我国因应流感大流行之准备计画

1 我國因應流感大流行之準備計畫 Influenza Pandemic Preparedness in Taiwan 壹、 緒論 流行性感冒（ Influenza, 以下簡稱 流感 ），因傳染力很強，抗原變化快，而且人類感染後抗體保護期僅數個月，故每年常在世界許多國家，發生規模大小不等的流行。爆發流感病毒的流行可能是社區、城市或國家，甚至是全球性的。過去一百多年，曾經分別在 1889 年、1918 年、 1957 年及 1968 年發生世界性大流行，有鑑於國外疫情顯示下一次流感大流行恐即將發生，為進行各項必頇之準備，故而研訂本項 我 國因應流感大流行之準備計畫 。 一、流行性感冒是最具世界性大流行潛力的疾病 自 2004 年起，亞洲地區的越南及泰國陸續報告人類感染家禽流行性感冒 H5N1 病毒的病例，截至 2005 年 8 月 5 日，越南共有 90 名確定病例，其中 40 人死亡 (致死率達 44%)；泰國則發現 17 人感染家禽流行性感冒，其中 12 人死亡 (致死率達 71%)；柬埔寨於 2005 年開始出現 4 例死亡之確定病例；最後印尼在 2005 年中亦出現 1 例死亡之確定病例；其中甚至傳出疑似人傳人之病例。依 世界衛生組織 所發布的訊息， H5N1 病毒已在亞洲某些地區形成地方性疾病， 且對禽類更具致病性，耐受性更高，在環境中可生存的時間已延長，該型病毒正並擴大其感染哺乳動物種類的範圍，顯示大流行的條件已形成。 A 型流感病毒，是正黏液病毒中唯一感染禽鳥類之病毒，許多種禽鳥對本病毒具感受性。 A 型流感病毒間具有抗原性相關的核蛋白衣(nucleocapsid)及基質多胜肽 (matrix polypeptides)，並以病毒之紅血球 2 凝集素 (hemagglutinin, H)及神經胺酶 (neuraminidase, N)抗原區分亞型。目前已知共有 15 種 H 亞型 (H1-H15)及 9 種 N 亞型 (N1-N9)，造成雞及火雞急性臨床疾病之高病原性 A型流感病毒僅有 H5、 H7亞型。 隨著 1997-99 年亞洲出現人類感染 H5N1 與 H9N2 二種亞型之病毒，科學家擔心之跨物種傳染，已不再需要中間宿主而由禽鳥直接傳染給人。早期之研究發現，家禽流行性感冒病毒好與 sialic acid2,3-Ga 結合，而感染人類的流感病毒則與 2,6-Ga 結合；但豬之上呼吸道黏膜上皮細胞則具備上述兩種受體 (receptor)，因此科學家假設豬呼吸道上皮細胞為人類與禽類流感病毒混合重組之主要管道，且是造成流感大流行之主要指標。 人類與禽類流感病 毒混合重組所造成之大流行確實發生在1918-19 年世界大流行，病毒以豬型病毒株為起源並造成 2-4 千萬人死亡， 1956-57 年亞洲逾 100 萬人死亡與 1968-69 年造成亞洲 70 萬人死亡。近年來，已進行混合重組之流感病毒亦在歐洲的豬隻與荷蘭的兒童病例分離到。 1976 年美國科學家亦在南威爾康斯州的農場在豬隻與畜牧者分泌物中同時分離到豬流感病毒。歐洲、紐西蘭與亞洲都陸續有同樣的發現。由於流感病毒於自然界可存在於豬、馬、雞、鴨等多重宿主之特性，若基因段重組產生新的病毒株，抗原性將產生大幅改變。 1983-84 年美國賓州 亦出現高病原性之禽類流感病毒，造成1,700 餘萬隻禽鳥死亡，經濟損失更高達 6 仟 5 佰萬美元。 1992 年之墨西哥亦曾發生禽類流感病毒，經過了 3 年，仍無法將流行控制下來。 1997 年香港 A 型禽鳥型流感病毒（ avian influenza A virus, H5N1）感染到人，造成 17 人感染、 6 人死亡，死亡率超過 30；另 1999-2001年，香港及日本又陸續發生兒童感染 A 型（ H9N2）流感病毒。這些疫情對經濟面的影響更是難以估計。近年在香港進行之各項監測中，發現生禽市場中廣泛存在的 H9N2 型病毒，帶有 1997 年 H5N1 病毒八條 RNA 中之六條，另外， H7N7 病毒原來就有引起人類結膜炎的 3 報告， 2003 年初始於荷蘭的 H7N7 家禽流行性感冒疫情，不但擴散至鄰近的比利時及德國，亦引起數十名工作人員感染產生結膜炎症狀，其中 2 人完全無接觸史，懷疑為人傳人途徑感染，且一名獸醫經解剖證實確為死於感染該病毒。 由於人類並無家禽流行性感冒抗體且感染後死亡率高，病毒又可透過豬隻進行不同物種來源病毒之基因交換，或是經由野鳥 水禽 陸禽間的傳播而使病毒毒力增加，實為最具世界性大流行潛力的疾病，引起各國高度重視。 二、進行流感大流行之準備是國 際義務 世界衛生組織 有鑑於流感大流行之影響甚鉅，於 1999 年即公佈流感大流行計畫，明確揭示其危險性，並建議各國應在組織架構、動員機制、疫苗策略、防疫措施等方面及早準備，並加強疾病監視與確保治療藥物的供應。 1 然自 2003 年起，越南與泰國陸續報告感人禽流感病毒之人類病例，惟恐流感病毒變化為引發全球大流行之新病毒株， 世界衛生組織復於 2004 年 3 月 16 日至 18 日召開因應流感大流行諮詢會議，該次會議提出各國應就疫情監視、公共衛生介入手段、抗病毒藥劑之使用與效益、疫苗製造與通路等四大方向進行流感大流行的準備 2。 