惊厥持续状态.ppt

惊厥持续状态 惊厥持续状态属小儿常见的神经系统危重疾病 是由某些脑内或脑外疾病引起的临床综合征 临床上 抽搐发作持续30分钟以上 或者反复发作超过30分钟 并且间隙期不恢复意识者 都称为惊厥持续状态 本综合征可因严重的脑缺氧产生神经系统后遗症 病死率也可达到5 15 应及时正确处理此症 病因 小儿病因多样化 常见病因如下 1 严重感染如败血症 感染中毒性休克 出血性坏死性小肠炎或各种颅内感染如细菌性 脑膜炎 病毒性脑炎以及脑型寄生虫病等 2 代谢紊乱低血钙症 低血镁症 低血钠症 低血糖症 高渗血症 严重碱中毒和水中毒等 3 高热惊厥大多数为复杂性热性惊厥 少数单纯性热性惊厥可发生一次惊厥持续状态 远期癫痫发病率升高 4 缺氧吸入各种有毒气体 窒息 心跳呼吸骤停等引起的缺血缺氧性脑损害 5 癫痫惊厥持续状态可以是特发性癫痫的症状 也是继发性癫痫的一种常见表现 长期抗癫痫治疗的病人用药不正规或突然停药 都可以诱发惊厥持续状态 6 脑出血及脑外伤常见于新生儿产伤 晚发性维生素K依赖因子缺乏症 蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 颅骨骨折 脑挫列伤等颅内压升高病人 7 中毒食物 药物 鼠药 农药及重金属8 传染病中毒性菌痢 破伤风 狂犬病等 9 其它脑肿瘤 先天性脑发育不全 瑞氏综合征以及神经皮肤综合征等 发病机理 至今不太明确 脑功能代谢紊乱 在发病机理上起重要作用 如果大脑细胞兴奋性神经递质如乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸等合成和释放过多 或者抑制性神经递质如 氨基酸 牛磺酸等合成和释放太少 都能使脑细胞代谢功能失调而产生惊厥持续状态 同时脑神经细胞内Na K ATP酶减少 细胞膜离子通道功能障碍 细胞内Na离子 Ca离子增多 K离子外流 诱发细胞膜电位变化 进而转化成峰形电位 致使脑神经细胞过度放电而发作 另外 参与发作的因素还有 内啡呔 亮 脑啡呔 生长抑制素 神经基因表达异常等 病理生理 常见改变有 代谢性酸中毒 主要是惊厥发作时全身骨骼肌抽搐或强直 喉部肌群和呼吸肌群强直使喉头痉挛和呼吸运动受限 肺通气不足 全身缺氧形成高乳酸血症即是代谢性酸中毒 糖代谢紊乱 机体处于应激状态 肾上腺素 去甲肾上腺素会大量分泌 糖原分解加快 胰岛素分泌功能和胰岛素受体结合功能也会发生异常 血糖可以随着病情的严重程度持续升高 脑损害 容易发生脑缺氧 引起脑细胞膜脂质过氧化 产生大量脂质过氧化物 导致过氧化物歧化酶 SOD 下降 加重了缺氧性线立体损害 此外糖有氧代谢降 低 无氧代谢增加 ATP生成减少 脑细胞缺氧 同时细胞膜钠泵作用及钙离子交换障碍 细胞内水钠潴留 导致脑细胞毒性肿胀而产生脑水肿和脑细胞损害 钙离子大量内流 又使神经兴奋性增高 使惊厥加剧 形成恶性循环 严重的脑损害可带来神经系统后遗症 症状性高血压 由于肾上腺素 去甲肾上腺素的大量释放 外周血管收缩 血压会很快升高 其它 如窒息 高热反应 吸入性肺炎 舌体咬伤等都是常见的损害 临床表现 约85 发生在5岁以内 表现各种各样 分类有所差异 一般以临床和脑电图相结合对诊断较实用 全身性惊厥持续状态1 强直 阵挛性惊厥持续状态最常见的一种惊厥持续状态 开始有短暂强直期 然后反复的全身阵挛发作 发作时意识丧失 间隙期意识不恢复 也可以开始就是全身强直阵挛发作 还可由局限性发作扩展而来 婴幼儿常无强直 直接为全身阵挛性发作 此类型开始时与普通发作相似 随着时间延长而症状加重 可出现植物神经症状如高热 大汗 血压早期升高 晚期降低 