胆囊合并胆总管结石的诊治体会.doc

胆囊合并胆总管结石的诊治体会2007-4-32007年第11卷第3期A版任秋英（北京市平谷区医院，北京 101200）【摘要】 目的 探讨现代外科对胆囊合并胆总管结石的诊治方法。方法 13年来我院对262例病人在准备行腹腔镜胆囊切除术前行ERCP或MRCP检查。其指征为：近期有胰腺炎发生或黄疸史，肝功能异常，B超或CT示胆总管扩张或有结石者。结果 在此262例中，有257例发现结石并行EST或网篮取石成功，待胆总管恢复正常后行腹腔镜胆囊切除术。23例发现乳头狭窄或胆总管肿瘤，行EST、支架内引流或手术治疗。12例ERCP失败。结论 胆囊合并胆总管结石的治疗策略为术前先行ERCP或MRCP+EST，取石成功后再行LC为最佳策略。【关键词】 胆囊合并胆总管结石 腹腔镜胆囊切除术 内窥镜 MRCPThe diagnosis and treatment of cholecy-stolithiasis combined with choledocholithiasis Ren Qiuying. Pinggu district hospital of Beijing (Beijing 101200) 【Abstract】 Objective To investigate the modern surgical method to diagnose and treat the cholecy-stolithiasis with choledocholithiasis. Methods We have done ERCP or MRCP to 262 patients before the LC since 13 years ago.The indications were that had pancreatitis recently , had the history of jaundice , disfunction of Hepar or B-ultrasound or CT showd choledochectasia or cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Results In the 262 cases， there were 257 cases with gallstone and received the EST or removed stone by basket successfully. Then they received the LC until the choledochus recovered. 23 cases were found stegnosis of duodenal papilla or choledochus tumor，and received the theatment of EST, internal drainage or surgery. 12 cases of ERCP failed. Conclusion ERCP or MRCP+EST should be carried out cholecy-stolithiasis combined with choledocholithiasis is doing to remove the gollstone and then doing the LC.【Key Words】 The cholecy-stolithiasis with choledocholithiasis LC Endoscope目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）由于具有微创特点及良好效果，已经为治疗单纯胆囊结石的标准术式。腹腔镜外科发展之后，胆总管结石的治疗方法多样化，而微创外科方法同样受到重视，因为微创可以使病人少受痛苦而达到良好的治疗效果。我院从1992年就开展了腹腔镜胆囊切除术，十几年来我院先后对227例患者联合应用ERCP、EST及LC治疗胆囊合并胆总管结石取得良好效果。近几年来，我院引入了核磁大型检查仪器，MRCP图像清晰，对胆总管结石有较高的诊断价值，并具有无创、无禁忌证等优点，其准确性可达到92%96%1。1 临床治疗1.1 一般资料 本组男84例，女143例，年龄26岁74岁，平均50.4岁。本组病人都具有下列条件之一：近期有胰腺炎发生或黄疸史，肝功能异常，B超或CT示胆总管轻、中度扩张或结石；胆囊内有多发性小结石伴胆管扩张。1.2 治疗方法 262例均行ERCP或MRCP检查，227例发现胆总管结石，行EST或网篮碎石、取石，乳头切开长度控制在1 cm1.5 cm。直径大于1 cm的结石，采取碎石网篮取石，碎石或取石视当时病情轻重，结石大小、多少，切开后有无局部出血、水肿等而定。一般经内镜治疗后1天5天复查B超，胆总管直径恢复正常后，行腹腔镜胆囊切除术。1.3 结果 227例利用微创外科方法治疗胆囊结石合并胆总管结石成功；23例发现乳头狭窄或胆总管肿瘤，行EST、支架内引流或手术治疗。12例ERCP失败，行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。ERCP并发症63例，表现为轻度胰腺炎，经保守治疗痊愈。本组无胆管炎及死亡病例。腹腔镜胆囊切除术后1天3天出院。2 讨论2.1 微创外科的优点 文献报道，约有8%20%胆囊结石病人同时合并胆总管结石2。传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，随着内窥镜及腹腔镜技术在临床上的不断普及和提高，逐渐改变了胆总管结石的治疗方式。开腹手术虽然安全可靠、结石清除率高、适应证广，但该方法手术创口大、住院时间长，特别对年老体弱、或伴有其他器质性疾病患者存在一定风险。腹腔镜胆囊切除术中胆总管切开取石技术要求高、手术时间更长、且有较多并发症，同样存在T管胆汁外引流而造成生理功能紊乱及住院时间长的弊端。如采用EST在LC术前或术后取尽胆总管结石，可以达到微创目的，维持胆道系统的正常生理功能，具有痛苦小、住院时间短、恢复快之优点3。因此应当属于治疗胆囊伴胆总管结石的最佳方法。2.2 胆石症的诊断和治疗策略 目前胆石症的诊疗尚无统一标准。其可供选择的方案有：先行LC，若LC术后出现残余结石症状再行ERCP+EST。LC中行胆总管造影，阳性者行腹腔镜下或开腹胆总管探查术。术前先行ERCP或MRCP+EST，取石成功后再行LC。笔者认为内镜治疗胆囊结石并胆总管结石，治疗前后顺序非常重要，即要求先行EST，再行LC，因为EST只做咽喉黏膜表面麻醉，需要患者在清醒而安静的状态下配合治疗，如果先行LC，麻醉和手术操作的创伤很难马上恢复，此时行EST患者常难以耐受。若通过一段较长的恢复时间后再行EST，结石梗塞引起的疼痛会给患者带来较多痛苦和增加不必要的开支。同时LC术后可能使腹腔产生粘连而导致十二指肠变形，给操作带来困难，增加患者痛苦。EST创伤小，患者恢复快，术后1天5天行LC，患者可以耐受，完全不影响LC操作。故笔者推荐的胆囊合并胆总管结石的治疗为术前先行ERCP或MRCP+EST，取石成功后再行LC为最佳策略。参考文献1 胡明根，郑成竹，印慨.磁共振胆胰管成像对无征兆胆总管结石的诊断价值J.中国实用外科杂志，2003，23（5）：3073092 Liu TH，Consorti ET，Kawashima A，et al.patient evaluation and management with selective use of magetic resonance cholangiography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography before laparoscopic ch