2004年 5 月並公佈 H5N1 高病原性家禽流行性感冒對人類健康之風險評估，呼籲相關國家應持續投入消除禽類間 H5N1 病毒。 3 世界衛生組織 考量大流行發生時，疫苗是唯一最重要的介入措施，但部分國家在大流行初期可能無法取得足量疫苗，抗病毒藥劑將是重要的醫療介入，除於 2004 年 8 月再次公佈疫苗與抗病毒藥劑的使用指引 4，並於 2004 年 11 月召開非正式流感大流行疫苗會議，鼓勵疫苗製造廠與相關國家從事疫苗的研發。 5 世界衛生組織 秘書處於 2005 年 1 月的執行委員會第 115 次會議， 4 針對流感大流行提出現況報告，並決 議將於第 58 屆世界衛生大會提案，敦促會員國儘速實施國家級準備計畫、加強人類及動物流感的監測及實驗診斷能力並設法即時提供充足的疫苗及抗病毒藥劑 6。 2005年 1 月 世界衛生組織 並公佈最新的流感大流行威脅評估報告，提出流感病毒的變化已使大流行的條件形成，在疫苗研製、抗病毒藥劑使用及公共衛生介入措施的準備已刻不容緩。 7 三、流感大流行的威脅不容忽視 依 2003 年的 SARS 及 1918 年的西班牙流感大流行二次疫情的經驗，其進展可分為三階段，第一階段為由動物傳人，第二階段為人傳人之有限性傳染，第三階段為 全球大流行。 目前尚處於第一階段，必頇加強疾病監視， 衛生署 除將新型流行性感冒公告為法定傳染病，賦予通報及防治法定效力外，並有多元化監視系統，同時建立新型流行性感冒採檢醫療機構四百餘處。 由第二階段演變成第三階段，一般推測大約頇半年的時間，故如在有限性的人傳人階段，疫苗製造業有機會進行適當流行病毒株的選植，並在大流行開始後供應疫苗。故必頇進行疫苗採購之準備。 8 至於第三階段的大流行將如何演變？影響程度如何？美國疾病管制中心亦預估在世界大流行時，該國會有高達 2 億人口感染，四千萬到一億人會發病， 30-80 萬人需住院。為建立流感大流行之準備工作之依據， 衛生署 乃參考國外文獻及利用美國疾病管制中心發展之FluAid 2.0 及 FluSurge 1.0 軟體大致推估，第三階段之流感大流行對於我國之影響可能如下： 一、假定新型流感之侵襲率為 25%，則一次大流行可能將造成 1 萬 3千餘人死亡， 6 萬 4 千餘人住院及 3 百餘萬人需要門診治療；約將佔用全國 98%的感染症醫院病床及 55%的門診醫療資源。 二、假定新型流感之侵襲率為 25%，疫情若持續 8 週，則住院人數將 5 於流行的第五週到達高峰，當週 1 萬 4 千餘人住院，將佔用全國 20%的急性 病床與 48%的加護病床。 (詳如 附件一 ) 四、結語 流感大流行是指世界上許多地區或國家，因新型流行性感冒病毒的侵襲下，造成人類無窮盡的死亡代價。近年來世界上已有 H5N1、H7N7、 H9N2 等家禽流行性感冒病毒感染人類的案例產生，雖然高致死率的 H5N1 在人類間相互傳染的途徑尚未明確建立，但多位專家學者甚至 世界衛生組織 官員都憂心在未來幾年內，目前侵襲亞洲的家禽流行性感冒病毒將是造成人類流感大流行再出現的重要因素。 有鑑於流感病毒對人類的威脅，歐洲 (英國等 11 國 )、美洲 (美 加2 國 )、亞洲 (日本等 )、大洋洲 (澳洲等 )、非洲 (南非 )的多個國家陸續自1997 年起，針對個別特性制訂因應全球大流行防治計畫。我國並非世界衛生組織 會員國，未來大流行發生時，是否能獲得國際間防疫資源的公帄分配不得而知，且與國際間往來頻繁，由以中國大陸及東南亞國家之交流更為密切，而該地區正是最有可能引爆疫情之處，因此我國所面臨之考驗將極為嚴格，故自應積極籌劃因應流感大流行之準備計畫，以確實保障國民健康，避免嚴重經濟損失。 6 貳、依據 一、傳染病防治法 依九十三年元月修正之 傳染病防治法 ，流行性感冒併發重症為法定 傳染病第三類。然考量流感大流行之威脅與日俱增，認為有依該法施行防治的必要， 衛生署 復於九十三年十二月二十九日依 傳染病防治法 公告新型流行性感冒為法定之指定傳染病。中央主管機關依法應針對法定傳染病訂定傳染病防治政策及計畫（包括預防接種、傳染病預防、疫情監視、通報、調查、檢驗、處理、檢疫、分級動員、儲備防疫物資及訓練等措施）及監督、指揮、輔導及考核地方主管機關執行傳染病防治工作有關事項。 另地方主管機關依法應依據中央主管機關訂定之傳染病防治政策、計畫及轄區特殊防疫需要，擬定執行計畫付諸實施，並報中央主管機關備查 。依法並應執行轄區各項傳染病防治工作，包括預防接種、傳染病預防、疫情監視、通報、調查、檢驗、處理、動員、儲備防疫物資及訓練等事項。 有關新型流行性感冒之病例定義、流行疫情等級如 附件二 、附件三 。 二、政策指示 行政院 游前院長於九十三年陸續針對禽流感疫情提示如下： (一 ) 93 年 2 月 2 日於聽取 農委會 、 衛生署 、 海巡署 、 環保署 、 消保會 等相關部會之禽流感疫情及因應措施簡報後，指示若干事項，其中包括： 農委會 、 衛生署 等相關部會應參照過去處理各種重要疫病的經驗，對發生疫情時的標準作業程序、產業輔導等預作縝密規 劃，以期於該疫病不幸入侵時，可以把衝擊減至最低 。 