胆囊结石临床路径[1].doc

慢性胆囊炎伴胆囊结石临床路径一、慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛；2.体征：右上腹压痛。3.辅助检查：B超、CT；4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有症状的胆囊结石；2.大于3cm无症状的胆囊结石；3.病人的全身情况；4.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌；5.争得患者及家属同意。（四）标准住院日为5-6 天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码；2.有适应症，无禁忌症；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 2 天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）心电图、BC超及正位胸片；2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，可选用二代头孢类，预防性用药时间为手术前1小时。 （八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉。 2.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管。 3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。5.术后标本送病理，胆结石交患者家属。（九）术后住院恢复2-3 天。1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化情况而定；2.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过72小时。除非患者属高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下的病情等。（十）出院标准。（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食；2.伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征；3.无引流管或引流管拔除；4.没有需要住院处理的并发症；5.患者同意；6.出院后1-2周门诊复查。（十一）有无变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。2.因患者术后出现严重并发症而延期出院；第 4 页 共 4 页二、慢性胆囊炎伴胆囊结石临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石拟行腹腔镜胆囊切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-6天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作 病史询问与体格检查 ，完善病历 上级医师查房与手术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估，根据评估结果，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱： 外科二级常规护理 低脂饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） 心电图B超及正位胸片 必要时行肺功能、超声心动图、或腹部CT检查长期医嘱： 患者既往基础用药临时医嘱 拟明日上午在硬膜外气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术 术前禁食水 常规皮肤准备 抗生素皮试 预防性抗生素应用 其它特殊医嘱长期医嘱： 普通外科一级/ 二级护理临时医嘱： 心电监护、吸氧 小时 伤口处沙袋加压 观察伤口情况 其它特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5-6天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意观察生命体征。 对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症及切口感染 伤口换药 住院医师完成常规病历书写 确定该患者是否可以出院 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 普通外科一级/ 二级护理 普食（流食/半流食） 停尿管接袋计量临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察