精神分裂症ppt课件.ppt

1 精神分裂症 Schizophrenia 2 概述 精神分裂症是一组病因未明的精神病 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动的不协调以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常见的精神病 多起病于青壮年 一般无意识障碍及智能障碍 病程多迁延 3 流行病学 1 1982年在我国终生患病率为6 06 城市患病率为7 11 农村为4 26 城市明显高于农村 两性患病率大致相等 女性稍高 发病率和家庭经济情况呈负相关 本病多在青壮年发病 发病年龄与临床类型有关 1993年在我国终生患病率为6 55 4 流行病学 2 发病年龄约半数在20 30岁80 以上病人的初发年龄在16 35岁性别国外资料显示男女患病率无明显差异国内流调资料女性患病率高于男性 约为1 6 1 5 流行病学 3 起病以亚急性与慢性居多 病程多呈持续进展 可导致社会适应能力的下降甚至精神衰退 50 的病人曾试图自杀 10 的病人最终死于自杀 早期给予充分合理的治疗 多数病人可取得不同程度的疗效 故预后尚可乐观 6 病因和发病机理 遗传因素神经生化病理假说脑结构和脑影像学研究心理 家庭 社会因素 7 遗传因素 1 遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描 8 遗传因素 2 研究结果 遗传风险度与患者血源关系越近 患病的风险度越高患者病情越重 其亲属中患病的人数越多 则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传 9 遗传因素 3 双生子研究结果MZ同病率为DZ的3倍 为普通人群的35 60倍MZ约有一半不发病 而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异 表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高 表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素 10 遗传因素 4 寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养 将精神分裂症病人的子女由正常人抚养 或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用 11 遗传因素 5 分子遗传学研究的进展 为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向Basset 1988 和Sherrington 1988 等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体 6号染色体上尽管未能有一致结果 但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子 多基因的遗传方式 12 子宫内感染与产伤 丹麦精神病学家Schulsinger发现一组高危人群长大后是否患精神分裂症与出生时的并发症如窒息 子痫等有关 提示在遗传负荷相类似的情况下 是否患精神分裂症取决于环境因素 芬兰Mednick等发现胎儿于第4 6个月暴露于A2病毒流行者 成年时患精神分裂症者明显高于对照组 推测这与病毒感染影响了胎儿的神经发育的危险因素有关 13 神经生化病理假说 1 多巴胺 DA 假说60年代提出 认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人 发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人 其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因 病毒感染 身体免疫 神经调节及生长发育异常等 可导致继发性DA功能异常而引起精神症状 14 神经生化病理假说 2 5 HT假说精神分裂症可能与中枢5 HT功能异常有关 然而既往有关研究结果一致性不高5 HT2A受体与情感 行为控制及调节DA的释放有关5 HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关 15 神经病理学和大脑结构的异常 CT和MRI的研究 发现约30 40 精神分裂症病人有脑室扩大或其他脑结构异常 脑室扩大也可见于初次发病的早期精神分裂症病人或精神分裂症高发家庭子女发病前的青少年 推测这可能是病人早年罹患中枢神经系统疾病的反映 型精神分裂症以情感淡漠 主动性缺乏等阴性症状为主 对神经阻滞剂反应不良 病理过程相对不可逆 有时存在智力障碍 多有脑结构异常 精神分裂症的额叶一纹状体功能缺陷假说 16 神经发育病因学说 患者在童年说话 行走等较慢 游戏活动中更独处 回避和其他儿童的交往 推理由于遗传因素和母孕期及围产期损伤 在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变 即刻效应并不显著 进入青春期或成年早期 在外界环境因素的不良刺激下 会不可避免地出现分裂症症状 17 社会环境因素 精神分裂症多发生在经济水平低或社会阶层低的人群 为国内外本病患病率调查的地区分布特点所证实 推测这可能与经济水平低 社会阶层低的人群 社会生活环境差 生活动荡 