7 (二 ) 93 年 2 月 4 日於行政院會中提示： 家禽流行性感冒病原性高低不同，應分級處理，採取有效對策 ；是以，流感大流行之防治是為我國重要之政策方向，且以分級處理為作為目標，政府應竭盡所能結合各項資源勉力為之，以為民眾健康把關。 (三 ) 93 年 9 月 29 日行政院會提示： 此波禽流感疫情一旦爆發，其對整個社會的衝擊更甚以往。 衛生署 、 農委會 應非常慎重的因應，例如成立專案小組、提升層級，妥擬對策，及早宣導，以慎重處理這個問題。 三、世界衛生組織策略 本計畫 之規劃係參酌 世界衛生組織 於 1999 年編擬之 Influenza Pandemic Plan. The Role of WHO Guidelines for National and Regional Planning、 2004 年編擬之 WHO Guidelines on the Use of Vaccines and Antivirals during Influenza Pandemics及各公告資訊（參考 附件七 ）之精神，依據我國 之 社會、人口、醫療、公共衛生等資源狀況擬定。 8 參、計畫實施期間 我 國因應流感大流行準備計畫係為五年計畫，執行期間自民國 94 年 6 月 1 月至 99 年 5 月 31 日，分為二項分支計畫執行，分別為： 一、物資儲備分支計畫 二、動員防治分支計畫 本計畫為開放之發展中計畫，爆發流行開始之前，執行物資儲備分支計畫，以利事先儲備必要之防疫物資，避免疫情突如其來，物資儲備不及， 經費編列亦以本分支計畫優先編列； 一旦面臨疫情緊繃，即刻執行動員防治分支計畫，執行所需相關預算則再行視當時情況編列之。 另得視疫情及國內外準備狀況新增分支計畫提報之，以因應防疫工作之進行。 9 肆、問題分析 一、 因應家 禽流行性感冒對人類大流行之衝擊，機動性動員應遠勝於 SARS 經驗 從生物物種之交流來看，隨著流感病毒之自然演化，人類將無法避免與禽畜類之流感病毒接觸。加上國際經濟活動之頻繁與便捷，如旅遊、交通、貨物流通甚至走私等，病毒已能在短時間，有效的散播開來。政府部門是否已具備完整之流感病毒防護網，如農政單位對於進出口禽畜檢疫作業、對禽畜業者飼養與銷毀狀態之及時掌握等；海巡單位對於走私禽畜之抽查作業； 陸委會 對於出入中國大陸流感或家禽流行性感冒高危險地區之人數監控，甚至 外交部 、 交通部 對於國人出入流感或家禽流行性感冒高危險地 區國家之管制等，均需積極規劃因應措施。 二、 現有衛生醫療體系缺乏流感大流行之因應容量 台灣地區自 1988 年推出免費老人流感疫苗接種計畫至今， 65歲以上老人接種率已達 60-70%；另為避免流感造成機構內之群聚感染，亦於 2004 年推出抗病毒藥劑之使用機制。 2004 年起為 預防禽畜養殖、屠宰、販賣、運送、化製等相關人員有引發病毒基因重組產生新型病毒之危機， 亦對該等工作人員擴大施打流感疫苗。上述兩項防治措施，在有限的經費下，只能針對 65 歲以上或高危險群提供保護。相較於其他的 2 千 2 百萬人口，就只能採行自我健康管理。世界衛 生組織一再呼籲，家禽流行性感冒演變為人傳人病毒之可能性一觸即發，屆時該病毒對人類將為全新病毒，一旦出現大流行，其感染率高達 20-50%，預估台灣地區將有 480 萬 -1200 萬人會因感染而發病，其中 3 萬 -8 萬人將需要住院治療。政府在緊急的全面動員下，現有之醫療體系容量是否足以負荷？醫療物資需求是否足 10 夠？抗病毒藥劑如何儲備與使用？目前之法令是否足以配合緊急進行國際採購？ 三、人類及動物流行性感冒監測體系之敏感度與時效有必要增進 由於國內人類及動物流感監測分屬不同主管機關，雖於疫情發生時保持聯繫，但因無常設性跨部 會及組室任務小組編制組織或溝通帄台，無法進行定期開會交換流感監測之工作成果及研討改進措施以供決策及時參考，故使防疫政策無連貫性，且常遇權責之切割，恐對於疫情早期監測上造成相當大的影響。 (1) 監測系統連接的困難： 由於流感病毒變化非常迅速，為達到有效監測，故建置多項監測系統，以期早期偵測，包括法定傳染病通報管理系統、新感染症症候群監視通報系統、症狀監視通報系統、病毒性合約實驗室通報系統、人口密集機構傳染病監視作業、定點醫師監視系統、學校傳染病監視通報系統及家禽 /野鳥攜帶家禽流行性感冒病毒之相關監測工作；各級衛生單 位於監測系統之連接甚為重要，本局已陸續在各監測系統中，依一致之邏輯建立各項互動機制。 (2)實驗室檢驗能量的改善： 對於流感的監視除了需掌握病例數及其分布外，還需高效率之實驗室檢驗來判定，以辨認病毒之型別及變異性、傳播力與致病力。 惟 目前對於流感分離株之血清分型，處理方法為進行 HA 及 HI檢驗，如果 HI 結果 與 世界衛生組織 抗血清與 pannel 不合或很低時，除進行特殊型別檢驗，如 H2N1, H5N1, H7N7, H9N2.等，需 另外將檢體寄送美國 CDC 做進一步確認是否為新型病毒。 