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南方医科大学2011届本科成人高等教育毕业论文 南方医科大学成人高等教育毕业论文 题目：高血压并发急性心肌梗死的救治体会作者姓名：XXXX专 业：临床医学 年 级：2011级专升本学 号： 高血压并发急性心肌梗死的救治体会摘 要 急性心肌梗死(AMI)是中老年人的常见急危重病之一，同时也是猝死的主要疾病。目的:探讨高血压并发急性心肌梗死患者的临床特点及救治。方法:选择58例急性心肌梗死患者分为两组:A组伴有高血压史,B组无高血压史。对比观察急性心肌梗死前后血压变化及临床特点。结果:脉压的变化A组高于B组，差异有统计学意义(P0.05);并发症发生率:A组心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、再梗死发生率及病死率均高于B组。结论:高血压患者并发心肌梗死后血压下降发生率及严重程度、并发症及病死率都比血压正常者高,近期预后差,因此调整血压是影响心肌梗死预后的重要因素。另外冠状动脉造影的普及,使冠心病诊断水平明显提高,并促进冠心病无创诊断方法的发展。冠心病介入性治疗作为冠心病血运重建的有效手段,近年来发展更为迅速。这些先进有效的治疗方法,一线卫生人员应有一定认识和掌握,有利于早期的救治工作。现将本科近几年来58例高血压并发急性心肌梗死救治体会总结如下。关键词:高血压; 急性心肌梗死; 临床特点【 abstract 】Acute myocardial infarction (AMI) is one of the common dispensary in the elderly, the main disease and sudden death. Objective: to study hypertension complicated with acute myocardial infarction in patients with clinical characteristics and treatment. Methods: 58 cases of acute myocardial infarction patients were divided into two groups: group A with A history of high blood pressure, group B with no history of hypertension. Comparative observation of blood pressure changes before and after acute myocardial infarction and its clinical characteristics. Results: the change of the pulse pressure was higher than group B, group A difference was statistically significant (P0.05); Complications: A group of heart failure, severe arrhythmia, cardiac shock, infarction, the incidence and mortality were higher than in group B. Conclusion: concurrent hypertension patients after myocardial infarction, blood pressure decline in the incidence and severity, complications and mortality were higher than normal blood pressure, the recent prognosis is poor, so to adjust blood pressure are important factors affect prognosis of myocardial infarction (mi). In addition the popularity of coronary arteriography, making the diagnosis of coronary heart disease (CHD) level increased significantly, and promote the development of noninvasive diagnostic method for coronary heart disease. Interventional treatment of coronary heart disease as an effective method for coronary reascularization, more rapid development in recent years. These advanced effective treatments, frontline health workers should have a certain understanding and grasp, is conducive to early treatment. Will now the undergraduate course in recent years, 58 cases of hypertension complicated with acute myocardial infarction treatment experience summarized below. 