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医乐园论坛第六单元手外伤及断肢（指）再植考什么？（六）手外伤及断肢（指）再植1.手外伤（1）手部组织损伤类型及程度检查（2）手外伤的治疗2.断肢（指）再植（1）断肢（指）的分类（2）断肢（指）的急救处理（3）断肢（指）再植的适应证与禁忌证最重点是什么？断肢（指）的急救处理最难点是什么？手部组织损伤的程度检查 第一节手外伤一、手部组织损伤类型及程度检查（一）损伤类型1.刺伤2.锐器伤3.钝器伤4.挤压伤5.火器伤（二）程度检查1.皮肤损伤的检查包括3方面：（1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。（2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小。能否直接缝合或直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采取何种方法植皮。（3）皮肤活力的判断（6方面）： 1）皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者，表示活力不良。2）毛细血管回流试验：按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指，皮色很快恢复红色者，表示活力良好。皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。3）皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。4）皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此，皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定，不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。5）皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。6）皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液缓慢流出，表示皮肤活力良好。如皮肤边缘不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。2.肌腱损伤的检查（图63-3）肌腱断裂表现出手的休息位发生改变：屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大；1）伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失；2）典型的畸形：如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。3.神经损伤的检查手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配（图63-6）。手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端，手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。其主要表现为：1）正中神经：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。2）尺神经：骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。3）桡神经：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。4.血管损伤的检查Allen试验（简单，易理解）。手部血运丰富，侧支循环多，主要靠尺动脉和桡动脉供血。尺、桡动脉在手掌部有掌浅弓和掌深弓相互沟通，手掌的两动脉弓完整时，尺、桡动脉的单独损伤，很少会引起手部血循环障碍。Allen试验可检查尺、桡动脉通畅和两者间的吻合情况。方法：让病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉，不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺动脉，让血流通过，则全手迅速变红。重复上述试验，然后放开压迫的桡动脉，全手也迅速变红。若放开尺动脉或桡动脉压迫后，手部仍呈苍白，则表示该动脉断裂或栓塞。5.骨关节损伤的检查局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤。如手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。因此，X线拍片应列为手外伤的常规检查。二、手外伤的治疗：（一）现场急救 目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。急救处理包括止血、创口包扎和局部固定。1.止血注意，哪种止血法是正确的？A.正确止血法：局部加压包扎，是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的。B.止血带止血：大血管损伤时才采用该法。C.错误止血法：腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能完全阻断动脉血流，出血会更严重。另，缚于上臂的橡皮管止血带易引起桡神经损伤，不宜采用。2.创口包扎。3.局部固定。（二）治疗原则1.早期彻底清创一般应争取在伤后68小时内进行，时间较长的创口应根据污染程度而定。创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。深部组织应既保证清创彻底，又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。2.正确处理深部组织损伤创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时，或者缺乏必要的条件，可仅作清创后闭合创口，待创口愈合后，再行二期修复。但骨折和脱位在任何情况下，均必须立即复位固定。3.一期闭合创口创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者，应采用Z字成形术的原则，改变创口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能。4.正确的术后处理固定位：一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指间关节微屈位固定。如关节破坏，日后难以恢复活动功能者，手部各关节应固定于功能位。注意！不是休息位！重要！固定时间：A.血管吻合：2周，B.关节脱位：3周，C.肌腱缝合：34周，D.神经修复后根据有无张力固定46周，骨折：46周。术后1014天拆除伤口缝线。第二节断肢（指）再植一、分类：1.完全性断肢:外伤所致肢体断离，没有任何组织相连,或虽有残存的损伤组织相连但在清创时必须切除；2.不完全性断肢:肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死。二、断肢（指）的急救处理注意哪些做法是错误的！现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。关键问题：离断肢体如何保存和运输？非常关键、现实的问题！答：视运送距离而定。1）如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。2）如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存（图63-10），即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。 3）到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置入4冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。三、断肢再植的适应证与禁忌症（一）适应证1.全身情况良好。2.肢体的条件与受伤的性质有关。A.切割伤，再植成活率高，效果较好。B.辗压伤，切除辗压部分后，可使断面变得整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。C.撕裂伤，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。3.再植时限6-8小时为限，断指再植可延长至1224小时。原则上是越早越好。一般以68小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至1224小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功者，亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由。4.离断平面 高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系，应予特别注意。末节断指再植的成功，使目前断指再植已无明显的平面限制，断成两段的断指亦可再植，而且越是远端的断指，再植术后功能越好。 5.年龄 青年人和小儿均应争取再植。老年人断肢（指）机会较少，且多有慢性器质性疾病，是否再植应予慎重。6.双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。（二）禁忌症患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。【实战演习】1.保存断肢最好的方法是A.浸泡于生理盐水中B.浸泡于抗生素溶液中C.浸泡于新洁尔灭溶液中D.包装于口袋内干燥冷藏E.置于冰块内答疑编号111060101正确答案D2.手外伤的术后处理不正确的是A.抬高患肢防止肿胀B.注射破伤风抗毒血清c.将桡茎突部的敷料剪开D.术后用石膏托将手固定于伸直位E.包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖答疑编号111060102正确答案D3.左腕掌侧切割伤小指和环指尺侧半感觉消失，夹纸试验阳性，可能损伤的神经是A.正中经神经B.尺神经C.桡神经D.前臂内侧皮神经E.前臂骨间背神经答疑编号111060103正确答案B4.断肢再植成功率最高的上臂外伤种类是A.被机床压断的上臂B.被搅拌机绞断的上臂C.被火车辗压断的上臂D.被滚动皮带绞断的上臂E.被劫匪利刀砍断的上臂答疑编号111060104正确答案E5.男，44岁，切伤右手中指，即刻来诊。检查神经肌腱功能正常。处理出血最简便、有效的方法是A.以止血钳夹住血管5分钟B.冷冻止血C.外用止血药