神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响.doc

神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响陈新忠 王保国 康孝荣 江涛 张建伟 张忠首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 北京100050首都医科大学附属北京天坛医院胶质瘤治疗中心 北京100050北京电力医院麻醉科 北京100073 目的：探讨神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼配合应用对头皮各个浅神经的神经阻滞，切口浸润麻醉和硬脑膜表面浸润麻醉,伍用丙泊酚联合镇痛、镇静。观察血液动力学和颅内压的变化。方法：采取随机、对照设计，将40例患大脑皮层功能区肿瘤择期手术的病人分为两组，舒芬太尼+丙泊芬（SF）组和雷米芬太尼+丙泊芬（RF）组各20例。记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、唤醒、清醒、缝皮、术毕时收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均动脉压(MAP),心率(HR),呼出末二氧化碳浓度（PETCO2）血氧饱合度（SPO2）。经T3-4穿刺，蛛网膜下腔置管,监测从术前贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP)。计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)。 监测舒芬太尼，雷米芬太尼，丙泊酚从诱导-缝皮时的靶控血浆浓度。计算麻醉时间(诱导-术毕) 清醒时间(贴敷-睁眼), 监测时间（清醒-监测）。结果：两组病人的性别,年龄,体重,身高,均没有显著性差异。SF组与RF组麻醉时间分别是446.823.0min，418.121.6min。清醒时间分别是23.84.5min，17.172.0min。监测时间分别是59.38.9min，64.07.4min。没有显著性差异。两组病人术中靶控输注血浆浓度舒芬太尼最大，最小浓度分别是0.140.02-0.100.0ng/ml。雷米芬太尼最大，最小浓度分别是1.160.19- 0.850.10ng/ml。在贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度均设定为1ug/ml，清醒时SF组是1.030.08ug/ml,RF组是0.920.05ug/ml。 两组相比无显著性差异。两组病人血液动力学相对稳定，始终保持在正常范围。只有在插管和上头架时SBP、DBP、MAP，RF组低于SF组有显著性差异。P0.01-0.05。SF组在插管和上头架，神经阻滞时ICP高于RF组有显著性差异。P0.01-0.05。SF组在头皮局麻、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜时CCP低于RF组，有显著性差异。P0.05。SF组在神经阻滞、头皮局麻、切皮时PETCO2高于RF组，有显著性差异。P0.01。结论：小剂量的舒芬太尼和雷米芬太尼药理作用基本相似,配合局部的浸润麻醉,血流动力学基本保持稳态，与之相比雷米芬太尼更容易调配。但是小剂量的中枢镇痛药与丙泊酚合用时仍然有明显的协同作用,尤其是对呼吸的影响,造成PETCO2,ICP增高,所以不同程度的影响了CCP。这也是神经外科唤醒麻醉待以研究的问题.关键词神经外科 唤醒麻醉 舒芬太尼 雷米芬太尼 丙泊酚 血液动力学 颅内压 神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响陈新忠 王保国 康孝荣 江涛 张建伟 张忠首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 北京100050首都医科大学附属北京天坛医院胶质瘤治疗中心 北京100050北京电力医院麻醉科 北京100073 摘要目的：探讨神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼配合应用，对头皮各个浅神经的神经阻滞，切口的浸润麻醉和硬脑膜的表面浸润麻醉,伍用丙泊酚联合镇痛、镇静，观察血液动力学和颅内压的变化。