【 key words 】High blood pressure; Acute myocardial infarction; Clinical characteristics 目 录1 资料与方法 11.1 临床资料 11.2 诊断标准 11.3 统计学处理 12 急性心肌梗死的临床表现 1 2.1疼痛 1 2.2胃肠道症状 1 2.3全身症状 12.4心律失常 12.5低血压和休克 2 2.6心力衰竭 23 急性心肌梗塞时的不典型表现24 结果25 AMI的治疗 2 5.1前驱症状的治疗 3 5.2入院前的处理 3 5.3 监护和一般治疗3 5.4 抗血小板和抗凝治疗3 5.5 限制梗死面积及早期再灌注治疗3 5.6 并发症及其治疗46 讨论47 结论4 高血压是急性心肌梗死的重要危险因素之一,它促进动脉粥样硬化的发生和发展,影响急性心肌梗死的发生、发展和预后。通过对本院20102012年高血压患者与同期血压正常患者发生急性心肌梗死的临床资料的研究,探讨高血压并发急性心肌梗死的临床特点,提高高血压并发急性心肌梗死的认识,减少并发症的发生, 改善患者的预后,降低病死率。1 资料与方法 1.1 临床资料 58例急性心肌梗死患者来自20102012年的住院患者。A组是合并高血压患者29例,男15例,女14例,年龄4586岁，心肌梗死部位下壁者5例,前壁者6例,前间壁者5例,前下壁者7例,非ST段抬高型心肌梗死6例。B组是无高血压患者29例,男13例,女16例,年龄4782岁,心肌梗死部位下壁者6例,前壁者6例,前间壁5例,前下壁7例,非ST段抬高型心肌梗死5例。两组病例在性别、年龄、梗死部位见比较差异性显着性(P0.05)1。 1.2 诊断标准 原发性高血压诊断符合1999年世界卫生组织和国际高血压协会原发性高血压诊断正常成人血压:收缩压18.66kPa或以下,舒张压(以声音消失为准)11.99kPa或以下;高血压(成人):收缩压21.33kPa 或以上,和(或)舒张压12.66kPa或以上;临界性高血压:血压值在上述正常与高血压之间。 依据世界卫生组织标准急性心肌梗死诊断标准1.典型病史,严重而持续的胸痛,可伴有心律失常、心力衰竭、低血压或休克等临床表现。2.动态衍变的特征性心电图改变,病理性Q波,ST段抬高,与T波融合呈弓背向上的单向曲线,T波倒置。3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度(包括心肌肌钙蛋白等)的动态改变。其中这三项中有两项符合标准就可以确诊。 1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件做统计学处理,以P0.05认为差异有统计学意义。2 急性心肌梗死的临床表现2.1疼痛 当心肌梗塞发生时，最先出现的症状是突发的胸骨后或心前区剧痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在半小时以上，可达数小时或数天，休息或含化硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安、大汗、恐惧或有濒死感。2.2胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也较多见，重症者可发生呃逆。2.3全身症状 一般在疼痛发生后2448小时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周左右。2.4心律失常 在发病的12周内，尤其在24小时内，75%95%的病人出现各种心律失常，以室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。 2.5低血压和休克 疼痛时血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa(80mmHg)，并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少(每小时少于20ml)，反应迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。多发生于起病后数小时至1周内。 2.6心力衰竭 主要为急性左心室衰竭，发生率约为3248%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁，重者可发生肺水肿，咳粉红色泡沫痰等，随后可出现右心衰表现。而右室梗塞者一开始即为右心衰竭表现，伴血压下降。3 急性心肌梗塞时的不典型表现 3.1急性心肌梗塞时，由于冠状动脉痉挛，血流减慢，心排血量降低或器质性心律失常造成脑供血不足，同时冠脉痉挛时，脑血管也可同时发生痉挛，使血流缓慢、血液淤滞，致使脑循环障碍、脑缺氧，甚至脑水肿，造成头晕、昏厥、肢体无力或抽搐等。 3.2急性心梗时，心排血量下降，心室舒胀终末期，心室壁压力增高造成肺静脉淤血性心功能不全，引起咳嗽、气短。 3.3急性心肌梗塞时，患者的腹痛最易误诊为急腹症、急性胃肠炎、溃疡病等，引起腹痛的机理主要是由于心肌缺血、缺氧刺激逃走神经对胃肠反射性的作用结果。 3.4急性心肌梗塞时，心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激心交感神经传入纤维，经胸交感神经1-5节沿传入神经到脑部产生痛觉，痛觉可向CC-TT任何部位放散，除胸骨后疼痛外，可放散到颈部、咽部、下颌部，引起咽喉症状。4 结果 4.1 急性心肌梗死与脉压的关系高血压合并急性心肌梗死组脉压均高于非高血压并心肌梗死组,两组间比较差别有显着性(P0.05)。 4.2 急性心肌梗死与不同脉压水平的关系 4.3 心肌梗死典型临床表现为前区疼痛,A、B两组胸前区疼痛的情况5 AMI的治疗 AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，而且康复后还能保存有尽可能多的心肌，维持较有效的生活。