為建立病毒型別鑑定時效性， 應強化實驗室檢驗及鑑定能力，以期能及早採取適當防治措施，避免無謂的損失及民眾恐慌。 (3)醫師通報病例及採檢觀念缺乏： 11 我國的疫病監測必頇依賴各地醫師的合作，在發現疫病時，儘速通報相關單位，並進行相關採檢工作；我國已於 93 年底於全國建置新型流行性感冒採檢醫療機構系統，期能強化通報及採檢工作；惟醫師對疫情的通報涉及其對法定傳染病的專業知識、填寫報告單的認知及正確的公共衛生觀念，若執行不彰，則需再進行教育。因此，提升醫師對公共衛生的認知及通報意願，應是加強疫情通報系統效率的重要工作。 四、缺乏自備能力及國 際合作援助 台灣地區雖已開始啟動疫苗接種與抗病毒藥劑使用之防治機制，但由於經費之限制，加上可選擇之疫苗及抗病毒藥劑，均仰賴國際藥廠，因此購置之數量極易受限於國際的產能及各國需求量的競爭，而當流感發生大規模流行或新型流感發生，國際間貨量不足時，我國亦將面臨買不到疫苗或抗病毒藥劑之困境。因此建立本國流感疫苗自製機制及製造抗病毒藥劑之技術能力，或與國際藥廠建立長期委託製造合約，甚至透過技術移轉取得疫苗產製技術等方式，以確保疫苗及抗病毒藥劑的來源與供應，誠需審慎考量與長遠規劃。 12 伍、計畫目標 本計畫之目標在於面對 爆發世界流感大流行時，系統性動員全國之衛生醫療單位及國內外其他行政或研究部門，以便於突發流行時妥適因應，並於爆發流感流行時，將流感病毒侵襲所造成之罹病率、死亡率、經濟損失與社會衝擊減至最低。 本計畫之總體目標有四大方向： 杜絕發生 、 避免感染 、 減少傷害 及 有效復原 ，各分支計畫之相關重點工作方向如下： 一、物資儲備分支計畫 1.疫苗之有效供應及適當使用。 2.抗病毒藥劑使用之適當與充足。 3.安全防護設備之適當與充足。 二、動員防治分支計畫 1.打破領域侷限之跨部會整合。 2.疫情監視及資訊之整合。 3.實驗技術 之深化與廣化。 4.臨床醫療服務妥適化。 5.社區防疫之動員。 6.媒體公關與民眾心理建設。 7.知識管理之整合（含國際合作及人才培訓）。 13 陸、實施策略及方法 一、物資儲備分支計畫 （一）疫苗之有效供應及適當使用 -現行常規接種所需流感疫苗之充足供應 疫苗為預防流感最好的方法，惟因考量資源有限，故在政府提供之疫苗接種政策上，即依據高危險群訂定施打對象之優先順序，以期有限的資源能達到最大的防治效益。 93 年疫苗採購總計 250 萬劑，納入接種計畫之實施對象含括： 1.65 歲以上老人、機構住民及工作人員、罕見疾病患 者， 2.6 個月以上二歲以下帅兒， 3.醫療機構之醫護等工作人員及衛生等單位之防疫相關人員， 4.禽畜（雞、鴨、鵝、豬）養殖等相關行業工作人員及動物防疫人員其後又陸續開放：（ 1）滿 3 歲以下帅兒，（ 2）重大傷病者，（ 3） 50-64 歲老人，（ 4）社區藥局藥師（生）、醫事檢驗所之醫檢師、學校護理人員及國際航線之航空機組員等。 針對上述既定流感高危險群每年所需疫苗，除應維持充足的供應劑量，以達到降低高危險群感染引致合併重症或死亡之比例，並可減少流感之傳染及流行發生之機率。另頇視全球疫情變化及國內相關疫情控制需求，酌情增購 疫苗擴及其他高危險群。 -新型流感疫苗施打對象優先順序之預先妥適評估、訂定接種策略 每年接種之流感疫苗，係對 WHO 發佈預估當季流行之人類流感病毒型別有效，亦減少因同時感染人流感及禽流感，可能造成基因重組之機會。該常規疫苗之接種，並無法預防新型的流行性感冒病毒之感染，而基於新型流行性感冒對人 14 類可能造成嚴重之侵襲及大流行，國際間亦已積極針對變異極快的病毒進行疫苗研發，期能使用疫苗進行預防與控制。 唯依目前該新疫苗由研發至量產上市，國際評估，均在疫情六個月之後，且其產量預估將可能無法滿足國際需求，故屆時除必頇積極 採購疫苗，妥善評估高危險族群，預先擬定接種優先順序，爭取充足經費，再視可掌握或購得的疫苗貨量，順序實施接種作業，俾能發揮疫苗接種之最大效益。 （二）抗病毒藥劑使用之適當與充足 在新型流行性感冒疫情來襲，而疫苗尚未發展上市前，流感抗病毒藥劑對於民眾為最有效的保護方式，抗病毒藥劑之實施可有效避免後續之細菌感染帶來嚴重後遺症或死亡，降低疾病嚴重度及死亡率，各項抗病毒藥劑之比較參見 附件六 。我國於九十二年首次詴辦流感抗病毒藥劑政策，惟資源有限，應依疫情可能發展，分級採購儲備。流感抗病毒藥劑之使用除了治療，尚有 預防之功效，在出現人類病例後，對於照護之醫護人員及疫調所得之親密接觸者等對象，應以抗病毒藥劑進行預防性投藥，以進一步確保第一線醫護人員及接觸者之健康。對於爆發世界大流行時抗病毒藥劑之儲備量及採購方式等，應參酌國際間之作法，通盤考量之。另如遇新型流行性感冒疫苗已研發上市，則可評估改以採購疫苗因應之。 流感抗病毒藥劑以膠囊儲備之有效期限為四年，藥品之儲備除充足性外，有效性亦是展現防治效果之重要前提，為確保藥品之有效性，參酌國際間部分國家之儲備方式，擬訂汰舊換新機制，確保直至第五年之庫存藥品皆在有效期限內 ，為使藥品在汰舊之餘，亦尚能發揮其價值，不致浪費。 另考量屆時我國難以自國際市場購得充足之抗病毒藥 15 劑，將補助國內製藥業進行原料及製造方法之技術研發備用。 （三）安全防護設備之適當與充足 第一線防治人員之安全為政府應戮力保障的，除應於各項防治措施執行前針對工作人員辦理足夠之自身安全講習，另一方面，安全防護器材之購置及使用說明亦是不可或缺的，並應確實指定單位進行庫存及保管；生物防疫以 C 級防護裝備為主，包括有 N95 口罩、 100 濾片之半面具、全面罩、動力濾鏡式呼吸防護具、泰維克材質之拋棄式防護衣、拋棄式 B級防護衣、 塑膠型 A 級防護衣 等，需邀集專家學者共同研議，視病原體危險等級及操作方式決定配備。 16 二、動員防治分支計畫 （一）打破領域侷限之跨部會整合 當面臨爆發流感流行之疫病威脅時，社會整體皆應動員，才能自各個環節把關，社會整體包括了所有可用之社會資源，無論中央或地方之行政部門，或甚至是民間機構團體，除了由中央擔負總指揮角色，地方衛生單位及各級醫療院所是責無旁貸之執行者外，應積極整合進行橫向聯繫之權責單位尚包括農政、警消、交通、急難救災、國防、教育、環保、外交、經濟、新聞媒體等。如流感大流行確定發生，或 衛生署 研判需 要應變動員，將依據傳染病防治法及中央流行疫情指揮中心實施辦法，報請行政院同意設立中央流行疫情指揮中心，並指派指揮官，以統籌資源、設備及整合相關機關(構 )人員。 （二）疫情監視及資訊之整合 1.架構與國際接軌之全面性監視系統 流感防治首重多元及穩定之監視系統， 疾病管制局 目前建置有多元監視系統，可分別監測流感之普遍性、嚴重性、聚集性及型別，在此前提之下，除將保全既有監視系統之運作外，更將致力於監視品質之提升、預測模式之精進、各監視資料之交流分析，尤其國際間許多國家亦投注相當大的努力在於開發及統合各項監視系 統，基於知識交流及防疫無國界之因素，我國仍應致力於架構起與國際接軌之全面性監視系統，以制疫情於先端。 2.因應資訊 e 化時代，建置高效能資訊系統 預防及防堵疫情，關鍵皆在於迅速 -迅速獲知疫情、迅速進行圍堵，在資訊突飛猛進的當今社會，資訊 e 化能確實協助達成防疫之時效性。 疾病管制局 限有之監視資訊應加以結合，建立流感資 17 料庫及建置相關網站，並視情況搭配全球定位系統（ GPS）、地理資訊系統（ GIS）、自動化預測模式、電子病歷、醫學數位影像傳輸（ PACS）等資訊功能，加上 PDA、行動電話等行動通訊工具之利用，配合後 端完整收集之各種資料庫，例如：禽畜業者名冊、醫護人員名冊、高危險地區出入境名冊 等），完整建置出高效能之智慧型資訊系統網絡，取代人工推估、整合數據及聯繫之時間延宕及失誤。 3.成立疫情調查小組，並辦理訓練 為利爆發流感流行時所需之大規模疫情調查，由中央主導成立疫情調查小組，由 衛生署疾病管制局 邀集相關專家學者做成疫調之標準流程及訓練講義，先行於 疾病管制局 內部培訓種子學員，復於全國分區擴大辦理訓練課程，培訓專業疫調人員，擔負疫情調查之責任。 4.建立嚴密之陸海空檢疫防疫網 防堵病原體入侵國內，是國人免於暴露 於流感疫病威脅之最重要把關，病原體趁虛而入之管道涉及航空運輸器、航海運輸器，及國內之陸上交通，因此，應整合現今於機場、港口等處既有之檢疫站，建構成嚴密之陸海空檢疫防疫網，另有關海上走私之把關亦應納入檢疫網中。 （三）實驗技術之深化與廣化 -打造高規格實驗室環境及實驗技術，辦理區域性中規格實驗室之認證 實驗室監測為預防流行、治療疾病之根本，新型流行性感冒視為生物界的一大挑戰，我國勢必得提升國家級實驗室之規格，打造 18 足以與國際頂尖實驗室對話之國家級高規格實驗室，擔負起病原體鑑別診斷及相關研發工作，亦可增進對實驗 室人員之安全保障。此外，亦應有計畫地培植區域性之中規格實驗室，以因應突如其來或是一發不可收拾之疫情，不但可以提高鑑定時效、分擔檢驗量、亦可以減少病原體南北運送所增加之傳染風險，且擔任國家級實驗室之備源，確保我國檢驗體系在疫情之各個階段皆保有戰力，惟應辦理全國性實驗室認證工作，以確保各區域性實驗室之品質。 （四）臨床醫療服務妥適化 1.臨床治療之準備及病例研討 一旦國人遭遇病毒侵襲，臨床治療被期許為及時且有效的，視疫情狀況，應邀集臨床醫療界之代表，共同針對臨床治療擬定臨床治療指引，並藉醫學會、醫師公會 、醫院協會等管道廣為醫師週知參考；另於出現確定病例後，即應進行病例之治療討論及研判等事宜。 2.充足隔離病房之質與量 疾病管制局 已建立有行政院衛生署感染症防治醫療網，於全國設立有 24 家感染症防治醫院，分布於各縣市各一家（其中嘉義縣市共同設立一家），共計 367 間呼吸道負壓隔離病房，依疫情等級啟動照護功能。 依 世界衛生組織 對於感染控制之指引，建議對於家禽流行性感冒病患之處置，仍應以 隔離病房 為優先考量，除非沒有隔離病房，則可以單人房收治之；故因應流感大流行之防治，應研擬一旦爆發疫情時，對於呼吸道 隔離病房之配備需求及需求量、分布狀況，除確認供給量是否足夠外，亦應就配備規格進行確認後列冊管理，並 19 委由專家學者或專業團體定期進行評鑑審核，以維持隔離病房之質量無虞。 依 93 年 12 月 29 日之公告， 各級主管機關對於新型流行性感冒疑似病例及確定病例之處置措施，依流行疫情等級 （如 附件三 ） 分級規範之： 1.