急性左心衰救治.doc

急性左心衰救治本课件系统介绍了急性左心衰竭的概念、发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查，着重阐述了急性左心衰竭的急救，内容丰富，层次分明。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握急性左心衰竭的急救。急性左心衰的早期临床表现有哪些？一、急性左心衰竭概述（一）概念急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。（二）病理生理急性左心衰的病理生理主要取决于急性左心排血量的不足的程度或左心房排血受阻的程度。 如果患者为急性左心功能不全的排血功能不足或左心房排血受阻，则可引起急性肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，当肺毛细血管压力升高超过血浆渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道而引起肺水肿，引起典型的急性左心衰临床表现。见下图。 心源性休克：由于心排血量下降导致的心排血不足引起的休克。 心源性昏厥：心脏本身排血功能减退，心排血量减少，引起脑部缺血，发生短暂的意识丧失。 阿斯综合征：昏厥持续时有四肢抽搐、呼吸暂停以及发绀等临床表现。 心肾综合征：由于心脏排血量不足或是左心排血受阻导致的肾脏损害。心肾综合征的分型包括： (1) 迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤。 (2) 慢性心衰引起进展性慢性肾病。 (3) 原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全。 (4) 慢性肾病导致心功能下降和 ( 或 ) 血管不良事件危险增加。 (5) 急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。（三）分类 (1) 慢性心衰急性失代偿。 (2) 急性冠脉综合征。 (3) 高血压急症。 (4) 急性心脏瓣膜功能障碍。 (5) 急性重症心肌炎和围生期心肌病。 (6) 严重心律失常。（四）病因和诱因1. 病因2001 年我国急性左心衰诊断和治疗指南中把常见病因归为三大类：（ 1 ）慢性心衰急性加重。（ 2 ）急性心肌坏死和 ( 或 ) 损伤： 1) 急性冠状动脉综合征，如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死。 2) 急性重症心肌炎。 3) 围生期心肌病。 4) 药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。（ 3 ）急性血流动力学障碍： 1) 急性瓣膜大量返流和 ( 或 ) 原有瓣膜返流加重。 2) 高血压危象。 3) 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 4) 主动脉夹层。 5) 心包压塞。 6) 急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。2. 诱因 (1) 慢性心衰药物治疗缺乏依从性。 (2) 心脏容量超负荷。 (3) 严重感染，尤其肺炎和败血症。 (4) 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动。 (5) 大手术后。 (6) 肾功能减退。 (7) 急性心律失常如室性心动过速 ( 室速 ) 、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等。 (8) 支气管哮喘发作。 (9) 肺栓塞。 (10) 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等。 (11) 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等。 (12) 应用非甾体类抗炎药。 (13) 心肌缺血（通常无症状） (14) 老年急性舒张功能减退（如血压突然升高）。 (15) 吸毒。 (16) 酗酒。 (17) 嗜铬细胞瘤。（五）临床表现 1. 早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加 15 20 次 /min ，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。 检查可发现左心室增大、闻及舒张早起或中期奔马律、P2 亢进、两肺底部有细湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，此时提示已有左心功能障碍。2. 急性肺水肿突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 30 50 次 /min ；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。3 心源性晕厥： 心脏排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿 - 斯综合征。 发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。4. 心源性休克(1) 持续低血压，收缩压降至 90 mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降幅 60 mmHg ，且持续 30min 以上。 (2) 组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速 110 次 /min ；尿量显著减少（ 20 ml/h ），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于 70 mm Hg ，可出现意识障碍，重者逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 (3) 血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（ PCWP ） 18 mm Hg ，心脏排血指数（ CI ） 36.7 ml s-1m-2 (4) 低氧血症和代谢性酸中毒。（六）辅助检查1. 