气管 支气管分泌物增多和喉痉挛引起上气道梗阻 发作 时常有瞳孔散大 光反射消失 角膜反射消失 可以出现病理反射 意识障碍程度与发作次数 或持续时间有密切关系 发作越多或持续时间越长 脑水肿越严重 同时脑缺氧和脑水肿又可引起全身性发作 形成恶性循环 若不及时控制抽搐 可导致窒息死亡 发作后脑电图常表现为高波幅 波和 波 2 肌阵挛性惊厥持续状态全身性或躯干 肢体 面部或其它某个局部肌群突然发生短暂的 快速的 反复有力的收缩 主要表现有突然点头 弯腰或后仰 有时突然跌倒 也可表现为某个肢体突然抽动如伸臂 曲肘或踢腿等动作 肌阵挛发作常见于婴儿痉挛症 中枢神 经系统感染 颅脑外伤等疾病 脑电图为多棘 慢波 棘 慢波或尖 慢波 3 强直性惊厥持续状态发作时意识丧失 开始为颈部肌肉收缩 继而面肌 咀嚼肌收缩 眼球上翻 凝视不动 逐渐到四肢强直 胸部肌肉收缩而引起呼吸困难 也可表现为全身强直收缩呈角弓反张姿势 此外 植物神经功能也有明显改变 如呼吸困难 发绀 心率加快 流涎 血压升高 瞳孔散大等 严重者可发生死亡 脑电图常表现为弥散性高波幅 波 也可出现棘 慢波 4 半侧性惊厥持续状态发作时双眼共同偏视 一侧面部 上肢 下肢呈阵挛性抽搐 持续时间平均约1小时左右 其间可有短的间隙 有时发作呈左右交替出现 若仅局限一侧时 意识状态可保持清醒 脑电图常为弥散性两侧同步异常 也可是局部病灶性脑电图 此类型多见于新生儿和婴儿低血钙症 低血镁症 缺血缺氧性脑病等 部分性惊厥持续状态主要为面部或肢体的一部分局限性阵挛发作 可长达数日或更长 局部抽搐时无意识障碍 脑电图背景正常 棘波放电局限于中央区 也可为中央区病灶扩散或多病灶 病因多样化 以感染 肿瘤多见 复杂部分性惊厥持续状态多数发生在年长儿 主要为精神症状伴临床行为异常 可有沉默 呆滞 活动减少 注意力丧失 定向障碍 只能发单音等 也有表现为紧张 恐惧 焦虑不安 急噪 冲动行为 还可以幻觉 妄想 部分患儿可有自动症 甚至盲目出逃 意识障碍轻者出现思维缓慢 重者木僵 昏迷 大小便失禁等 并且出现全身性大发作 持续数小时至数月不等同 病人对 发作情况不能回忆 有近事或远事记忆的损害 常需2 3个月才能完全恢复 脑电图对诊断具有重要意义 发作时两侧半球脑电活动变慢 多数为一侧颞区或顶颞区 枕颞区尖波 棘 慢波 也可以出现双侧颞区弥散性 波暴发 间隙期脑电图表现有颞区局灶性棘波 睡眠诱发实验可提高阳性率 此类型常见于颞叶癫痫病儿 实验室检查 由于病因多样化 除检查脑电图外 选择性进行以下检查 1 血液检查包括血常规 出凝血时间 血钠 钾 钙 镁 血糖 肾功能 血培养 抗癫痫药物的血浓度 血液气体分析和血浆渗透压等 2 脑脊液检查包括脑脊液常规 生化和培养 选择性做脑脊液病毒抗体或结核杆菌抗原抗体检查 测定脑脊液压力以便判断颅内压升高的程度 3 头颅X线检查对颅脑外伤所致惊厥持续状态较可靠 4 脑超声波检查用于诊断脑室系统扩大 脑实质出血 硬膜下积液 硬膜下血肿 脑肿瘤等 结合中线移位的情况 判断病变的部位 5 头颅电子计算机X线断层扫描 CT 疑诊颅内病变所致惊厥持续状态者 应进行CT检查 对脑室系统扩大 脑肿瘤 脑萎缩 颅内出血 颅内钙化等具有诊断价值 6 其它核磁共振影象 MRI 染色体分析 智商测定等可结合临床考虑 诊断 诊断惊厥持续状态并不难 结合临床和脑电图可进一步区分发作类型 重要的是做出病因诊断 仔细询问病史和体检尤为重要 应注意病儿是否有发热 发作前有无精神症状 意识改变程度 首先应判断是否由颅内病变引起的惊厥 持续状态 若系无热惊厥 应考虑电解质紊乱或其它生化改变引起 另一类则可能是癫痫病或肿瘤类疾病等引起发作 