AMI的临床处理应包括以下几个方面：及时而积极地治疗AMI的前驱症状;入院前的处理;AMI的监护和一般治疗;抗血小板和抗凝治疗;限制梗死面积和早期再灌注治疗;增加和改善侧支循环的治疗;AMI并发症的治疗等.5.1前驱症状的治疗 前驱症状的出现可能为濒临心肌梗死的表现，此时宜建议病人住院，及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理，可减少这些病人发生MI的机会。5.2入院前的处理 AMI病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于心室颤动，因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义，对病情严重的患者，发病后宜就地进行抢救，待患者情况稳定允许转院时才转送医院继续治疗，转送病人的救护车上，应配备心电监护和必要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：及时除颤;早期解除疼痛和稳定病人的情绪;降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室速，室颤等，但是，此时的治疗措施不应影响迅速转送病人到医院。5.3 监护和一般治疗(1)加强监护：本病早期易发生心律失常，且心率，血压也不稳定，应尽早开始行心电和血压监测，必要时还应监测血流动力学变化，应注意观察神志，呼吸，出入量，出汗和末梢循环情况，建立静脉通道，监测心肌酶，为适时作出治疗措施提供客观依据，监护的意义是不放过任何有意义的变化，但注意要保证病人安静和休息，一般心电，血压监测时间为35天，有严重心律失常，心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。(2)活动和饮食：患者应在冠心病监护室里卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，治疗照顾AMI的医护人员必须密切观察注意病人意识变化，宁静，设备完善的环境，亲切周到的解释，有助于减轻AMI给病人带来的心理压力。第1周完全卧床休息，加强护理，病人进食不宜过饱，应少食多餐，食物以易消化，含较少脂肪而少产气者为宜，限制钠的摄入量，要给予必需的热量和营养，保持大便通畅，大便时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂，第2周可在床上坐起，逐渐离床，在床旁站立和在室内缓步走动，近年来多主张早期活动，因为它可解除患者的紧张与焦虑情绪，减少梗死后的并发症，有利于后期心功能的恢复，发达国家AMI病人多在1周后出院，我国的住院期略长，一般为24周，如病重或有并发症，应适当延长卧床及住院时间。(3)吸氧：在AMI的早期，即使无合并症往往也有不同程度的低氧血症，当合并心功能不全和休克时，低氧血症会更严重，因此，在最初23天内，通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧，氧流量为35L/min。(4)镇痛和消除精神紧张：剧烈疼痛可使病人烦躁不安，使交感神经过度活动，引起循环高动力状态，心动过速，血压升高等使心肌耗氧量进一步增加，如通过吸氧，使用硝酸酯类药物和(或)阻滞药(对血压较高，心率较快的前壁梗死者)不能迅速缓解疼痛，应尽快采用镇痛药。5.4 抗血小板和抗凝治疗 现已明确血栓形成在AMI的发病中起重要作用，故在AMI早期就应该应用抗血小板和抗凝治疗，这种治疗的首要目的是建立和维持与梗死相关动脉的通畅，第二个目的是减少病人血栓形成的趋势，因而减少附壁血栓形成和深静脉血栓形成的可能性，抗血小板和抗凝治疗的疗效部分表现为减少了AMI病人的病死率。5.5 限制梗死面积及早期再灌注治疗.5.6 并发症及其治疗 AMI的常见并发症有：心律失常，心力衰竭，心源性休克，梗死后综合征等，及时诊断和治疗并发症是降低住院病死率及改善预后的重要环节之一。(1)心律失常：治疗这些心律失常不仅包括抗心律失常药物的应用，而且要注意纠正血浆电解质浓度异常，酸碱平衡的失调，低氧血症，贫血和洋地黄中毒等，而且，必须治疗心包炎，肺栓塞，肺炎或其他感染等，AMI的心律失常若引起明显的血流动力学改变，心肌耗氧量增加或恶性心律失常如室速，室颤和心脏骤停等则应迅速积极治疗。 (2)心力衰竭的治疗：对AMI并发泵衰竭的病人应按其临床表现和血流动力学状况的分类制订相应的治疗，一般治疗包括吸氧，注射吗啡，解除支气管痉挛，消除诱发因素以及对AMI并发症的处理等，然后应根据不同情况给予利尿药，血管扩张药，正性肌力药物，扩容，血管再灌注治疗等，心源性休克应及时应用主动脉内球囊反搏。6 讨论 高血压是心肌梗死的高危因素之一, 可加重动脉粥样硬化的发展,还有高血压引起左心室肥厚可以加重冠状动脉微血管病变。因此,高血压并发急性心肌梗死,心肌缺血特别严重,病死率高。 许多流行病学和大规模临床试验证明血压水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的发病率呈线性关系。而脉压由心脏及血管两方面因素决定,脉压水平增高反映大动脉硬化,大动脉硬化通过各种机制使收缩压上升,舒张压下降,而舒张压的下降会使冠状动脉供血不足,从而加剧心肌缺血,增加冠心病患者发生心肌梗死的危险性。研究结果显示,A组脉压水平平均高于B组(P0.05),差别有显着性,提示心肌梗死患者脉压水平越高预后越差。 7 结论 本文结果显示急性心肌梗死组脉压平均值为(64.317.2)mmHg,因此我们选择脉压60mmHg者冠状动脉2支和3支病变例数多于脉压60mmHg组,差别有显着性,提示脉压越大,血管搏动负荷加重,内皮功能受损,冠状动脉越容易发生多支病变。因此,对高血压患者进行治疗时,既要注重收缩压达标,又要通过药物调整,控制脉压在合理的范围,从而改善预防急性