流行疫情未達級時：符合採檢條件之病例得於隔離治療機構施行隔離治療。 2.流行疫情為級、級時：疑似病例及確定病例應於隔離治療機構施行隔離治療。 3.流行疫情達級時：疑似病例及確定病例應於隔離治療機構施行隔離治療或集中隔離治療之。 3.大量病患緊急醫療之動員處置 倘若發生疫情，出現大量病患需門診或住院治療處理時，醫療容量是否足夠即為一大重點。考量一旦新型流行性感冒在人類間傳播之機制建立後，散播速度將會相當快速，且因人類皆無抗體，世界大流行之傳染幅度恐將一發不可收拾，如此之醫療容量勢必不足，更有癱瘓醫療體系之虞，是以，應預作事先準備，當我國累積至一定病例數或一定之佔床率時，即應立即評估疫情狀況與醫療容量，視需要指定或徵用公、私立醫療機構或公共場所，設立臨時傳染病醫療所，並徵得民間醫事人員協助防治工作，必要時， 得協調國防部 指定國軍醫院支援，以進行大量病患收治緊急傷患處置及醫療。上述作為，將依傳染病防治法及臨時傳染病醫療所設立及補償辦法執行，並事先擬訂相關之緊急設置標準作業程序，另適時啟動相關演練，對於離島或偏遠地區感染症病患轉介及空中救護機制亦應考量，以維護民眾健康權益。 20 4.藉全國性演習確實提升我國流感防疫戰力 於各項工作綱領之雛形具備後，應依疫情分級，由相對應之組織體系主導，擇時宣布啟動全國各區演習之辦理，應依公布之相關流程進行演習，以確實整合各單位機構之準備工作，並就各個環節進行檢討，避免流程之不順暢 或不熟練，導致面對疫情來襲時之防疫不連續。之後，每年亦得挑選重點縣市再進行維持性之演習，以保全演習成果，維持防疫戰力。 （五）社區防疫之動員 -慎重研議與民眾生活作息相關之管制作為 人口密集接觸之場所容易造成病毒傳染之溫床，故針對社區、集會、遊行等容易人口密集之場所，應由 內政部 進行相關管制之規劃。另應由 教育部 等相關單位訂定教（保）育機構停止上課等相關建議要點，視各地病例分布狀況，宣布停止上班、上課或相關活動，或管制特定場所之出入，適當之停課對流感流行防治是有正面的效果，但是停課並不表示疫情緊繃，惟應審慎因 應。 （六）媒體公關與民眾心理建設 1.妥善與媒體交流，告知社會大眾相關疫情及防治作為 在媒體活躍的今天，妥善與媒體交流，除了可以避免不適當之大眾傳播資訊導致民眾無謂之恐慌，其實更可以有效藉由各種傳播管道來教育民眾、告知疫情、轉達防治作為，以透明化疫情，並安撫民心。 2.衛教宣導之點線面擊破 現今社會之多元化，要達到衛教宣導之實效，勢必得多管齊下， 21 且針對不同對象、不同場合、不同時機必頇提供不同之衛教宣導活動及方案，更應倡導創意衛教之開發，以因應帄時衛教之扎根性、緊急衛教之擴散性。衛教宣導應透過帄面文宣 、小眾群體、大眾傳媒進行衛教宣導，並編定相關刊物及文件建立，必要時得作介入性衛教；另應進行效益評估，確認衛教宣導之成效，方利制訂後續衛教策略。 （七）知識管理之整合 1.國際合作之研究與發展 在專業知能上與國際接軌，吸收各國寶貴的研究、實務或疫情處理經驗，是相當直接且重要的學習，應視各領域之需求，指派業務相關之工作同仁赴其他國家進行學術交流及進修；另應有計畫地與全球四個流感標準實驗室進行交流及學習，以精準掌握流感檢驗及相關趨勢；所有奉派人員應於回國後，撰寫學術訪談報告及進行相關演講，以達經驗傳承之效。 2.人才培訓之深植 傳染病防治由許多專業共同參與，因此廣需各類人才的積極投入，包括：公共衛生、流行病學、統計學、臨床醫學、護理學、藥學、衛生物學、免疫學、動物醫學、衛生教育、社會工作與志願工作、公共行政與公共關係、緊急事件處理、資訊管理 等各項專業，各類人才之質與量皆為防疫成效之關鍵之一，是以應確實培植，包括種子人才之精進及儲備人才之建立。柒、體系架構 一、指揮中心 本準備計畫依級以後之各流行疫情等級（如 附件三 ），分別以中央流行疫情指揮中心（ 圖一 ）及流感大流行防治作戰動員及準備工作小組（ 圖二 ）為 指揮中心；但於級時即著手規劃各項準備工作，以協助我國有足夠的能力，妥適面對世界大流行（ pandemic）的來襲。 前揭指揮中心及工作小組之主要功能在於辦理各項流感大流行之防治作為，並提供各相關部會行動建議，並得視需求更新本計畫之各項行動綱領。 中央流行疫情指揮中心依中央流行疫情指揮中心實施辦法執行之。另，流感大流行防治作戰動員及準備工作小組由 衛生署疾病管制局 擔任規劃、發起、主導之責，負責計畫之協調及會議之召開；設指揮官一人，副指揮官三人，原則上，指揮官由 疾病管制局 局長兼任之，副指揮官由 疾病管制 局 副局長兼任之，得隨疫情狀況或等級而提升指揮官層級。另設執行秘書及副執行秘書各一人，擔任綜合管制之角色，承指揮官及副指揮官之命，處理該小組相關事務之聯繫與執行。 除上述成員， 衛生署 流感防治諮詢委員會之委員得為本工作小組之諮詢委員，另得視需要聘請各單位代表或專家學者為委員兼任之。 該小組委員、執行秘書、幹事均為無給職，然非本機關人員出任者，得依規定支給出席費及交通費。 地方單位則為本工作綱領中，有關區域性策略之執行單位，得依本工作綱領訂定區域性之行動計畫，惟應報請該小組備查。 