必须考虑年龄的特点 新生儿常见病因为电解质紊乱和产伤引起的脑损害 窒息 细菌性脑膜炎 并且发作时可以不典型 常表现为强直 阵挛性或强直发作 婴幼儿期以电解质紊乱 高热惊厥 脑发育不全 脑膜炎 脑炎和婴儿痉挛症等多见 发作类型多数为全身性发作 儿童期的病因多种多样 发作类型也各异 临床仔细的体格检查和选择CT 脑电图等检查后 通常都能作出正确的诊断 鉴别诊断 应与某些具有发作性特征的疾病进行鉴别 1 癔病儿童多种多样 发生在学龄前期或学龄期 与周围环境暗示性和自我暗示性有关 临床常见情感暴发 哭闹 又说又唱 有时为恐惧发作 喊叫 可伴有轻度意识障碍 但并不完全丧失 最常见有痉挛发作 四肢挺直或肢体抽动 手痉挛呈爪状 下肢瘫痪而与神经系统解剖生理部位不相符合 不能站立 失音等 有时持续时间较长 应与惊厥持续状态相鉴别 癔病发作常有明显的精神因素 与环境暗示和自我暗示有关 而惊厥发作大多数是 突然发生 癔病可表现憋气 慢慢倒下 但并无紫绀 瞳孔光发射仍然存在 而惊厥发作时呼吸暂停 伴有紫绀 瞳孔光反射消失 舌体咬伤 尿失禁等 癔病脑电图正常 2 屏气发作多见于2岁以内病儿 但很少在6个月内发生 主要在精神上受刺激时发生 如疼痛 未能满足要求等 开始表现为大哭一声或几声 随后呼吸暂停 屏气时间长时可有紫绀 意识丧失 全身强直 角弓反张 尿失禁 通常发作时间短 睡眠时不会发生 3 交叉擦腿发作一般1岁以后起病 女孩多见 表现为两腿交叉内收 进行擦腿动作 同时出现面部潮红 出汗 两眼凝视 但意识 不丧失 对周围环境反应正常 4 心脏疾病如 度房室传导阻滞 QT延长综合征 紫绀型先天性心脏病 法洛氏四联症 室性心动过速等均可导致脑缺氧 发生阿斯综合征 病儿可有紫绀 昏迷 惊厥等表现 但只要仔细询问病史 严格心脏检查 做ECG 心脏彩色超声波等 一般不难鉴别 治疗 小儿发病比成人高 容易留后遗症 发作持续时间与预后密切相关 发作时间越长控制抽搐越难 合并症越多 一般发作持续1小时以上 海马 杏仁核 小脑 丘脑和大脑神经细胞就会出现不可逆转的损害 常规治疗1 保持呼吸道通畅清除鼻咽腔分泌物 注意防止胃内容物反流引起窒息 用牙垫以防舌体咬伤 2 氧疗无论临床是否有紫绀 为了避免和减少脑损害 都应通过鼻前庭 面罩 头罩等方式给氧 3 减少刺激为了避免再次发作 尽可能减少一切不必要的刺激 4 监测抗惊厥药物的血浓度便于调整药物的剂量 如鲁米那 5 人工气道对伴有脑水肿者 因随时可发生呼吸衰竭或窒息 应做好气管插管的准备 中枢性呼吸衰竭的病儿在控制惊厥时 宜及时进行人工机械通气 病因治疗应尽快明确原发病因 某些原发病因的治疗是控制惊厥的关键 如新生儿常见颅内出血 缺血缺氧性脑病 化脓性脑膜炎等 婴儿常见电解质紊乱 晚发性维生素K依赖因子缺乏症引起颅内出血等 儿童常见细菌性脑膜炎 病毒性脑炎 癫痫 中毒 高热惊厥和颅脑外伤等 抗惊厥治疗本病常导致脑水肿或神经系统后遗症等不良后果 所以 应选用作用强 显效时间快 容易透过血脑屏障的止惊药物 1 苯甲二氮卓 安定 具有抑制惊厥灶放电向皮层下扩散 终止或减少惊厥的作用 是治疗惊厥持续状态的首选药物 安定经静脉注射后可迅速分布于脑组织 作用快 一分钟脑内浓度即可达高峰 一般静脉注射后3 5分钟内抽搐停止 部分病人在缓慢注射的过程中即可终止抽搐 安定一次剂量为0 3 0 5mg kg 在心电呼吸监护下可用到1mg kg 静脉注射速度以每分钟1mg较安全 每次剂量一般不超过10mg为宜 若抽搐不理想 15分钟后可重复 一次 每日总量不宜超过40mg 此药虽能很快控制抽搐 但45 60分钟后脑内浓度就很低 为了避免惊厥复发 