急诊胸痛诊治流程.ppt

急诊胸痛的诊治流程 胸痛的临床特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性 高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多 花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少 目前胸痛诊治中存在的主要问题 急性胸痛的鉴别与处理对策 筛选可能危及生命的高危患者剔除低危患者 避免盲目住院 降低医疗费用 基本思路 突发胸痛2小时临床资料 男性 75岁 胸骨后压榨性痛 伴恶心 呕吐2小时 休息与口含硝酸甘油均不能缓解 伴大汗 临床资料 查体 急性痛苦病容 血压180 95mmHg 心界不大 心率100次 分 未及杂音 肺清无罗音 腹平软 两下肢无肿 急性心肌梗塞夹层动脉瘤急性肺梗塞急性心包炎张力性气胸食道病变 诊断是什么 床旁十八导联心电图血清心肌标记物D2聚体测定MRI床旁心超 进一步检查方法应包括 主动脉夹层 AorticDissection 主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿 如不治疗 发病后最初48小时内 死亡率高达每小时1 夹层动脉瘤 夹层动脉瘤分型 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状转移性疼痛 与夹层延伸的途径一致 17 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 主动脉夹层的临床特点 症状 高血压70 远端主动脉和36 近端主动脉脉搏异常50 近端主动脉和15 远端主动脉心脏杂音32 主动脉返流低血压夹层累及头臂动脉 假性低血压 主动脉夹层的临床特点 体征 男女比例2 1危险因素 高血压或马凡综合征 突发难以忍受的转移性剧痛血压可以升高 正常或降低 主动脉夹层的临床特征概括 1 应同时记录两上肢血压 脉搏消失 心脏杂音神经系统症状 定位体征 晕厥 脑卒中 心肌缺血或心肌梗死 10 主动脉关闭不全 A型60 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1 主动脉夹层的临床特征概括 2 急性心肌梗死 下壁 神经系统泌尿系统消化系统 主动脉夹层的并发症 胸片主动脉影及上纵隔增宽经胸超声心动图主动脉根部增宽 42mm 内膜撕裂片经食道超声心动图主动脉造影增强螺旋CT扫描磁共振成像金标准 主动脉夹层的实验室检查 夹层动脉瘤表现 休息制动尽快镇痛首选吗啡迅速控制血压SBP100 120mmHg 维持血压稳定 主动脉夹层的治疗原则 1 控制血压首选betablocker 美托洛尔或艾司洛尔针剂 控制心率55 65次 分 足量betablocker后 血压仍不理想 加用硝普钠 如存在betablocker禁忌证 可用钙拮抗剂 异搏定 恬尔心 主动脉内压力变化速率的概念 dP dt 急性主动脉夹层进展与dP dt有关 任何加快心率 增高血压因素均对病人不利 单独使用硝普钠 可能会增加dP dt 使用该药时必需同时给足量的betablocker 硝苯地平没有负性变时和肌力作用 因而禁忌 主动脉夹层的治疗原则 2 一般而言 近端主动脉夹层多需要手术治疗 无并发症的远端夹层 药物治疗可稳定病情 急性肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 急性肺栓塞 急性肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征 发生肺出血或坏死者称为肺梗死 肺栓塞的栓子来源 下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因 约占68 栓子阻塞肺动脉 肺循环阻力增加 肺动脉高压 右室后负荷增高 右室扩大 右心功能不全 室间隔左移 左心充盈减少 体循环低血压或休克 急性肺栓塞的病理生理 栓塞部位肺血流减少 肺泡死腔增大 呼吸功能不全 低氧血症 低碳酸血症 急性肺栓塞的病理生理 呼吸困难最常见的症状 尤以活动后明显胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状咯血常为小量咯血 大咯血少见咳嗽非特异症状 急性肺栓塞的临床表现 呼吸急促心动过速颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克P2亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音 急性肺栓塞的临床表现 动脉血气分析低氧 低碳酸血症 P A a O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2聚体螺旋CT肺动脉造影 急性肺栓塞的实验室检查 高危因素 心电图 X线胸片 下肢DVT检查 症状 体征 动脉血气分析 超声心动图 D 二聚体测定 诊断性结论 肺灌注 通气显像 500ug L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低 中度可能肺栓塞 正常 按肺栓塞治疗 增强CT或MRI 排除肺栓塞 诊断性结论 肺动脉造影 正常 肺动脉造影 肺动脉造影 肺栓塞的心电图表现 肺栓塞的心电图表现 动脉血气分析低氧 低碳酸血症 P A a O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2聚体螺旋CT肺动脉造影 急性肺栓塞的治疗原则 呼吸循环支持 纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂 抗凝必须充分溶栓治疗 急性肺栓塞的治疗原则 溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE 溶栓时间窗为症状发作后2周 急性心肌心包炎 急性病毒性心肌炎的诊断 前驱感染 上感或急性肠炎 急性肝炎心脏表现 心电图异常 心力衰竭 休克心肌损伤 cTnT或cTnI CK MB病毒检测 EVs RNA CoxB IgM HV等排除其他 甲亢 AMI 急性心包炎心电图表现 缺血性胸痛 冠脉狭窄斑块破裂血栓血管痉挛 白色血栓 富含血小板 附壁 血流间断中断UAP冠脉不全闭塞NSTEMI 红色血栓 富含纤维蛋白 红细胞 腔内 血流持续中断冠脉完全闭塞 STEMI 猝死 致死性心律失常 病变急剧进展血栓性血管完全闭塞 急性冠状动脉综合征 ACS的病理生理机制 斑块破裂 炎症 血小板粘附 聚集 激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急剧减小 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation 急诊科对疑诊AMI患者诊断程序 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V9 V3R V5R 并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA 缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法 迅速评价初始18导联心电图 在10min内完成 迅速评价初始18导联心电图 对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者 迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗 尽快开始再灌注治疗 30min内溶栓或90min内开始PTCA 入院时作血常规 血糖 血脂 凝血时间和电解质 对非ST段抬高 心电图高度怀疑缺血 ST段下移 T波倒置 或有左束支阻滞 临床病史高度提示心肌缺血患者 应入院抗缺血治疗 并作心肌标志物及常规血液检查 心电图检查结果 时间就是心肌 时间就是生命 尽早诊断AMI的关键 价值 本例诊断 本例诊断 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 不稳定心绞痛治疗原则 对于不稳定心绞痛 其本质是不稳定斑块破裂 出血和继发血栓形成 极易演变为AMI 因此此类病人应卧床1 3天 24h心电监护 必要时吗啡镇痛 抗血小板聚集 Aspirin 玻立维 和抗凝 普通肝素 低分子肝素 是非常重要和迫切的治疗措施 如在上述积极治疗效果不佳 考虑急诊PCI术 变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳 但 受体阻滞剂禁用 急性心肌梗死的治疗原则 对于急性心肌梗死 此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死 此时应尽快地恢复心肌的血液灌注 挽救濒死心肌 阻止梗死扩大 缩小缺