“习惯养成教育”问卷调查表.doc

永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（低段学生）同学们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请把你的选项填在括号里，请如实、认真填写。班级_ 姓名_一、文明礼貌情况1、见到老师问好：（ ）A、主动问好 B、偶尔问好 B、从不问好 D、躲开老师2、和别人交流使用文明用语情况：（ ）A、经常使用文明用语 B、偶尔使用文明用语 C、从不使用文明用语 D、常说粗话3、着装情况：（ ）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服 B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴 C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、遵守纪律情况1、遵守集合集会纪律：（ ）A、升旗仪式等集合集会时能自觉做到不讲话 B、升旗仪式等集合集会时能在老师和监督岗的管理下不讲话 C、偶尔会和周围同学讲话 D、根本管不住自己。2、遵守午休纪律：（ ）A、能自主安排学习内容在午休时自觉学习不打扰他人 B、大部分时间能自觉学习，偶尔忍不住会与同学讲话 C、短时间能自觉学习，大部分时间都在与周围同学讲话 D、无法遵守午休纪律三、卫生习惯情况1、能搞好个人卫生（ ）A、能自觉做到不留长指甲、早晚刷牙、勤洗头洗澡等 B、在家长和老师的叮嘱下基本能做到不留长指甲、早晚刷牙、勤洗头洗澡等 C、不大注重个人卫生 2、保持校园卫生（ ）A、能做到不随手乱扔垃圾 B、偶尔会乱扔垃圾 C、经常乱扔 3、校园内发现垃圾（ ）A、赶快捡起来 B、有时会捡起来 C、装作没看见四、走路、列队及两操习惯情况1、走路习惯（ ）A、靠右大方行走 B、有时靠右行走 C、边走边玩2、上下楼梯（ ）A、靠右缓行 B、有时会靠右行走 C、边走边跑跳3、排队情况（ ）A、能快速排队 B、有人监督的情况下能快速排队 C、有时快有时慢，无所谓4、两操情况（ ）A、自觉认真做 B、检查人员来了才认真做 C、做不做无所谓谢谢配合！永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（中段学生）同学们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请把你的选项填在括号里，请如实、认真填写。班级_ 姓名_一、文明礼貌情况1、见到老师问好：（ ）A、主动问好 B、偶尔问好 B、从不问好 D、躲开老师2、和别人交流使用文明用语情况：（ ）A、经常使用文明用语 B、偶尔使用文明用语 C、从不使用文明用语 D、常说粗话3、规范着装：（ ）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服 B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴 C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、遵守纪律情况1、遵守集合集会纪律：（ ）A、升旗仪式等集合集会时能自觉做到不讲话 B、升旗仪式等集合集会时能在老师和监督岗的管理下不讲话 C、偶尔会和周围同学讲话 D、根本管不住自己。2、遵守午休纪律：（ ）A、能自主安排学习内容在午休时自觉学习不打扰他人 B、大部分时间能自觉学习，偶尔忍不住会与同学讲话 C、短时间能自觉学习，大部分时间都在与周围同学讲话 D、无法遵守午休纪律三、卫生习惯情况1、能做好自我管理（ ）A、个人卫生好，且能整理好书包和房间 B、在家长和老师的叮嘱下基本能保持个人卫生偶尔也会整理书包和房间 C、不大注重个人卫生也不太愿意整理书包和房间2、保持校园卫生（ ）A、能做到垃圾入箱 B、偶尔会乱扔垃圾 C、经常乱扔 3、校园内发现垃圾（ ）A、赶快捡起来 B、有时会捡起来 C、装作没看见四、走路、列队及两操习惯情况1、走路习惯（ ）A、靠右大方行走 B、有时靠右行走 C、边走边玩 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右2、上下楼梯（ ）A、靠右缓行 B、有时会靠右行走 C、边走边跑跳 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右3、排队情况（ ）A、能快速排队 B、有人监督的情况下能快速排队 C、有时快有时慢，无所谓 D、不仅自觉快速排队，还能劝他人规范排队4、两操情况（ ）A、自觉认真做 B、检查人员来了才认真做 C、做不做无所谓 D、不仅自觉认真做，还能劝他人认真做谢谢配合！永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（高段学生）同学们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请把你的选项填在括号里，请如实、认真填写。