可在注射安定后即刻给予止惊作用时间较长的苯巴比妥钠5 10mg肌肉注射 或用其它止惊作用较长的药物 副作用一般较轻 但严重缺氧病人 特别是心脏存在动静脉分流的病人容易发生呼吸抑制 静脉注射速度不均匀 短时间速度太快 即使正常剂量也可抑制呼吸 应于高度重视 安定肌肉注射后1小时血浓度才达高峰 控制惊厥显效时间较慢 此给药途径不用于惊 厥持续状态病儿 2 咪唑安定 力月西 水溶性安定类药物 能溶解于生理盐水和葡萄糖水是其最大的优点之一 静脉注射药物后1 5 5分钟脑内达有效浓度 控制惊厥作用快 对控制难治性惊厥持续状态也较理想 是一个具有抗抽搐潜力的药物 最大优越性是不容易引起呼吸抑制 静脉注射每次0 05 0 2mg kg 因半衰期短 仅约48分钟 所以在首剂量使用后 应该用维持量0 03 0 1mg kg hr 持续静滴 也可用苯巴比妥类止惊作用较长的药物维持治疗 3 氯羟安定本品为苯甲二氮卓类衍生物 控制全身性发作的作用较安定强5倍 作用时间较安定长3 4倍 作用显效快 静脉给药后数秒钟即达脑内 能有效控制惊厥发作 每次剂量0 05 0 1 kg 静脉注射 一次最大剂量不超过4mg 静脉注射后15分钟若惊厥仍发作 可重复一次 4 氯硝基安定 氯硝西泮 脂溶性抗癫痫药物 容易透过血脑屏障 静脉注射后数分钟脑内浓度达高峰 控制惊厥作用比安定和硝基安定强5 10倍 对于惊厥持续状态 静脉给药控制抽搐可达92 3 部分病例在静脉注射过 程中抽搐停止 本品作用时间较长 半衰期18 38小时 具有类似安定样显效快 同时兼有苯巴比妥钠持续时间长的优点 静脉注射剂量每次0 03 0 1mg kg 注射速度小于0 1mg sec 静脉给药12小时后可肌肉注射0 05 0 1mg kg维持 每日一次 副作用主要有嗜睡 共济失调 很少发生呼吸抑制或低血压 是一个较安全的抗惊厥药物 5 苯巴比妥钠 鲁米那钠 此药可限制惊厥活动扩散和提高惊厥发作的阈值 除抗惊厥外 还有降低脑耗氧量和减少脑其它有毒中间物质 改善脑细胞内代谢的作用 静脉注射本品后3分钟脑内药物浓度达高峰 维持作用时间较长 半衰期96 120小时 抗惊厥持续状态应静脉给予负荷量5 15mg kg 注射速度每分钟1mg kg 为了保持15 30mg L的有效血浓度 在负荷量后12 24小时应给予维持量5mg kg 24hr 持续静脉滴入 每日总量不宜超过300mg 临床常在静脉注射安定后 再肌肉注射苯巴比妥钠5 10mg kg维持治疗 苯巴比妥钠静脉注射可抑制呼吸 肌肉注射副作用较少 偶尔可引起重症多形性红班 长期口服可导致维生素D缺乏 6 苯妥因钠 大仑丁 能使脑异常增高的兴奋性恢复到正常而具有抗惊厥作用 此药优越性是无中枢神经系统的全面抑制 不降低觉醒水平和抑制呼吸 便于观察病情 特别适用于脑外伤 颅内感染等脑部疾病所致惊厥持续状态 静脉注射显效时间快 注入药物3 6分钟后脑内药物浓度达高峰 有效血浓度维持12 24小时 静脉给药负荷量为15 20mg kg 给药速度小于1mg kg min 使用负荷量后12 24小时 应给予维持量5mg kg 24hr 可持续静脉滴入 也可分2 3次给予 本品副作用较轻 一般对人的心脏毒性作用少见 若发生心率减慢或低血压时应考虑停药 7 硫喷妥钠超短时作用的巴比妥类药物 常用于手术的基础麻醉 控制惊厥效果佳 主要用于其它药物无效的难治性惊厥持续状态 容易抑制呼吸是其最大的副作用 静脉注射前应做好气管插管的准备 并应边观察呼吸边缓慢静脉注射 一旦抽搐停止就即刻停药 剂量为10 20mg kg 次 用蒸馏水配成1 25 2 5 溶液 先给予5mg kg 以0 5mg