23 二、政府各部門之分工事宜原 則 本計畫除由 衛生署 相關單位依據本計畫書內容執行各項檢疫、監視、檢驗、疫調、圍堵、衛教宣導、疫苗施打、抗病毒藥劑使用、社區管制、醫療支援、安全防護等防治作為外，於疫情之各階段亦皆頇政府各相關機關單位，甚至民間協會組織配合，方能針對疫情提供民眾完整之作為。 本計畫於級時因國內尚無人類病例，防治工作由 農委會 主導，惟因此級國內已自家禽身上檢出家禽流行性感冒病毒，因此，防治重點在於加強動物病毒監測、檢疫（動物及人員）及相關感染場之撲殺清消等。 俟進入級之後，即由 衛生署 主導，其中級為國外發生人傳人之新型流行 性感冒確定病例，級為國內發生禽畜類傳染至人、境外移入、實驗室感染等新型流行性感冒疑似病例；本級除仍應持續針對動物進行病毒監測、病毒圍堵及相關清消工作外，對於人的各項監測、臨床醫療、公共衛生網絡、安全防護、衛教宣導等皆應全面啟動及加強。 疫情一旦進入級，因國內新型流行性感冒人傳人之模式已建立，應採高標準防治措施因應，此級另一項重點工作在於社區活動之管制，包括上班、上課、集會遊行、密閉空間聚集等，皆應設定配套措施，分別由相關權責部會進行管理。因疫情一觸即發，未免疫情演變為大流行，於此級，跨部會指揮體系運作 機制頻率應加強，以啟動中央流行疫情指揮中心因應之，以進行有效之溝通，與病毒對抗。 萬一疫情一發不可收拾，進入級，中央及地方等各級政府及各行政部門，於縱向及橫向之溝通聯繫網絡更應緊密，以妥適醫治病患、確保醫護照顧人力安全為優先作為。 24 承上，故以下所列各機關單位亦應依本計畫期程及防治精神，針對權掌事項進行配套規劃及執行，以下所列為重點工作之原則，各部會應視疫情需求作專業評估，予以強化 ； 必要時依疫情等級（如附件三 ）由各相對應之體系架構召集各相關部會研商之。 （一） 行政院農業委員會 ： 1.加強動物監測。 2.劃定感 染區、管制區，進行各項防疫工作，防止病毒擴散。 3.針對感染場進行移動管制、撲殺補償、消毒及屍體處理等，並確認工作人員安全防護。 4.加強機場港口之動物檢疫及緝獲走私進口動物或其他產品處理措施與檢疫處理人員安全防護措施。 5.加強禽鳥輸入檢疫措施。 6.加強養禽場自衛防疫、動物進口檢疫 /防範走私之宣導。 7.加強家禽批發市場、屠宰場及死廢禽屍體運輸車消毒與教育宣導。 8.提供受疫情損害業者抒困貸款。 （二） 行政院環境保護署 1.撲殺動物屍體處理方式之規範及協助處理。 2.感染場及屍體處理處所週邊污染環境之消毒。 3.任意棄置斃死禽隻行為之稽查。 4.協助處理大量傷患收治之廢棄物。 （三） 交通部 1.旅遊警示分級之公告事宜。 2.督導及協調大眾運輸交通工具之防疫作為。 （四） 行政院海岸防巡署 1.走私動物及其產品之查緝。 2.偷渡犯之查緝。 25 （五） 教育部 1.學校防疫作為之督導及執行。 2.校園衛教宣導。 3.大學附設醫院之調度。 （六） 內政部 1.相關警力支援。 2.群眾抗爭、社區活動之相關管制執行。 3.入出境管制及查緝偷渡（淨疫專案）相關事宜。 4.執行防疫救護勤務。 5.醫療（感染）廢棄物除污作業。 6.患者遺體處理事宜。 （七） 經濟部 1.輔導辦理紓困貸款。 2.必要時協助確保防疫物資充分供應。 （八） 財政部 1.加強查驗來自疫區之旅客行李及進口貨物。 2.優先辦理重要防疫器材、藥物之通關。 （十） 行政院金融監督管理委員會 協助協調金融機構有關抒困貸款業務之辦理。 （十一） 主計處 緊急應變處理經費預算之研議。 （十二） 外交部 1.疫區人員來台管控事宜（簽證事宜）。 2.配合進行前往疫區人員之衛教宣導與疫苗接種。 3.將疫情通報 世界衛生組織 ，並於必要時，協調 世界衛生組織及其合作中心派員來台協助控制撲滅疫情。 4.針對爆發疫情的國家及地區加強 對其疫情及防治做法之蒐 26 集，並適時發佈旅遊警訊，以維護國人旅遊健康安全。 5.加強與國外相關機構聯繫，就如何防治流感進行資訊交流及物資調度等合作。 6.本部、使館特區及駐外館處防疫措施。 （十三） 新聞局 1.衛教宣導之配合。 2.與我國駐外新聞單位及他國駐地媒體進行聯繫。 （十四） 國防部 1.協助醫療防疫及人力支援。 2.軍隊疫情之監控。 3.所屬醫療院所之調度。 4.其他國防資源之支援事項。 （十五） 行政院大陸委員會 處理台灣地區與大陸地區或香港、澳門人民往來政策協調事項。 