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文档简介
受理编号： 药品零售企业筹建申请表申请人须知：1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料统一使用A4纸。5、申请人应自收到阳江市食品药品监督管理局同意筹建药品零售企业批件后方可开始筹建，否则不得筹建。筹建期间不得从事药品经营活动。6、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。7、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。8、本表可到阳江市食品药品监督管理局网站下载：申请人保证声明：本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。申请人签名（盖章）： 日期： 拟办企业名称： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 填表时间: 广东省阳江市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况 申 请 人拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟经营方式零售 零售连锁拟经营类别处方药 非处方药 甲类非处方药 乙类非处方药拟经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性生物制品除外）拟法定代表人学历从业资格拟企业负责人学历从业资格拟质量负责人学历从业资格拟质量管理机构负责人学历从业资格拟药品验收员学历从业资格拟药品养护员学历从业资格拟处方审核人学历从业资格拟处方审核人学历从业资格营业场所仓库情况营业场所总面积（）仓库总面积（）营业、仓储场所周边环境卫生情况人员情况从业人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它拟配置设备及数量拟法定代表人(企业负责人)签字: 年 月 日药品零售企业筹建审核意
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