角膜病ppt课件 (6).ppt

1 角膜病 2 目的要求 复习角膜的解剖及生理特点 掌握角膜炎总论 病因 病理 诊断和治疗原则 掌握细菌性角膜炎 真菌性角膜炎 单疱病毒性角膜炎 角膜软化症的特点及治疗原则 3 第一节概述角膜的大体解剖 位置 4 角膜的组织学 分为五层 5 角膜免疫学特点 角膜没有血管 处于相对的 赦免状态 角膜移植成功率高 角膜周边部或角膜缘免疫活性因子分布高易发生免疫性角膜病 角膜中央免疫活性因子分布低易发生感染性角膜病 6 角膜的屈光特点 角膜屈光力占眼球全部的 角膜屈光手术矫正眼屈光不正具有巨大潜力 7 角膜病的特点 角膜病主要有 炎症 外伤 先天异常 变性和营养不良 肿瘤 其中感染性角膜炎占有重要地位 角膜病是我国的主要致盲眼病之一 8 角膜炎总论 病因和分类 感染性 细菌 真菌 病毒 常见 主要衣原体 棘阿米巴 梅毒螺旋体等 内源性 全身病累及角膜自身免疫性疾病出现角膜病变 局部蔓延 邻近组织的炎症可波及角膜 9 病理变化及各种并发症 病因虽不同 病理变化过程通常具有相同特性 10 11 角膜浸润 炎性因子角膜缘血管网充血炎性渗出和细胞灰白色病灶吸收透明 角膜溃疡 浸润加重变性 坏死 组织脱落 角膜瘢痕 浸润吸收遗留厚薄不同的瘢痕 云翳 斑翳 白斑 角膜穿孔 破坏基质层 暴露后弹力膜后弹力层膨出穿孔在角膜中央角膜瘘眼内感染全眼球炎眼球萎缩伴虹膜脱出粘连性角膜白斑继发青光眼角膜葡萄肿 严重角膜炎可致虹膜睫状体炎前房积脓或眼内炎 12 13 14 1 上皮脱落2 溃疡及前房积脓3 后弹力层膨出角膜溃疡 15 虹膜局部脱出的正面与侧面示意图 16 粘连性角膜白斑 17 全角膜葡萄肿 18 19 临床表现 症状 眼痛 刺激症状 畏光 流泪 眼睑痉挛等 分泌物多 细菌或真菌性化脓性角膜炎 视力下降 病变在瞳孔区更明显 20 临床表现 体征 1 睫状充血2 角膜浸润3 角膜溃疡4 虹膜睫状体炎并发症 21 诊断 临床表现 刺激症状 睫状充血 角膜浸润或溃疡 病史 外伤 感冒发热 局部或全身用激素或免疫抑制剂 相关全身病史 实验室检查 角膜病变刮片镜检 微生物培养及药敏试验 共焦显微镜检查 22 治疗 原则 控制感染 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成 控制感染 局部频滴眼药水或合并全身用药细菌性 敏感性抗生素治疗真菌性 抗真菌药物单疱病毒性 无环鸟苷为首选药物 可联合应用干扰素 糖皮质激素的适应症 细菌性 急性期不用 慢性期酌情使用真菌性 禁用单疱病毒性 根据病变类型 盘状角膜炎可用 23 常用治疗方法 1 消除诱因2 控制感染 针对致病微生物用药3 散瞳 0 5 3 阿托品及眼膏4 热敷用湿热敷法5 遮盖 无菌纱布 治疗性软性角膜接触镜 有色眼镜6 支持疗法 维生素C E和AD 24 顽固性角膜溃疡的疗法 1 角膜烧灼法2 冷冻法表面麻醉3 手术 结膜瓣遮盖术角膜移植术 25 细菌性角膜炎 病因 最常见的致病菌 葡萄球菌 链球菌 假单胞菌 绿脓杆菌 等 多为角膜外伤或剔除角膜异物后感染 某些局部和全身因素 干眼症 泪道阻塞 戴接触镜 倒睫 糖尿病 严重烧伤 昏迷 长期用免疫抑制剂全身及局部抵抗力下降 26 临床表现 发病急 常在角膜外伤后 发病 表现 眼痛 视力障碍 畏光流泪 眼睑痉挛等 较多脓性分泌物 眼睑水肿 球结膜水肿 睫状或混合充血 角膜浸润或溃疡形成 27 细菌性角膜炎 匐行性角膜溃疡 serpiginouscornealulcer 绿脓杆菌性角膜溃疡 pyocyanuscornealulcer 28 匐行性角膜溃疡 又名前房积脓性角膜溃疡角膜上皮被异物 树枝或指甲等损伤 肺炎双球菌 溶血性链球菌 Morax Axenfeld双杆菌或金黄色葡萄球菌 淋球菌特点 1 角膜溃疡呈匐行性进展2 前房积脓 29 匐行性角膜溃疡 30 31 绿脓杆菌性角膜溃疡 是一种最严重的化脓性角膜炎 症状剧烈 发展迅速 可于24 48小时内破坏整个角膜 数日内即可失明 必须及时抢救治疗 并作好消毒隔离 严防交叉感染 由Gram阴性需氧杆菌即绿脓杆菌引起 土壤 水 皮肤 上呼吸道 正常结膜囊内 还可依附于异物上 以及被污染的眼药水内 荧光素液或消毒不彻底的器械上 化妆品 稳形眼镜 32 夏末秋初发病率最高 可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度30 37 有关绿脓杆菌虽然毒性很强 但侵入力弱 只有在角膜受到损伤 如手术 各种角膜外伤 角膜异物伤 或角膜抵抗力降低 如营养不良 角膜暴露 麻痹等 时才容易造成感染发病 33 特点 1 大量粘性分泌物呈淡绿色 绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素 2 数天内全角膜坏死 穿孔 能产生蛋白分解酶 3 虹膜睫状体炎 前房积脓 34 35 绿脓杆菌性角膜溃疡 24小时 48小时 72小时 36 治疗 急性期 用高浓度抗菌素滴眼液频繁滴眼 每 分钟一次 病情控制后逐渐减少滴眼次数 根据细菌学检查及药物敏感实验 及时调整使用有效的抗菌素 可球结膜下注射及全身静滴 眼垫包眼 热敷等 局部用胶原酶抑制剂 如依地酸钠 半胱氨酸等 口服大量维生素 药物治疗无效 可能导致溃疡穿孔 眼内容脱出者 可行治疗性角膜移植术 37 真菌性角膜炎 病因 常见致病菌 镰刀菌 念珠菌 曲霉菌 青霉菌和酵母菌属 多发生于温热潮湿气候环境 收割季节多见 常发生于植物外伤后 也可发生于角膜接触镜擦伤或角膜手术后 一些菌种与机体免疫功能失调有关 如全身或局部长期用广谱抗菌素 激素及免疫抑制剂等 38 临床表现 起病相对缓慢 与细菌性角膜炎相比较 刺激症状常较轻 病程较长 角膜病灶 呈灰白色 欠光泽 外观干燥而粗糙 表面微隆起 溃疡周围有伪足或卫星灶 表面坏死物易于刮除 角膜后可出现斑块状沉着物 伴有粘稠的前房积脓 真菌进入前房 导致真菌性眼内炎 39 真菌性角膜炎 40 41 三 诊断 角膜植物伤后的感染史 角膜病灶特点 实验室检查角膜刮片 Gram染色或Giemsa染色 或10 20 氢氧化钾湿片法 PAS染色和Gomori六胺银染色真菌培养 血琼脂培养基 巧克力培养基和Sabouraud培养基等 角膜组织活检法 共焦显微镜检查 42 治疗 局部滴用抗真菌药物多烯类 两性霉素 匹马霉素滴眼液咪唑类 咪康唑滴眼液嘧啶类 氟胞嘧啶滴眼液或眼药膏 球结膜下注射 两性霉素B0 1mg或咪康唑5 10mg 每日或隔日一次 全身用抗真菌药 静滴咪康唑 mg kg d 分 次给药 每次用量 mg 在 分钟内滴注 斯匹仁诺 mgbid 周 手术 清创术 结膜瓣遮盖 角膜移植术 43 单纯疱疹病毒性角膜炎 是一种严重的世界性致盲眼病其发病率和致盲率均占角膜病的首位 44 病因 是一种常感染人的病毒 分为 型和 型 大多数眼部疱疹感染由 引起 主要感染生殖器 偶尔也可引起眼部感染 45 发病机制 原发感染 感染常发生于幼儿 在三叉神经支配的体表 头 面部皮肤和粘膜 发生单疱感染 从感染的上皮组织到达三叉神经末梢沿神经轴突进入神经节细胞体内 的染色体随之进入神经元的细胞核内以潜伏状态存留三叉神经节潜伏 复发感染当机体抵抗力下降或受刺激时潜伏在神经节内的病毒活化沿神经轴突逆行到感染神经末梢引起复发感染 46 临床表现 原发感染常见于幼儿 有全身发热和耳前淋巴结肿痛 唇部和皮肤单疱感染眼部受累 表现为急性滤泡性结膜炎 膜性结膜炎 眼睑皮肤疱疹 约 出现点状或树枝状角膜炎 不到 发生角膜基质炎和葡萄膜炎 复发感染包括树枝状和地图状角膜炎 非坏死性和坏死性角膜基质炎等感染的病毒株及机体的遗传体质 与疾病类型及复发的严重程度有关 47 48 49 盘状角膜炎 50 树枝状角膜炎症状 轻度异物感 畏光 流泪 视物模糊病灶 以点状角膜炎起病 逐渐融合成树枝状 常位于角膜中央 有睫状充血 角膜知觉减退 局部或弥漫性地图状角膜炎树枝状角膜炎病情进展 沿树枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层扩展 形成地图状角膜炎病程 大多数患者三周左右自行消退 51 角膜基质炎 盘状角膜炎是角膜基质炎的典型类型表现 角膜中央区基质呈盘状水肿 角膜上皮完整严重者 出现角膜上皮微囊样水肿 甚至大泡 可有角膜后 52 治疗 抗病毒药物无环鸟苷 局部点眼 口服 200mg 日 次 周 静滴 1g加林格液250ml qd 天其他药物 环胞苷 碘苷 三氟胸腺嘧啶核苷 糖皮质激素树枝状和地图状角膜溃疡禁用因易导致感染扩散盘状角膜炎 应在使用糖皮质激素的同时 联合高效的抗病毒药物 53 角膜软化症 本病多见于婴幼儿 双眼发病由VitA缺乏所致 食物中缺乏VitA 喂养不当 吸收不良 慢性腹泻或患其他消耗疾病如不及时治疗 会引起角膜干燥 溶解 坏死及穿孔以粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿告终 54 临床表现 全身表现 患儿消瘦 精神萎靡 皮肤干燥 声音嘶哑 伴有腹泻或咳嗽 早期症状 夜盲 但因幼儿不能诉说 常被忽略 随病程发展球结膜改变 失去正常光泽和弹性 当眼球转动时产生许多与角膜缘平行的皱褶 在内外侧球结膜上 可见典型的基底朝向角膜缘的三角形泡沫状上皮角化斑Bitot斑角膜改变 上皮干燥无光泽 感觉迟钝 逐渐出现灰白色混浊随后角膜上皮脱落基质发生迅猛变薄 溶解 坏死合并感染 前房积脓整个角膜将软化