班级_ 姓名_一、文明礼貌情况1、见到老师问好：（ ）A、主动问好 B、偶尔问好 B、从不问好 D、躲开老师2、和别人交流使用文明用语情况：（ ）A、经常使用文明用语 B、偶尔使用文明用语 C、从不使用文明用语 D、常说粗话3、规范着装：（ ）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服 B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴 C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、遵守纪律情况1、遵守集合集会纪律：（ ）A、升旗仪式等集合集会时能自觉做到不讲话 B、升旗仪式等集合集会时能在老师和监督岗的管理下不讲话 C、偶尔会和周围同学讲话 D、根本管不住自己。2、遵守午休纪律：（ ）A、能自主安排学习内容在午休时自觉学习不打扰他人 B、大部分时间能自觉学习，偶尔忍不住会与同学讲话 C、短时间能自觉学习，大部分时间都在与周围同学讲话 D、无法遵守午休纪律三、卫生习惯情况1、能做好自我管理（ ）A、个人卫生好，且能整理好书包和房间 B、在家长和老师的叮嘱下基本能保持个人卫生偶尔也会整理书包和房间 C、不大注重个人卫生也不太愿意整理书包和房间2、保持校园卫生（ ）A、能做到垃圾入箱 B、偶尔会乱扔垃圾 C、经常乱扔 3、校园内发现垃圾（ ）A、赶快捡起来 B、有时会捡起来 C、装作没看见四、走路、列队及两操习惯情况1、走路习惯（ ）A、靠右大方行走 B、有时靠右行走 C、边走边玩 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右2、上下楼梯（ ）A、靠右缓行 B、有时会靠右行走 C、边走边跑跳 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右3、排队情况（ ）A、能快速排队 B、有人监督的情况下能快速排队 C、有时快有时慢，无所谓 D、不仅自觉快速排队，还能劝他人规范排队4、两操情况（ ）A、自觉认真做 B、检查人员来了才认真做 C、做不做无所谓 D、不仅自觉认真做，还能劝他人认真做谢谢配合！永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（低段家长）尊敬的家长，欢迎参加我校的“习惯养成教育”问卷调查，请如实、认真把选项填在括号里。班级_ 学生姓名_ 家长姓名_一、文明礼貌情况 1、您的孩子见到亲友问好的情况：（ ）A、主动问好 B、偶尔问好 B、从不问好 D、躲着不见2、您的孩子和别人交流使用文明用语情况：（ ）A、经常使用文明用语 B、偶尔使用文明用语 C、从不使用文明用语 D、常说粗话3、您的孩子在规范着装上：（ ）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服 B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴 C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、亲子交流情况1、您的孩子做家务情况：（ ）A、很愿意和家人一起做力所能及的家务 B、偶尔做做家务 D、极少做家务2、您如何指导孩子的学习：（ ）A、教给孩子检查的方法，鼓励孩子自己检查 B、亲自检查，发现错误立即纠正 C、简单问一问 D、没时间过问3、您经常与孩子沟通吗？A、经常沟通 B、偶尔沟通 C、想沟通但没什么方法 D、不想沟通三、卫生习惯情况1、您孩子的自我管理（ ）A、个人卫生好，且能整理好书包和房间 B、在家长和老师的叮嘱下基本能保持个人卫生偶尔也会整理书包和房间 C、不大注重个人卫生也不太愿意整理书包和房间2、您孩子保持清洁卫生（ ）A、能做到垃圾入箱 B、偶尔会乱扔垃圾 C、经常乱扔 3、您孩子发现家里的垃圾（ ）A、赶快捡起来 B、有时会捡起来 C、装作没看见四、走路、列队及锻炼习惯情况1、走路习惯（ ）A、靠右大方行走 B、有时靠右行走 C、边走边玩 2、上下楼梯（ ）A、靠右缓行 B、有时会靠右行走 C、边走边跑跳 3、排队情况（ ）A、能快速排队 B、有人监督的情况下能快速排队 C、有时快有时慢，无所谓 4、两操情况（ ）A、自觉认真做 B、检查人员来了才认真做 C、做不做无所谓 谢谢配合！永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（中段家长）尊敬的家长，欢迎参加我校的“习惯养成教育”问卷调查，请如实、认真把选项填在括号里。班级_ 学生姓名_ 家长姓名_一、文明礼貌情况 1、您的孩子见到亲友问好的情况：（ ）A、主动问好 B、偶尔问好 B、从不问好 D、躲着不见2、您的孩子和别人交流使用文明用语情况：（ ）A、经常使用文明用语 B、偶尔使用文明用语 C、从不使用文明用语 D、常说粗话3、您的孩子在规范着装上：（ ）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服 B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴 C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、亲子交流情况1、您的孩子做家务情况：（ ）A、很愿意和家人一起做力所能及的家务 B、偶尔做做家务 D、极少做家务2、您如何指导孩子的学习：（ ）A、教给孩子检查的方法，鼓励孩子自己检查 B、亲自检查，发现错误立即纠正 C、简单问一问 D、没时间过问3、您经常与孩子沟通吗？