职业无保障等心理社会应激的负荷大有关 大多数分裂症患者病前性格多为内向 孤僻 敏感多疑 病前多有相应的生活事件 18 心理 家庭 社会因素 1 分裂人格 部分病人病前性格具有以下特征 主动性差 依赖性强 胆小 犹豫 孤僻 敏感 内倾 害羞 思维缺乏逻辑性 好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础 19 心理 家庭 社会因素 2 素质应激模式 stress diathesismodel 认为个体具有易患素质 当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关 但到目前为止 尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素目前的观点 心理 社会因素可以诱发分裂症 但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右 20 从现有资料可以看出 精神分裂症是一种具有遗传基础的疾病 环境中的生物 心理和社会环境因素对发病具有一定影响 部分病人具有脑结构和发生上的异常 遗传的传递方式 环境因素的作用以及脑结构形态异常 神经生化变化和临床特点的关系有待进一步阐明 精神分裂症的病因至今未明 21 临床表现 感知觉障碍思维障碍情感障碍意志与行为障碍认知功能障碍 22 感知觉障碍 幻觉 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触均可出现 幻听最常见幻视较常见 幻嗅 幻味和幻触不常见 一旦出现 首先要考虑是否有器质性因素有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感 血管的冲动感或骨髓切割感等错觉 为非特征性症状 一旦出现 应排除器质性因素感知综合障碍 较常见人格解体 不常见 特点是内容多变 不固定 多种内容同时或交替出现 23 思维障碍 核心症状 思维内容障碍 包括病人的观念 信念 对外部事物的认知等方面 最主要的表现是妄想 思维形式障碍 包括思维散漫 思维破裂 思维不连贯 词的杂拌 语词新作 模仿语言 重复语言 刻板言语 内向性思维和缄默症等 思维过程障碍 思维阻滞 中断 思维贫乏 抽象概括能力下降 持续语言 思维云集 逻辑倒错性思维 病理性象征性思维 病理性赘述等 24 情感障碍 情感淡漠 情感反应不协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当 或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25 左右此外病人尚可出现迷惑 惊恐 孤独感 矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜 宗教性的极乐状态 或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 25 意志行为障碍 意志减退甚至缺乏 意志活动增强 偏执型 意向倒错 吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗 被动服从木僵 腊样屈曲 紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退 社交敏感性降低自杀 约50 有自杀企图 约10 15 最终死于自杀怪异行为 如扮鬼脸 幼稚愚蠢的行为 傻笑 脱衣 脱裤 当众手淫等 26 认知功能的概念 认知功能是指感知 思维 学习等方面的能力认知功能是健全的中枢神经系统的基本功能包括智力 超前计划能力 对外界环境正确作出反应的能力 对周围环境获取经验的能力 解决实际问题的能力 对外界可能发生的事件的预见能力等 27 认知功能障碍 智力的损害学习与记忆功能的损害注意的损害运动协调性的改变言语功能菜单损害 28 临床表现 常见临床类型 1 偏执型精神分裂症2 青春型精神分型症3 紧张型精神分裂症4 单纯型精神分裂症5 未定型精神分裂症6 精神分裂症后抑郁7 残留型精神分裂症8 其他类型 29 偏执型精神分裂症 又称妄想型 是世界上大部分地区最常见的精神分裂型症类型 在我国约占住院及流行学群体调查病人的50 以上 一般起病较缓慢 起病年龄较青春型及紧张型晚 其临床表现相对稳定 常以偏执性的妄想为主 妄想泛化 结构系统 日益荒谬 往往伴有幻觉 而情感 意志和言语障碍及紧张症状不突出 或情感迟钝 意志缺乏等 阴性 症状虽也常见 但不构成主要临床相 自发缓解者少 治疗效果较好 30 青春型精神分型症 较常见 此型多始发于15至25岁之间的青春期 起病较急 病情发展较快 主要症状是思维内容离奇 难以令人理解 思维破裂 情感改变突出 喜乐无常 表情做作 傻笑 不协调 行为幼稚 愚蠢 作鬼脸 常有兴奋冲动行为及本能意向亢进 幻觉妄想片断零乱 精神症状丰富易变 预后较差 部分病人 阴性 症状发展迅速 31 紧张型精神分裂症 一般起病急 多在青壮年期发病 主要临床相为病人言语运动受抑制 表现为木僵状态或亚木僵状态 紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现 主要症状有言语缄默 紧张性木僵 违拗 蜡样屈曲 倔强症 被动服从和持续言语 紧张性兴奋表现为突发而短暂性剧烈的兴奋发作 无目的地砸破东西 本型可有自发缓解 治疗效果较其他型好 32 单纯型精神分裂症 较少见 本型青少年起病 发病缓慢 持续进行 