kg min 的速度缓慢注射 若不能控制惊厥 再继续以同样速度追加剂量 8 利多卡因 塞罗卡因 近年来也常用于抗惊厥和降低颅内压 目前已证实上述作用 但机理不太清楚 然而对控制惊厥持续状态具有明显效果 静脉注射此药后起作用快 剂量每次1 2mg kg 注射速度不宜过快 若一次控制抽搐不理想 5 15分钟可静脉重复一次 一般可重复3次 力多卡因静脉注射后会很快失去作用 常在静脉注射后即刻给予30 40ug kg min 维持滴入维持治疗 长期治疗应改用其它抗惊厥药物 副作用主要为静脉速度太快容易引起血压下降和传导阻滞 使用此药应监测心脏功能 脱水剂的应用惊厥持续状态常导致脑细胞不可逆损害 或者在脑部原发病的基础上加重脑水肿 应用脱水剂可以有效地控制抽搐 也可以缓解脑水肿 有利于病因治疗 使用脱水剂时间的长短 应根据病因选择 通常对脑部病变的病儿 宜长时间应用 对电解质紊乱等 可以短时间使用数次 1 甘露醇20 甘露醇是高渗性脱水剂 可使液体从脑实质转入血管内 以后由肾脏排出而起脱水作用 由于此药渗透压高 容易引起高渗血症 并且大剂量甘露醇还可以破坏血脑屏障进入细胞 使细胞内渗透压升高 形成高 渗性脑水肿 因此 不要长时间每4小时给药 不能让血浆渗透压大于320mmol L 同时还应注意电解质紊乱 目前 一般主张甘露醇剂量为0 5 1 5克 kg 次 每日2 4次 2 甘油10 甘油也是高渗性脱水剂 静脉滴入效果佳 由于甘油进入体内后 可以通过三羧酸循环而被代谢 因此 不容易导致高渗血症 但此药含钠量较高 相当于生理盐水的含量 所以 容易引起高钠性电解质紊乱 此外 静脉注射甘油速度太快 可引起急性溶血 通常以静脉1 2小时滴入效果较好 常用剂量每次0 5 1 5克 kg 每日2 4次 肾上腺皮质激素主要用于颅内病变引起的惊厥持续状态 作用机理有非特异性的细胞膜稳定和非特异性抗炎 解毒作用 并且具有保护和修复血脑屏障的功能 对血管源性脑水肿更为重要 其既可以直接影响细胞膜 也可以间接通过抗5 羟色胺作用而稳定毛细血管的紧密连接 防止毛细血管通透性增高 临床使用糖皮质激素应权衡利弊 不可盲目使用 1 甲基强的松龙中效糖皮质类固醇 显效作用较快 常用剂量1 2mg kg d 分2次静脉注射或静脉滴入 2 地塞米松长效糖皮质类固醇 用药后约4小时发挥作用 显效时间较慢 但不容易引起水钠潴留 常用剂量0 5 1mg kg d 分1 2次静脉注射或静脉滴入 长期抗惊厥对于惊厥持续状态病儿 不论原来是否有癫痫病史 在本次发作后都应口服 或肌注 抗惊厥作用时间较长的药物如苯巴比妥 在原发病 如感染 高热 尚未完全消退之前 用量稍大些 数日后改用维持量 即3 5mg kg d 可以避免近期内惊厥复发 抗惊厥药物的维持量应该使用多长时间 要 根据原发病因来决定 若病因是高热惊厥或是电解质紊乱 则在发作控制以后 可短时应用抗惊厥药物维持数次 病因去除后就可停药 病因是颅内感染 抗惊厥药物疗程要稍长些 根据临床症状 脑电图恢复情况 可以使用数周至1 2年不等 若本次发作的病儿原来有癫痫病史 或者脑电图证实为首发癫痫病者 都应长期抗癫痫治疗 应按癫痫病长期规律服药2 4年 再逐渐减量和停药 若由急性颅脑外伤引起的惊厥持续状态 在控制发作的基础上 去除病因后 一般不必长期给药 但发生继发性癫痫 就应长期治疗 肌肉松弛剂治疗本病也有成功的报告 目前尚待临床进一步论证 谢谢 参考文献 王艺 张剑英 孙道升 复杂部分性癫痫持续状态的临床与脑电图特征中国当代儿科杂志2000 2 8 11 文世全 癫痫持续状态的流行病学和治疗国外医学 内科学分册1999 26 134 13 Casc