A、经常沟通 B、偶尔沟通 C、想沟通但没什么方法 D、不想沟通三、卫生习惯情况1、您孩子的自我管理（ ）A、个人卫生好，且能整理好书包和房间 B、在家长和老师的叮嘱下基本能保持个人卫生偶尔也会整理书包和房间 C、不大注重个人卫生也不太愿意整理书包和房间2、您孩子保持清洁卫生（ ）A、能做到垃圾入箱 B、偶尔会乱扔垃圾 C、经常乱扔 3、您孩子发现家里的垃圾（ ）A、赶快捡起来 B、有时会捡起来 C、装作没看见四、走路、列队及锻炼习惯情况1、走路习惯（ ）A、靠右大方行走 B、有时靠右行走 C、边走边玩 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右2、上下楼梯（ ）A、靠右缓行 B、有时会靠右行走 C、边走边跑跳 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右3、排队情况（ ）A、能快速排队 B、有人监督的情况下能快速排队 C、有时快有时慢，无所谓 D、不仅自觉快速排队，还能劝他人规范排队4、两操情况（ ）A、自觉认真做 B、检查人员来了才认真做 C、做不做无所谓 D、不仅自觉认真做，还能劝他人认真做永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（高段家长）尊敬的家长，欢迎参加我校的“习惯养成教育”问卷调查，请如实、认真把选项填在括号里。班级_ 学生姓名_ 家长姓名_一、文明礼貌情况 1、您的孩子见到亲友问好的情况：（ ）A、主动问好 B、偶尔问好 B、从不问好 D、躲着不见2、您的孩子和别人交流使用文明用语情况：（ ）A、经常使用文明用语 B、偶尔使用文明用语 C、从不使用文明用语 D、常说粗话3、您的孩子在规范着装上：（ ）A、能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服 B、佩戴领巾校牌穿校服只为应付检查，检查过后不再佩戴 C、很不愿意佩戴领巾校牌穿校服二、亲子交流情况1、您的孩子做家务情况：（ ）A、很愿意和家人一起做力所能及的家务 B、偶尔做做家务 D、极少做家务2、您如何指导孩子的学习：（ ）A、教给孩子检查的方法，鼓励孩子自己检查 B、亲自检查，发现错误立即纠正 C、简单问一问 D、没时间过问3、您经常与孩子沟通吗？A、经常沟通 B、偶尔沟通 C、想沟通但没什么方法 D、不想沟通三、卫生习惯情况1、您孩子的自我管理（ ）A、个人卫生好，且能整理好书包和房间 B、在家长和老师的叮嘱下基本能保持个人卫生偶尔也会整理书包和房间 C、不大注重个人卫生也不太愿意整理书包和房间2、您孩子保持清洁卫生（ ）A、能做到垃圾入箱 B、偶尔会乱扔垃圾 C、经常乱扔 3、您孩子发现家里的垃圾（ ）A、赶快捡起来 B、有时会捡起来 C、装作没看见四、走路、列队及锻炼习惯情况1、走路习惯（ ）A、靠右大方行走 B、有时靠右行走 C、边走边玩 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右2、上下楼梯（ ）A、靠右缓行 B、有时会靠右行走 C、边走边跑跳 D、不仅自觉靠右还能劝他人靠右3、排队情况（ ）A、能快速排队 B、有人监督的情况下能快速排队 C、有时快有时慢，无所谓 D、不仅自觉快速排队，还能劝他人规范排队4、两操情况（ ）A、自觉认真做 B、检查人员来了才认真做 C、做不做无所谓 D、不仅自觉认真做，还能劝他人认真做永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（低段教师）老师们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请在你的选项后划V。班级_ 姓名_一、你认为低段学生在文明礼貌方面最应该养成地习惯是：1、见到老师问好。（ ）2、和别人交流使用文明用语。（ ）3、规范着装，能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服。（ ）二、你认为低段孩子在遵守纪律方面最应该养成的习惯是：1、遵守集合集会纪律。（ ）2、遵守午休纪律。（ ）3、遵守午餐纪律。（ ）4、遵守早读纪律。（ ）三、你认为低段孩子在卫生习惯方面最应该养成地习惯是：1、能做好自我管理，讲究良好个人卫生。（ ）2、能自觉整理书包文具的课桌。3、保持校园卫生不随地乱扔。（ ）4、能做到校园内发现垃圾捡起来。（ ）四、你认为段孩子在走路、列队及两操习惯方面最应该养成地习惯是：1、走路习惯靠右。（ ）2、上下楼梯靠右且缓行。（ ）3、能快速排队且不讲话。（ ）4、能自觉认真地完成两操。（ ）永川区茯苓小学“习惯养成教育”问卷调查表（中段教师）老师们，为了更有针对性地开展“习惯养成教育”，现进行一次问卷调查，请在你的选项后划V。班级_ 姓名_一、你认为中段学生在文明礼貌方面最应该养成地习惯是：1、见到老师问好。（ ）2、和别人交流使用文明用语。（ ）3、规范着装，能自觉佩戴领巾校牌并穿着校服。（ ）二、你认为中段孩子在遵守纪律方面最应该养成的习惯是：1、遵守集合集会纪律。（ ）2、遵守午休纪律。（ ）3、遵守午餐纪律。（