方法：采取随机、对照设计，将40例患大脑皮层功能区肿瘤择期手术的病人分为两组，舒芬太尼+丙泊芬（SF）组和雷米芬太尼+丙泊芬（RF）组各20例。记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、唤醒、清醒、缝皮、术毕时收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均动脉压(MAP),心率(HR),呼出末二氧化碳浓度（PETCO2）血氧饱合度（SPO2）。经T3-4穿刺，蛛网膜下腔置管，监测从术前贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP)。计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)。 监测舒芬太尼，雷米芬太尼，丙泊酚从诱导-缝皮时的靶控血浆浓度。计算麻醉时间(诱导-术毕) 清醒时间(贴敷-睁眼), 监测时间（清醒-监测）。结果：血液动力学相对稳定，但在插管、上头架时SBP、 DBP、MAP，RF组低于SF组，有显著性差异。P0.01-0.05。SF组随着麻醉的加深PETCO2、ICP逐渐增高，而CCP却有所下降与RF组相比，有显著性差异。P0.01-0.05。SF组，RF组麻醉时间分别是446.823min，418.021.6min。清醒时间分别是23.84.5min，17.172.0min。监测时间分别是59.38.9min，64.07.4min。结论：神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼伍用丙泊酚，配合神经阻滞，浸润麻醉。止痛完善，血液动力学相对稳定。与之相比雷米芬太尼更容易调配。ICP的上升，CCP的下降，可能是丙泊酚与中枢性镇痛药有协同作用对呼吸的影响，造成CO2蓄积有关。有待进一步研究。关键词神经外科 唤醒麻醉 舒芬太尼 雷米芬太尼 丙泊酚 血液动力学 颅内压 应用神经导航系统和神经电生理技术,在唤醒麻醉的配合下,术中进行大脑皮层神经解剖功能定位.或在切除肿瘤的同时实时监测可能发生的脑功能区损伤,最大限度地保护脑功能.是大脑功能区手术的新策略1.如何唤醒,唤醒之后病人对疼痛的反应,又是唤醒麻醉的重要课题之一.本实验用舒芬太尼,雷米芬太尼,伍用丙泊酚,观察了在唤醒麻醉中对血流动力学及颅内压的影响.资料与方法一般资料: 神经外科择期手术病人40例,心功能I-II级,肝肾功能正常.右颞胶质瘤4例,右额顶胶质瘤4例,右额胶质瘤6例,左额颞胶质瘤4例,左颞顶胶质瘤6例,左额胶质瘤7例,左顶胶质瘤5例,左颞枕胶质瘤4例.查体: 一侧肢体肌力减退者14例,失语12例,有癫痫发作史者24例,有两种以上症状者31例.功能检测方法:术中对语言中枢监测23例, 运动中枢监测31例,运动加语言监测22例。语言中枢主要指左侧运动性语言功能区(Broca区)和感觉性语言中枢(Wernicke区)。手术前一天对病人进行语言功能测试，采用50个黑白图画幻灯片，每个幻灯片播放之间间隔6秒，剔出不认识的图画，术中再进行测试。如果术中在电刺激下测试病人出现失语（发声抑制），误读（发音紊乱），语速变慢或音调改变。，则可判定此处皮质为语言功能区。大脑皮质功能运动区主要指中央前回。对皮质运动功能区的测试，直接电刺激皮质时病人可能有两种表现：当电流较小时表现周围肌肉感觉异常，而当较大电流时表现周围肌肉的抽搐，甚至可以出现癫痫小发作2。麻醉方法：把以上病人随机分成2组,舒芬太尼+丙泊酚(S)组20例。男13例，女7例，年龄41.42.2岁，体重69.62.2kg,身高169.11.5cm。雷米芬太尼+丙泊酚(R)组20例。男11例，女9例，年龄37.02.9岁，体重69.03.3kg,身高168.52.5cm。麻醉方法: 病人入室后开放静脉,给予东莨菪碱0.5mg,昂丹司琼8mg.地塞米松10mg。做股静脉穿刺及腰穿术,摆好侧卧手术体位.用靶控技术，输注丙泊酚(Marsh模型)血浆浓度为6ug/ml（得普利麻，阿斯利康提供）。舒芬太尼(Bovill模型) 血浆浓度为0.1-0.2ng/ml(北京协合药业提供)或雷米芬太尼（Minto模型）血浆浓度为1-2ng/ml（宜昌人福药业提供）诱导,从鼻腔插入合适的气管导管到鼻咽部。接Ohmeda麻醉机, 氧流量2L/min,用Detax麻药气体监测仪监测自主呼吸。在局麻下上头架后,丙泊酚血浆浓度改为3ug/ml。用0.5%罗哌卡因行神经阻滞：框上神经,耳颞神经前支,枕大,枕小神经,每个点2ml。