心衰的生物学标志B 型利钠肽（ BNP ）及其 N 末端 B 型利钠肽原（ NT-proBNP ）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，这也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 其临床意义如下： （ 1 ）心衰的诊断和鉴别诊断： 如 BNP 100 ng/L 或 NT-proBNP 400 ng/L ，心衰可能性很小，其阴性预测值为 90% 。 如 BNP 400 ng/L 或 NT-proBNP 15 00 ng/L ，心衰可能性很大，其阳性预测值为 90% 。 急诊就医的明显气急患者，如 BNP/NT-proBNP 水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （ 2 ）心衰的危险分层：有心衰临床表现、 BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。 （ 3 ）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。2. 动脉血气分析急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。3. 心肌坏死标志物常见的心肌坏死标志物有心肌肌钙蛋白 T 或 I （ cTnT 或 cTnI ）、肌酸磷酸激酶同工酶（ CK-MB ）和肌红蛋白。4. 心电图无特异性的心电图表现，但常见心室肥大、心肌劳损、心室内传导阻滞、期前收缩等。 下列哪项指标是诊断心衰公认的客观指标（）窗体顶端A. CK-MBB. ALTC. BNPD. cTnI窗体底端A. CK-MBB. ALTC. BNPD. cTnI正确答案：C解析：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，这也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。如BNP400 ng/L或NT-proBNP15 00 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。cTnI和CK-MB为心肌坏死指标。ALT为肝功指标。6. 超声心动图超声心动图可测量心腔大小和心脏功能及心脏瓣膜的结构和功能。正常 LVEF( 左室射血分数 )50% 。 收缩功能不全： LVEF 40% 为收缩期心力衰竭的诊断标准。 舒张功能不全： E 峰下降， A 峰升高， E/A 比值下降， E/A15 分钟 ) 或浓度过高 (25ug/ml) 。 4) 急性心肌梗死伴血压降低者忌用。8. 肾上腺皮质激素(1) 地塞米松： 10-20mg ，静脉注射。 (2) 甲基强的松龙： 80-160mg ，静脉注射。注意事项： 1) 不要作为必选药，可依引发急性心衰的原发病情使用。 2) 使用中应注意激素副作用。 3) 要注意或预防应激性溃疡出血。9. 重组 B 类利钠钛（脑钠肽， rhBNP ）脑钠肽作为内源性血管扩张剂和神经内分泌拮抗剂，能明显降低 PCWP ，不强制性的增强心肌的收缩能力，主要通过降低外周血管阻力，降低心脏负荷提高心排出量，并通过排纳、利尿等作用综合性的改善心脏功能。10. 钙通道增敏剂治疗急性失代偿心力衰竭静脉用钙通道增敏剂左西孟旦（ levosimendan ）加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，在正性肌力作用的同时促进血管平滑肌 ATP 依赖的钾通道开放，扩张外周血管。11. 超滤疗法目的：超滤可以有效移去患者的体液，缓解肺充血和前负荷及外周水肿，还可以纠正低钠血症和高钾血症，改善酸碱平衡，恢复患者对利尿剂的敏感性，减小利尿剂用量，改善患者的充血症状。适应证：肺水肿和严重顽固性心力衰竭，当静脉注射利尿剂和血管活性药物无效或者由于肾功能恶化或发生其他并发症而需要停用或减少这些药物治疗的患者。12. 主动脉球囊反搏（ IABP ） 适应证： 1) 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正。 2) 伴血流动力学障碍的严重冠心病 ( 如急性心肌梗死伴机械并发症）。 3) 心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证： 1) 存在严重的外周血管疾病。 2) 主动脉瘤。 3) 主动脉瓣关闭不全。 4) 活动性出血或其他抗凝禁忌证。 5) 严重血小板缺乏。13. 外科手术治疗 根据病因必要时选择，一般不作为急救首选。14. 急性左心衰合并症的处理 肾功能衰竭(1) 早期识别急性心衰合并肾衰。 (2) 及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。 (3) 中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。 (4) 严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。 (5) 注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。 肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为 COPD 伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心源性肺水肿也很有效。 心律失常 (1) 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律； ( 类、 C 级 ) 。 (2) 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律 ; ( a 类、 C 级 ) 。 (3) 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙 C 静注 ; ( 类、 B 级 ) 。 (4) 急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量 150 mg （ 10 min ）后静脉滴注 1mg/min 6h ，继以 0.5 mg/min 18h 。 (5) 心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 (6) 缓慢性心律失常的患者，造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失