养老调查问卷.doc

_调查问卷（针对中老年人）尊敬的先生/女士：您好！随着我国计划生育的实施，独生子女越来越多，空巢老人也随之大幅度增加。然而现今社会竞争激烈，子女工作压力较大，子女无暇照顾父母；父母不愿增加子女负担，不想成为子女的累赘，这就让如何安老、助老、养老成为了社会不可忽视的问题。为了解广州对养老院的真实需求，并解决广州的养老需求，我们设计了此份调查问卷作为分析参考，您的参与是养老事业发展的一份力量，我们期待您的更多意见和建议。感谢您对本次调查的支持！填答说明：A本卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料泄露给第三方。B选择题请打“”选出最符合您的选项，如未说明选择题均为单选，填空题请直接填答在横线处。1. 您的姓名 ： 性别： 1 联系方式： 1 2. 您的年龄: 50岁以下 50-60岁 60-70岁 70-80岁 80岁以上3.您现在（或退休前）的职业是： 事业单位职工 机关单位职工 企业单位职工 个体户 无工作4.您现在的居住情况是：1） 独居 和配偶居住 和儿孙居住 其他2） 租房 单位房 自购房 敬老院居住 依托社区养老 其他 5.您现在的主要收入来源是（多选题）： 工作收入 退休金 子女供给 政府生活补助 无收入来源6.您的兴趣爱好是（多选题）： 聊天 打牌、搓麻将 看电视 散步 看书、看报 旅游度假 园艺活动 运动健身 文艺活动 书法 其他7.您对自己老年生活的规划是： 与儿女一同生活 到养老机构生活 社区居家养老 自己独住 其他 1 8.您会考虑在什么年龄段与身体状况下入住养老机构（多选题）: 50-60岁 60-70岁 70-80岁 80岁以上 自理 半自理 失能失智 其他 不考虑9.在什么情况下，您会考虑入住养老机构： 同龄好友纷纷入住 子女外出期间或偶尔想要更换生活环境，短期入住 患有疾病，需要专业人员治疗调理 生活半自理或不能自理，需要专业调理照顾 独居或子女无暇陪伴 发现一家配套设施、服务体系完善环境优美的高端养老机构 其他10.您认为您的子女是否会同意您入住养老机构： 同意 不同意 不影响11.您更愿意居住哪种类型的养老机构: 医养结合养老公寓 旅居式养老公寓 疗养式养老公寓 康复式养老公寓 其他12.您会选择居住哪个区域的养老机构： 市中心10公里（配套齐全） 近郊区20公里（交通方便） 远郊区30公里（环境优美）13.在社会养老服务中您认为哪些服务很重要（多选题）： 医疗护理 文化娱乐 饮食供应 体育活动 家庭调节 文化学习 心理咨询 参与社会活动 心理护理（聊天解闷，心理开导等） 身体锻炼 其他14.在养老机构中，您希望入住哪种类型房间，面积大小是： （1） 单间 双人间 三人间 一房一厅 两房一厅 其他 （2） 20平方米 30平方米 30-50平方米 50平方米以上15.您觉得在高端养老机构（全新建筑，管家式服务照顾您的生活和健康，配有医院和专业护理服务）中每月收费多少能够接受： 3000元以下 3000-4500元 4500-6000元 6000元以上16.在养老机构里，您倾向于哪种付款方式： 交纳押金入住，按月消费，不享受优惠政策 一次性交纳入会费办理会员，每月享受折扣 一次性买断公寓的使用权，每月享受折扣；暂不入住时返租给院方经营管理，享受经营