切皮前用0.5%罗哌卡因20ml行切口浸润麻醉,10分钟后切皮。（0.5%罗哌卡因溶液中加入1：2000000的肾上腺素，总量勿超过300mg）切开颅骨后用1%利多卡因棉条贴敷硬脑膜表面浸润麻醉10分钟。此时将丙泊酚的血浆浓度调整为1ug/ml,舒芬太尼或雷米芬太尼的输注浓度不变。在切除肿瘤时根据监测的需要,或保持清醒状态或加深麻醉,丙泊酚血浆浓度恢复为3ug/ml至手术结束。记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、睁眼、清醒、缝皮、术毕时的收缩压(SBP) 、舒张压(DBP) 、平均动脉压(MAP) 、心率(HR) 、PETCO2、SPO2。记录术前贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP),并计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP). 计算麻醉时间(诱导-术毕). 清醒时间(贴敷-睁眼), 监测时间（清醒-监测）。根据需要术中输入晶体或胶体液，必要时给予脱水药。所有数据进行统计学处理,组间比较用独立样本的t检验,结果用X+S组表示,P0.05认为有显著性差异。结果两组病人的性别,年龄,体重,身高,均没有显著性差异。SF组与RF组麻醉时间分别是446.823.0min，418.121.6min。清醒时间分别是23.84.5min，17.172.0min。监测时间分别是59.38.9Min，64.07.4min。也没有显著性差异。两组病人术中靶控输注血浆浓度舒芬太尼最大，最小浓度分别是0.140.02-0.100.0ng/ml。雷米芬太尼最大，最小浓度分别是1.160.19- 0.850.10ng/ml。在贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度均设定为1ug/ml，完全清醒时SF组与RF组分别是1.030.08ug/ml,0.920.05ug/ml。 两组相比无显著性差异。见表I表I 术中各步骤，舒芬太尼雷米芬太尼丙泊酚靶控输注血浆浓度（xs）(n=20)类别组别诱导插管上头架切皮钻颅骨贴敷睁眼清醒缝皮SFng0.140.020.130.010.140.010.130.010.140.010.130.010.120.020.130.020.100.00RFng1.460.231.400.191.230.161.300.251.160.191.030.191.050.191.040.170.850.10PROugSF5.250.295.200.324.200.313.500.243.20.161.000.001.150.091.030.081.820.23RF5.660.125.260.224.660.332.860.192.860.191.000.001.140.080.920.051.760.13组间比较P0.05，P0.01两组病人血液动力学相对稳定，始终保持在正常范围。只有在插管和上头架时SBP、DBP、MAP， RF组低于SF组，有显著性差异。P0.01-0.05。见表II表II 两组SBP、DBP、MAP、SPO2 的变化（xs）(n=20)类别组别术前诱导插管上头架切皮钻骨贴敷睁眼清醒缝皮术毕SBP mmHgSF133.44.3123.54.1124.44.4121.43.8114.33.1114.72.7109.82.0123.03.7121.53.4109.82.2 112.72.2RF123.24.4122.23.9114.22.9*108.74.1111.03.0114.02.7112.73.8113.04.1118.53.7106.03.5104.52.8DBP mmHgSF75.53.371.13.077.23.471.83.158.52.361.72.258.21.266.11.864.32.059.81.963.12.7RF69.92.870.43.965.03.260.52.459.91.760.62.463.33.061.92.368.12.862.43.461.21.7MAPmmHgSF95.63.489.63.293.63.890.32.975.82.478.72.375.61.381.82.285.12.174.32.377.02.9RF90.83.487.23.984.32.779.63.276.81.379.72.480.42.780.82.183.62.878.23.275.72.0HR