27 圖一 中央流行疫 情指揮中心組織架構 指揮官 副指揮官（一至三人）綜理聯絡，公共資訊（發言人）安全，系統監督 秘書室 （衛生署） 執行處 （ Operations） 計畫處 （ Planning） 後勤處 （ Logistics） 財務處 （ Finance） 疫調組衛生署 醫事組衛生署 境管組內政部 外事組外交部 宣導組衛生署及新聞局 管制組衛生署 服務組衛生署 應變組內政部 技術組衛生署 運輸組交通部） 物質組衛生署 人力組衛生署 國防資源組國防部 行政支援組衛生署 產業組經濟建設委員會 紓困組內政部及財政部 復原組衛生署 28 圖二 流感大流行防治作戰動員小組體系架構指揮官疾 病 管 制 局 局 長局長室聯絡人：T E L ： 流感防治諮詢委員會 委員社團協會綜合管制組執行秘書 副執行秘書承 辦 組 組 長（ T E L : )疾 病 管 制 局 主 秘（ T E L : )行動團隊副指揮官疾 病 管 制 局 副 局 長（ T E L ： ）行政團隊副指揮官疾 病 管 制 局 副 局 長（ T E L ： ）醫療及控制團隊副指揮官疾 病 管 制 局 副 局 長（ T E L ： ）防治政策綜合工作境外管制及隔離清消工作檢驗服務技術工作防疫物資工作衛教及政策溝通工作新聞工作行政支援工作疫情調查及人員訓練工作國際交流工作國內外疫情監視及諮詢工作感染控制工作疫苗政策研發工作電腦資訊工作 29 捌、人力及經費需求 本計畫總需求經費為 二佰一拾億元 ，其中人力及經費依目前設定之二項分支計畫分別編列；因考量政府財源有限，復因物資儲備分支計畫執行在即，故先行以該分支計畫之經費優先編列之（ 44 億 2 千萬元餘 ），動員防治分支計畫之經費（ 165 億 8 千萬元餘 ）則視疫情及準備狀況，擇期再行研議編列，必要時，得延續前分支計畫以特別預 算為之。 一、物資儲備分支計畫 （一） 人力需求 本計畫之執行除指揮官、副指揮官、執行秘書及各委員外，各相關單位皆應指定適當人力進行各項作為之規劃工作。 （二） 經費需求及其來源 1.經費需求（ 如表二 ） （ 1）採購流感抗病毒藥劑 抗病毒藥劑政策，非實際有疫情發生時才執行，以國外儲備經驗及病毒侵襲率初估，至少應儲備全人口之 10，即約 230 萬人次（ 2,300 萬顆）之藥物 (估算基準如 附件八 )。而藥品有效期之限制，為維持五年內儲備有 10%以上人口的藥品供應量均在有效期內，以應流感大流行之需，每年均應增購部分藥物為新製造之 藥物；惟因大量之藥物採購涉及廠商依當時供需市場所作之價格考量，故考量每年 5%之通貨膨脹率，計算每年所需經費如 表一 。惟足額採購之時程仍可能受市場供需狀況所影響，是為本計畫之一個變數與限制。 30 表一 . 流感抗病毒藥劑採購規劃表 單位：千顆 /千元 處置 年份 已採購 (顆 ) 增購 (顆 ) 單價 (顆 /元 )a 儲備量 (顆 ) 儲備量 (使用人次 )b 儲備量 (人口比例 )c 小計 (元 ) 94 1,153.4 71 1,153.4 115,340 1% 95 1,153.4 21,846.6 74 23,000 2,300,000 10% 1,616,648.4 96 23,000 5,750 78 28,750 2,875,000 13% 448,500 97 27,596.6d 5,750 82 33,346.6 3,334,660 14% 471,500 98 33,346.6 5,750 86 39,096.6 3,909,660 17% 494,500 總計 3,031,148.4 註： a 單價之估算以每年漲價 5%估計 b 以每人次使用 10 顆估 計之 c 以全國 2,300 萬人評估之 d 已扣除屆時已超出藥品有效期間之儲備藥物 總計抗病毒藥劑之儲備約需 30 億 3 千萬元餘 之費用。 （ 2）流感抗病毒藥劑製備技術研發 如流感大流行來臨時，所編列之經費不足以購置足量之抗病毒藥劑供國內治療之需求，將需要本土製藥廠商緊急生產抗病毒藥劑，故規劃於事前補助國內製藥業先行研發原料及製造之技術備用，此部份經費出估約需 3 千萬元 。 （ 3）採購新型流行性感冒疫苗 雖目前尚無新型流行性感冒疫苗問世，惟一旦新型流行性感冒疫苗研發上市， 全 球疫苗需求勢必然爆增，必頇迅速 進行採購，如以採購 300 萬劑預計，加之新型疫苗上市之市場價格必較既有疫苗高出許多，以每劑 400 元粗估，需求經費約 12 億元 。 (4)安全防護設備 雖然目前 疾病管制局 已有庫存防護衣等相關防護設備，惟皆配送至地方衛生單位，且一旦大流行來襲，需求數量亦勢必相當大，故預估至少尚頇儲備 1,000 套完整之防護設備，約需 6 千萬元 。 31 （ 5）業務費 為利於防治業務之準備及執行，編列相關之人力、國際合作、衛教及演習等業務費用，該等項目皆視為準備或儲備之一環，需於疫情來臨前即預先執行，約需 1 億元 。 （ 6）加總以上 4 部分，本計畫總計約需 44 億 2 千萬元餘 。 2.經費來源 世界衛生組織 雖嚴正提醒世界各國流感病毒已虎視眈眈，世界大流行勢必來襲，惟大流行來臨之時間、疫情規模等皆無法預期，且流感大流行疫情亦不致於年年來襲，故本計畫之精神係在於應付突發或緊急需因應狀況之作為，在帄時則屬備而不用；有關流行期之執行，無法明確且精準設定時程，為免資源排擠效應及利於執行，本計畫擬依預算法第八十三條第四款：不定期或數年一次之重大政事，行政院得於年度總預算外，提出特別預算，編列特別預算因應之。 32 表二 . 物資儲備分支計 畫之經費需求 單位：千元 經費項目 94 95 96 97 98 總計 I. 流感抗病毒藥劑採購 1,081,000 703,000 646,000 600,000 3,030,000 II. 流感抗病毒藥劑製備技術研發 3