老年外科术前分层风险评估ppt课件.pptx

老年外科术前分层风险评估 1 2 3 65岁住院患者接受手术的比例 生命最后一年 生命最后一月 KwokACetal Lancet 2011 378 1408 4 病人免疫力低下围手术期并存病多器官退行性改变储备代偿能力减退自我调节能力差 手术创伤 医疗监测外源支撑 老年外科的特殊性 5 老年外科手术决策 应考虑老年患者的特殊性 充分权衡手术风险与获益 选择保守治疗或手术治疗 老年手术不仅应考虑围手术期的安全 还要考虑患者的长期效益 术前评估 手术 住院阶段 术后30天结果 术后6月结果 6 老年外科风险评估 术前评估的目的不是去泛泛地筛查还没有诊断的疾病 而是去甄别并量化任何可能影响手术结果的合并症 Townsend SabistonTextbookofSurgery 18thed 2007 pg251 7 老年外科风险评估 去过 单一脏器评估 评估单一的脏器功能来预测术后潜在的不良事件 8 传统的术前风险评估指南 Circulation 2014 Chest 2007 9 术前心脏评估流程 是否需要急诊非心脏手术 进手术室 围手术期监测 临床风险分层和危险因素处理 是否有ACS 评估并治疗 评估术前MACE的风险 中等以上功能状态 MET 4 进行手术 低风险 1 不需进一步检查 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 是 是 否 否 否 风险增加 否或不确定 否 进一步检查会影响决策或术前处理吗 药物负荷试验 正常 不正常 根据GDMT进行手术或改变策略 如非侵入性治疗 冠脉血运重建治疗 第六步 第七步 是 是 10 你能够 1MET照顾自己吗 吃饭 穿衣或上厕所吗 能在院子里散步吗 平地步行1或2个街区 2 3mph 吗 4METs在家里做些轻体力工作爬一段楼梯或攀登一座小山吗 以4mph的速度在平地步行吗 跑一小段距离 较重体力劳动 刷地板 挪动家具 中度的娱乐活动 高尔夫球 跳舞 10METs紧张运动 游泳 单打网球 足球 mph表示英里 每小时 大家都俗称 迈 1迈 1 6公里 小时 运动耐量评估 11 校正的心脏风险指数 RCRI或Lee s评分 高危手术有缺血性心脏病史有充血性心力衰竭病史有脑血管疾病病史术前正接受胰岛素治疗术前血肌酐 2mg dL 176 8umol L 每符合一条评1分 共6分 LeeTHetal Circulation 1999 100 1043 12 LeeTHetal Circulation 1999 100 1043 实验组 验证组 校正的心脏风险指数 RCRI或Lee s评分 13 校正的心脏风险指数 RCRI或Lee s评分 Lee s评分的受试者工作特征曲线 14 术后肺部并发症危险因素 术后肺部并症风险评估及预防 15 减少PPCs的策略 术前禁烟 膨胀肺 短效神经肌肉阻滞药 营养支持 微创手术方式 胃肠减压 16 传统的术前评估不能区分这两者的手术风险 17 老年外科风险评估 现在 并发症发生率和死亡计算 美国外科医师协会国家外科质量改进计划 NSQIP 利用2009到2012年加入该计划内的393所医院 140多万例手术资料而建立 http www riskcalculator facs org 18 外科风险计算器 手术方式 21个病人参数 19 外科风险计算器提供的PDF版报告 严重并发症总体并发症肺炎心脏并发症切口感染尿路感染血栓形成肾功能衰竭二次手术死亡转入护理或康复机构 20 风险计算器 Lee s评分的受试者工作特征曲线比较 21 老年外科风险评估 将来 老年综合评估 要求评估老年患者特有的危险因素 22 23 老年评估 功能 日常生活活动能力评估 ADLs 洗澡穿衣移动如厕梳理进食 阳性 1项不能自己完成 即生活不能自理 24 25 老年评估 认识 简易认知障碍筛查量表 Mini Cog 三物件记忆试验 如苹果 桌子 硬币画钟试验 如画一个钟 时间是11 10 26 27 老年评估 慢性疾病负担 Charlson合并症指数 CharlsonIndex 累积疾病等级评分 CumulativeIllnessRatingScale 多重用药美国麻醉医师学会评分 ASA评分 慢性疾病贫血 35 28 Charlson合并症指数 心肌梗死充血性心力衰竭周围性血管疾病脑血管疾病痴呆慢性阻塞性肺病结缔组织疾病消化性溃疡疾病普通型糖尿病 伴器官损害2分 轻度肝脏疾病 中度到重度3分 中度到重度的慢性肾脏疾病偏瘫白血病恶性淋巴瘤无转移实体瘤 有转移6分 艾滋病 1分 6分 2分 Chartson0 1 5yrsurv 84 5 Chartson2 3 5yrsurv 59 5 Chartson4 6 5yrsurv 50 1 Chartson 7 5yrsurv 29 6 Charlsonscore是1987年Charlson等提出的 指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常 在老年患者中发生率较高 Charlson合并症指数对患者合并症情况进行积分评价 29 30 老年评估 营养 过去1年内体重减轻10磅 1磅 454g 过年1年内体重减轻10 血清白蛋白水平简易营养评估量表 Mini NutritionalAssessment MNA 31 简易营养评估量表 MNA 筛选 32 营养风险筛查量表 NRS 2002 1 总评分 3分 或胸水 腹水 水肿且血清蛋白 35g L者 表明患者有营养不良或有营养风险 即应该实施营养支持 2 总评分 3分 每周复查营养评定 以后复查的结果如果 3分 即开始实施营养支持 33 老年营养风险指数 GNRI GNRI 1 489 ALB g L 41 7 体重 理想体重 老年营养风险分级 理想体重 男性 H 100 H 150 4 女性 H 100 H 150 2 5 34 35 老年评估 行走速度 移动15英尺时间 1英尺 0 3048m 移动6米时间起立 行走时间 TimedUp and Go 36 37 老年评估 老年综合征 老年综合征是老年人由于多个器官系统功能减弱累积所导致的一种临床表现 增加老年人的发病率和死亡率 衰弱跌倒便秘 尿失禁嗜眠褥疮 脱水吞咽困难视听力下降 38 衰弱是一种以生理储备机能下降及反应迟钝为特点的综合征 衰弱与疾病合并症和残疾有着本质的区别 衰弱患者有更多健康相关预后的风险 衰弱在老年病人中更多见 严重影响手术预后 衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素 衰弱 39 虚弱评分 Fried法 说明 每符合一项标准评1分0 1 不虚弱 2 3 轻度虚弱 虚弱前状态 4 5 虚弱 衰弱的评估方法 40 衰弱的影响 术后并发症发生率 术后住院天数 术后30天重返住院的比例 住院总费用 41 手术的结果取决于老年综合评估 42 43 进行了老年评估的临床试验 44 老年评估与其它评分的受试者工作特征曲线比较 45 去过现在将来 单一脏器评估 并发症发生率和死亡计算 老年综合评估 46 第一层第二层第三层 单一脏器评估 并发症发生率和死亡计算 老年综合评估 老年术前分层风险评估 47 任重道远 48 ThankYou 49 注释 ACS acutecoronarysyndrome 急