SF77.42.878.32.981.52.883.92.485.82.586.72.786.22.795.24.095.53.290.32.893.73.5Bpm/minRF82.13.582.43.882.62.884.02.790.92.290.22.992.62.697.22.398.92.794.42.496.73.4SPO2%SF97.30.498.20.699.00.298.60.498.40.498.50.498.10.598.20.597.80.698.40.598.40.5RF97.00.497.80.899.10.398.70.598.40.598.80.398.60.498.50.598.20.698.30.698.20.6组间比较P0.05，P0.01RF组在插管和上头架，神经阻滞时MAP低于SF组，有显著性差异。P0.01-0.05。SF组在插管和上头架，神经阻滞时ICP高于RF组，有显著性差异。P0.01-0.05。SF组在头皮局麻、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜时CCP低于RF组，有显著性差异。P0.05。SF组在神经阻滞、头皮局麻、切皮时PETCO2高于RF组，有显著性差异。P0.01。见表III 表III 两组MAP、ICP、PETCO2与CCP的变化类别组别术前诱导10分插管上头架神经阻滞头皮局麻切皮钻骨贴敷MAP mmHgSF95.63.489.63.277.02.593.63.890.32.982.02.676.92.275.82.478.72.375.61.3RF90.83.487.23.975.51.684.32.779.63.273.41.673.31.976.81.379.72.480.42.7ICP mmHgSF17.41.519.01.621.51.725.01.527.91.526.01.623.11.323.11.022.51.120.51.0RF16.31.015.60.819.00.921.11.121.90.820.90.820.50.920.80.919.40.819.01.1CCP mmHgSF78.13.171.13.454.32.868.23.561.63.557.22.953.82.353.62.356.82.557.42.0RF74.73.070.93.760.82.463.82.759.31.958.92.661.42.659.62.263.12.463.92.3PetCO2 mmHgSF38.90.944.60.848.81.051.91.551.81.456.21.855.81.954.71.852.11.549.81.5RF39.61.042.61.050.82.351.21.751.82.049.61.748.31.747.31.149.01.546.21.6组间比较P0.05，P0.01讨论神经外科切除大脑皮层功能区附近的肿瘤最理想的方法是术中唤醒3。而传统的清醒开颅术主要是局麻和给予芬太尼、氟哌利多。但这种方法镇痛和镇静不完善，对病人和手术医生来说是难以接受的4。所以神经外科唤醒麻醉的镇痛和镇静是一个重要的环节。我们使用药物起效快，血浆浓度稳定，可控性强，更为简单，精确靶控技术5。输注中枢性镇痛药舒芬太尼，雷米芬太尼和镇静药丙泊酚。它们具有起效快,苏醒快,半衰期短，作用确切，对呼吸的抑制呈量效关系等特征。维持在最低有效浓度,最大限度的保证了安全有效。而且在局部,我们使用了0.5%罗哌卡因,它具有毒性低,止痛确切,作用时间长等特性6。对支配头部的框上神经(分布于额、顶部的皮肤)；耳颞神经前支(分布于颞区的皮肤)；枕大神经(分布于枕后中份的皮肤)；枕小神经(分布于耳后枕部的皮肤),实施神经阻滞,切口浸润麻醉,在切硬脑膜时用含1%利多卡因的棉条贴敷表面浸润麻醉，彻底阻滞了疼痛反应。Gottschalk等7的研究表明，阿片类药与局部麻醉药之间存在协同作用，可能是镇痛药通过与脊髓背角罗氏胶质区中的阿片受体结合产生拟下行疼痛调节的作用，而局部麻醉药直接阻断了传入神经的疼痛信息，故可以取得更确切的镇痛效果。本实验证明即使小剂量的阿片类药也可以产生良好的止痛效果。因此完善的镇痛给唤醒后病人创建了一个良好的无痛环境。在实验中我们观察到舒芬太尼血浆浓度为0.140.02-0.100.0ng/ml，雷米芬太尼血浆浓度为1.160.19- 0.850.10ng/ml。