切观察病人咯血的量 次数及速度 定时监测血压 脉搏 呼吸 心率 瞳孔及意识变化 一旦发现窒息 立即报告医师协助抢救 护理措施 二 有窒息的危险 4 窒息的抢救配合立即置病人头低足高45 俯卧位 头偏一侧 轻拍背部以利血块排出 及时清除口腔 鼻腔内血块 或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸 以清除呼吸道内的积血 必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块 血块清除后病人呼吸仍未恢复者 应行人工呼吸 给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化 监测血气分析 警惕再窒息的发生 护理措施 二 有窒息的危险5 用药护理使用垂体加压素时要控制滴数 高血压 冠心病 心衰和妊娠者禁用 观察有无恶心 排便感 面色苍白 心悸 腹痛及腹泻等不良反应 烦躁不安者 适当选用镇静剂如地西泮5 10mg肌注 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制呼吸 剧烈咳嗽者 遵医嘱予以小剂量止咳剂 年老体弱 肺功能不全者慎用 以免抑制咳嗽反射 使血块不能咯出而发生窒息 护理评价 病人咯血是否逐渐减少或消失 情绪是否稳定 1 大咯血病人发生室息时 首要的护理措施是 A 维持气道通畅B 输血C 吸氧D 安慰病人2 大量咯血是指 A 一次咯血量 100mlB 一次咯血量 100mlC 一次咯血量 200mlD 一次咯血量 300ml 三 胸痛 胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素 如炎症 缺血 缺氧 物理和化学因子等 刺激后 冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛 护理评估 一 健康史询问 有无带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折等病史 有无胸膜炎 支气管炎及支气管肺癌等病史 有无心绞痛 心肌病及肺梗死等病史 有无痛风 膈下脓肿及肝脓肿等病史 护理评估 二 身体状况1 胸痛的特点胸壁病变 疼痛固定于病变部位 且局部有压痛 带状疱疹 成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛 呈刀割样 触电样或灼痛 心绞痛 AMI 胸骨后或心前区痛 可向左肩和左臂内侧放射 呈压榨样疼痛 有窒息感或濒死感 胸膜炎 呈尖锐刺痛 咳嗽或深呼吸时加重 自发性气胸 屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛 食管病变 胸痛多在胸骨后 呈烧灼样疼痛 护理评估 二 身体状况2 伴随症状胸痛伴咳嗽 咯血者提示肺部疾病 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等 胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变 如肺梗死 气胸及渗出性胸膜炎等 护理评估 三 心理 社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安 焦虑 甚至恐惧心理 四 辅助检查X线检查 心电图 心脏彩超及CT等检查 可协助胸痛的病因诊断 护理诊断 疼痛 胸痛与病变累及胸膜或肋骨 胸骨及肋间神经等有关 护理目标 病人胸痛减轻或消失 护理措施 1 体位协助病人采取舒适的体位 胸膜炎 肺结核病人多采取患侧卧位 有利于健侧肺呼吸 2 病情观察严密观察胸痛发作的时间 部位 性质 程度及诱因 3 心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施 减轻其紧张不安感 取得病人及家属的信任 保证病人情绪稳定 积极配合治疗与护理 护理措施 4 采取缓解胸痛的措施 指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动 减轻疼痛 采用呼气末宽胶布 约15cm 固定患侧胸廓 减低呼吸幅度 缓解疼痛 局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法 对胸痛剧烈者 如癌症引起的胸痛 可遵医嘱应用麻醉性镇痛药 观察并记录药物疗效及不良反应 放松疗法 如局部按摩 穴位按压 听音乐等 转移病人的注意力 使疼痛减轻 护理评价 病人胸痛是否减轻或缓解 能否积极配合治疗和护理 四 肺源性呼吸困难 呼吸困难指病人主观感觉空气不足 呼吸不畅 客观表现为呼吸费力 严重者鼻翼扇动 端坐呼吸 发绀 辅助呼吸肌也参与呼吸运动 并有呼吸频率 深度及节律异常 护理评估 一 健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病 COPD 支气管哮喘等病史 有无喉 气管与支气管炎症 水肿 肿瘤或异物所致狭窄或梗阻 有无肺炎 肺结核 肺不张 肺瘀血 肺梗死 气胸及大量胸腔积液等病史 护理评估 二 身体状况1 肺源性呼吸困难 1 吸气性呼吸困难特点 吸气显著费力 重者有 三凹征 可伴有干咳及高调哮鸣音 病因 喉 气管 大支气管管腔狭窄或不全性阻塞 常由炎症 水肿 痉挛 异物及肿瘤等引起 吸气性呼吸困难 三凹征 护理评估 二 身体状况1 肺源性呼吸困难 2 呼气性呼吸困难特点 呼气费力 呼气时间延长 常伴有哮鸣音 病因 肺组织弹性减退 小支气管痉挛或狭窄所致疾病 多见于支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿等 端坐呼吸 张口呼吸 护理评估 二 身体状况1 肺源性呼吸困难 3 混合性呼吸困难特点 吸气与呼气均感费力 呼吸频率增快 变浅 常伴呼吸音减弱或消失 病因 多由广泛肺部病变或肺组织受压 呼吸面积减少导致换气功能障碍 见于重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液及气胸等 护理评估 二 身体状况2 呼吸困难的分度 轻度 能与同年龄的健康人同样行走 但不能登高或上台阶 中度 能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息 不能与同年龄的健康人同样地行走 重度 说话 脱衣时也感到呼吸困难 不能外出活动 护理评估 二 身体状况3 伴随症状呼吸困难伴胸痛 常见于肺炎 急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等 呼吸困难伴发热 多见于呼吸道感染性疾病 呼吸困难伴昏迷 多见于休克型肺炎 肺性脑病等 护理评估 三 心理 社会状况呼吸困难加重时 病人可出现焦虑 紧张 烦躁不安 失眠 甚至恐惧等心理 随着生活和工作能力的丧失 可产生悲观 沮丧等心理 护理评估 四 辅助检查动脉血气分析 判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度 肺功能测定 了解肺功能障碍程度和类型 胸部X线 CT检查 病因诊断 护理诊断 1 气体交换受损与呼吸道痉挛 呼吸面积减少及换气功能障碍有关 2 活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关 护理目标 病人呼吸困难减轻或消失 活动耐力逐渐提高 护理措施 一 气体交换受损1 环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草 羽毛等易引起过敏的物质 重症病人置于呼吸病监护病房 协助病人采取身体前倾坐位或半卧位 有利于病人的呼吸 护理措施 一 气体交换受损2 病情观察密切观察病人呼吸困难的特点 呼吸频