病情自发缓解者少 早期可出现类神经衰弱症状 但自知力差 不主动就医 主要临床表现为日益加重的孤僻 被动 生活懒散 兴趣丧失 情感淡漠及行为古怪 由于妄想和幻觉等精神病性症状不明显 往往不易早期发现 是难于确定诊断的一个类型 在治疗上较困难 对抗精神病药不敏感 故预后最差 33 未分化型精神分裂症 临床上不符合上述四型 部分症状同时存在或难以分型者 并不少见 又称混合型或未定型 34 精神分裂症后抑郁 当精神分裂症症状部分或大部分已控制后 部分病人出现抑郁状态 可持续较久 35 CROW和ANDREASEN的分型 阳性分裂症抗精神病药物反应良好 无认知功能损害 预后好 DA功能亢进 阴性分裂症抗精神病药物反应较差 有认知功能损害 预后差 脑细胞丧失 退化 36 起病形式 病程 起病可急 亚急或慢性 以慢性和亚急性者居多 病程经过有持续和间断发作两类 前者病程慢性迁延 逐渐出现精神衰退 后者病程在精神症状急剧出现一段时间后 间隔以缓解期 少数发作一次缓解后终生不复发 37 诊断要点 1 包括可靠的病史与精神检查 病人表现有特征性的思维和知觉障碍 情感不协调 平谈以及意志活动缺乏等症状 2 社会适应能力下降 包括社交 日常生活 工作和学习 3 意识清晰 智能完好 但自知力不全或丧失 4 病程有缓慢发展 迁延不愈的趋势 活动期精神病性症状持续不短于1个月 包括前驱期症状不短于3个月 5 无特殊阳性体征 38 鉴别诊断 神经衰弱强迫性神经症躁狂症抑郁症创伤后应激障碍躯体疾病所致的精神障碍 脑器质性精神病偏执性精神病分裂情感性精神病人格障碍 39 神经衰弱 主要与精神分裂症单纯型鉴别 鉴别要点为单纯型病人无自知力 无治疗要求 40 强迫性神经症 精神分裂症病人的强迫症状内容较荒谬离奇 多变 病人对强迫性体验的情感反应不鲜明 自知力不完整 求治不主动 41 躁狂症 急起发病并表现为兴奋话多的精神分型症青春型应与躁狂症鉴别 前者多为不协调性言语运动性兴奋 后者为协调性精神运动兴奋 42 抑郁症 精神分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木僵鉴别 前者接触困难 表情呆板 情感淡漠 后者是严重抑郁之情感活动 43 创伤后应激障碍 精神分裂症偏执型应与反应性妄想状态相鉴别 后者有精神刺激因素 病人病情围绕起病的精神刺激 情感反应鲜明 愿谈创伤后之情感体验 令人同情 44 躯体疾病所致精神障碍 躯体疾病所致精神障碍病人常见意识障碍 症状有昼轻夜重的波动性 可有恐怖性的幻视 均有助于鉴别诊断 45 脑器质性精神病 脑器质性精神病具有智能障碍与相应的神经系统阳性体征 尤应警惕近年来较多见的散发性脑炎 主要表现为亚木僵状态 部分病人神经系统体征出现比精神症状晚 脑电图呈弥散性异常 仔细观察与分析 可有不同程度意识障碍 小便失禁等 46 偏执性精神病 精神分裂症偏执型病人的妄想内容可变化不定或往往是荒谬或离奇 可自相矛盾 即可不固定 也欠系统性 多伴有幻听 而偏执性精神病人以系统妄想为主要症状 内容比较固定 很少伴有幻觉 如有短暂幻觉也与妄想联系较密切 在不涉及妄想情况下 不表现明显的精神异常 47 分裂情感性精神病 只有在疾病的同一次发作中 明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或相距时间很近 因而该发作既符合精神分裂症 亦符合抑郁或躁狂发作的标准 此时方可作出分裂情感性障碍的诊断 48 人格障碍 分裂型 分裂样 边缘型及偏执型人格障碍应与精神分裂症加以鉴别诊断 人格障碍一般没有精神症状 即使有一些也是短暂的 主要应从病人的人格发展过程去分析 且缺少病程性的临床过程 这对鉴别诊断是极为重要的 49 治疗 药物治疗休克治疗及其他环境 心理治疗和社会支持护理 50 药物治疗 早期 足量 足疗程的全病程治疗急性期 2个月 治疗和巩固期治疗 4 6个月 慢性期或长期维持治疗合并治疗 安坦 两种抗精神病药物合用等 51 急性期治疗 经典抗精神病药 氯丙嗪 奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇 长效制剂舒必利 52 急性期治疗 非经典抗精神病药 5 HT DA平衡拮抗 阳性 阴性症状均有效 对认知功能影响小 代表药物 氯氮平 奥氮平 奎硫平 利培酮 阿立哌唑等 53 氯氮平 本药有强的镇静作用 能迅速控制急性兴奋 控制幻觉妄想 对慢性症状亦有一定疗效 治疗剂量每日300 400mg分2 3次服用 该药能降低血液白血球与粒细胞 故治疗前及治疗过程中每1 2周后复查周围血白血球与分类 及时发现及时停药 54 利培酮 利培酮是少过度镇静作用的第二代SDA药物常用剂量为2 6mg 日 平均4mg 日对阳性 阴性及情感症状都有效 并改善认知功能 长期维持治疗减少复发耐受性好 依从性高 短期及长期的安全性好能提高患者的生活质量 促进患者回归社会 55 慢性期或长期维持治疗 DSM一 一R资料统计 2年内用药维持治疗的病人复发率为40 不用药巩固者为80 为预防复发 第一次发作后 药物维持剂量不宜短于一年 如果病人为第二次发作 即第一次复发 则药物维持量宜持续2 3年 如系第三次发作 则不宜轻易停药 维持治疗的药物剂量应逐渐减量 以最小的有效剂量为宜 一般为急性期治疗量的1 4或1 5 治疗剂量高的病人可减至1 10 56 巩固期治疗 治疗剂量同治疗期 57 休克治疗及其他 紧张型精神分裂症 精神分裂症伴有明显抑郁症状者及某些精神分裂症病人经多种抗精神病药物治疗 而疗效不佳者可选择电休克治疗 或胰岛素休克