两种药的有效血浆浓度大约是1/10，可以推论：相同剂量的舒芬太尼其镇痛效果是雷米芬太尼的10倍，而雷米芬太尼略强于芬太尼1.2：18两组血液动力学相对稳定，更可以说明其有效性相等。术中靶控输注丙泊酚血浆浓度从6-3ug/ml,是根据病人的呼吸,循环情况随时进行调整。贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度调整到1ug/ml,是根据丙泊酚药代动力学预计的清醒时间而定，与我们观察到的清醒时间基本吻合。睁眼时舒芬太尼，雷米芬太尼血浆浓度分别是0.120.02ng/ml,1.050.19ng/ml。丙泊酚血浆浓度分别是1.150.09ug/ml，1.140.08ug/ml。SF组，RF组清醒时间分别是23.84.5min，17.172.0min。文献报道：单纯靶控输注丙泊酚，清醒的血浆浓度是2.3ug/ml9。而国人是2.13ug/ml10。由于本实验是复合用药，1.两种药有协同镇痛和镇静作用，2.是连续输注。从而使清醒时间明显延长。也符合Michael提出贯连敏感半时值（CSHT）的理论。他们认为在药物连续输注停止后，血浆内药物浓度降低50%所需的时间丙泊酚=舒芬太尼1112。Dershwitz等13实测了雷米芬太尼在连续输注3小时后血浆CSTH为3.20.9min。认为雷米芬太尼无论输注多长时间，其CSTH并不延长，苏醒很快。所以清醒时间RF组比SF组短。但也不能排除两种药的协同作用。我们在开颅期间用高浓度的丙泊酚和清醒监测中继续保持一定浓度的丙泊酚，是因为充分的催眠和适当的镇静，抗焦虑是对唤醒后病人心理的保护。经T3-4穿刺,蛛网膜下腔置管监测ICP，可以间接反应颅内压力的变化14，还可以在切开硬脑膜后适量放出脑积液，只要不超过0.35-0.40ml/min被认为是安全的。利于手术操作，减轻甘露醇对肾脏的损害。由于中枢性镇痛药与丙泊酚的协同作用对呼吸的影响，造成通气不足PETCO2逐渐增高,颅内的压力也随之增高,CCP也有不同程度的降低。如果MAP波动在50-150mmHg之间，然而脑血管通过自动调节作用,脑血管的收缩与舒张，使脑血流仍可基本保持不变15。综上所述,舒芬太尼和雷米芬太尼药理作用基本相似,配合局部的浸润麻醉,血流动力学基本保持稳态.但是小剂量的中枢镇痛药与丙泊酚合用时仍然有明显的协同作用,尤其是对呼吸的影响,造成PETCO2，ICP增高,所以不同程度的影响了CCP,这也是神经外科唤醒麻醉待以研究的问题.参考文献1 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Minim Invasive Neurosurgery2002;45:151-53.2 江涛，陈新忠，谢坚，等.功能区胶质瘤的术中直接电刺激判断核心手术技术。中国微侵袭神经外科杂，2005；10:148-50.3 Haglund MM. Berger MS. Shamseldin M. et al.Cortical localization of temporal lobe language sites in patients with gliomas. Neurosurgery 1994;34:567-76.4 Archer DP, McKenna JMA,Morin L, et al.Conscious sedation analgesia during craniotomy for intractable epilepsy: A review of 354 consecutive cases.Can J Anaesth 1988;35:338-445 Gepts E. Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthesia, Anaesthesia.1998;53:S4-12.6 McClure JH. Ropivacaine. British Journal of Anaesthesia 1996;76:300-077 Gottschalk A，Freitag M,Burmeister MA, et al. Patient-controlled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375% provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125% plus sufentanil after major abdominal gy