踝 关 节 骨 折.doc

踝 关 节 骨 折fracture of malleolus【定义】以局部肿胀严重，有瘀血斑，剧痛和压痛为主要表现的胫、腓骨下端和距骨组成的踝关节部的骨折。踝部骨折为最常见的关节内骨折。占全身骨折的3.83。多见于青少年，治疗不当会并发创伤性关节炎。本病属于中医“屈戌骨骨折”的范畴诊断标准【诊断标准】（一）外伤史病人遭受扭转暴力可发生骨折，多数是运动时将踝关节扭伤而发生，也可由车祸、高处下坠等暴力所引起。(二)症状 踝部疼痛，踝关节活动受限，不能站立和行走。少部分单纯内外踝骨折患者活动受限不明显尚能站立。（三）体征1畸形：患踝可有部分内、外翻畸形。2压痛和叩击痛：可在内、外踝、联合韧带处有压痛，部分可及骨檫感。3肿胀：踝部通常肿胀明显并部分伴有异常活动。4功能障碍：患者骨折后通常不能下地行走。5抽屉试验：可阳性。（四）辅助检查1X线：摄踝关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况。部分患者受伤后X线检查可呈阴性。2CT或MRI：若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为踝骨骨折，但X线检查未见骨折线，可行CT或RMI检查，以明确诊断。【辩证分型】（一）中医分型1早期：踝部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉涩，舌下络脉青紫。2中期：踝部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀缓解，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。3、后期：踝部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但未能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。（二）西医分型1按解剖部位分单踝双踝三踝骨折2Lauge-hansen分类：旋后内收型（SA)、旋后外翻型（外旋型）（SER）、旋前外展型（PA）、旋前外翻型（外旋型）（PER）、旋前背屈型（PD）3AO分类：A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）：A1单纯腓骨骨折、B2合并内踝骨折、A3合并后内侧骨折。B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合下型）：B1单纯腓骨骨折、B2合并内侧损伤（踝或韧带）、B3合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折。C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型）：C1单纯腓骨干骨折、C2复合性腓骨干骨折、C3腓骨近端骨折。【治疗方案】（一）、治疗原则1内治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋，和营止痛，后期补气养血，补益肝肾，强壮筋骨。2外治：诊断明确后，患踝应立即制动，有手术适应证者尽快手术治疗，保守治疗者石膏固定。（二）辨证施治1辩证论治（1）早期治法：活血化瘀，消肿止痛。方药：桃花四物汤。桃仁9g 红花6g 当归9g 白芍9g 生地黄12g中成药：七厘胶囊，口服，每次3粒。云南白药胶囊，口服，每次2粒，每日3次。活血通脉胶囊，口服，每次3粒，每日3次。（2）中期治法：接骨续筋，和营止痛方药：续骨活血汤当归10g 赤芍10g 生地15g 红花3g 地鳖虫6g 骨碎补12g 锻自然铜先煎15g 川断12g 落得打10g 乳香6g 没药6g 白芍10g 中成药：麝香接骨丹，口服，每次5粒，每日3次 伤科接骨片，口服，每次5粒，每日3次。（3）后期 治法：补养气血、补益肝肾、强筋壮骨。方药：八珍汤、六味地黄丸、金匮肾气丸。八珍汤：党参15g 白术10g 茯苓10g灸甘草5g 川芎9g 当归10g 熟地30g 白芍10g ； 六味地黄丸：熟地24g 淮山药12g 茯苓 10g 泽泻15g 山萸肉9g 丹皮9g ；金匮肾气丸：熟地30g 淮山药12g 茯苓10g 泽泻15g 山萸肉9g 牡丹皮 10g肉桂3g 附子先煎6g。中成药：六味地黄丸，口服，每次6g，每日2次。金匮肾气丸，口服，每次6g，每日2次。2其他治法：石膏固定，卧床，患肢抬高（三）、西医治疗1非手术治疗：石膏固定，卧床，患肢抬高治疗。实用于：患者或家属拒绝手术者；具有多系统疾病的老年患者、存在手术禁忌症的患者；AO分型的A1型、无移位的B1型骨折患者2手术治疗（1）A型骨折：a）骨质较好，大的外踝骨块可用塑形好的1/3管状接骨板在轻度压力下固定，功能似同张力带。 b）外踝的撕脱骨块，可用两枚克氏针加张力带固定。 c）外侧副韧带复合体断裂可缝合。 d）伴有后内侧骨块的A3型骨折较少，其总是与内踝的骨块相邻，显露后复位，用小松质骨螺钉从后内侧打入。（2）B型骨折：a) 短斜形骨折用3.5mm的皮质拉力螺钉固定，这种固定可加用1/3管状 接骨板作为中和接骨板。 b）后方放置1/3管状接骨板作防滑接骨板。 c/d)内踝内固定的不同形式，拉力螺钉或张力带。 e)如果Volkmanns骨块的大小不适合用松质骨拉力螺钉，可用3.5mm的皮质骨螺钉从前方后后方打入做拉力螺钉用。 f）如果因软组织的嵌入需显露三角韧带，则需要缝合。（3）C型骨折的标准固定：a）骨折复位用1/3管状接骨板固定，内踝小的撕脱骨块用张力带固定，用牵拉方法检查撕脱的前联合韧带是否稳定。b）腓骨中段骨折用接骨板固定，前联合韧带由外踝附着部撕脱此时既可用小松质骨螺钉，也可用经骨的缝合。撕裂的三角韧带可缝合。此型损伤中少有大的后外侧骨块，如果存在则需要松质骨螺钉固定，以修复踝穴的稳定性。c)腓骨高位的骨折无短缩并非少见，无需切开复位内固定。此时仔细检查踝关节正位片的腓骨短缩很重要。注意胫骨关节面和外踝之间是否有台阶。任何短都需矫正。前联合的小撕脱骨块可用小的松质骨拉力螺钉固定。由于此型损伤几乎破坏了所有的骨的间膜，单纯前联合起点的固定不能给踝穴提供充分的稳定，需要用螺钉固定。用牵拉试验检查稳定性，然后用两枚螺钉从腓骨向胫骨侧，呈向前内侧2530方向置入。内踝的撕脱骨块用12枚4.00mm的松质骨拉力螺钉加压固定。胫骨下联合固定螺钉在68周时取出。【诊疗策略选择】（一）诊断流程踝部外伤史症状、体征X线检查X线阴性 踝关节骨折 CT或MRI阳性 中医治疗 西医治疗辨证论治 非手术治疗 手术治疗早期 中期 后期活血化瘀 接骨续筋 补养气血 补益肝肾消肿止痛 和营止痛 强壮筋骨 按AO分型 选择治疗方法中空螺丝钉 拉力螺钉 张力带 钢板 韧带修复术 内固定术 内固定术 内固定术 内固定术 踝关节骨折诊疗流程图患者跌倒后诉踝部疼痛，不能站立和行走，查体踝部肿胀畸形，内外踝压痛经X线（或CT、MRI）检查诊断为踝关节骨折。对本病的治疗，应根据患者的年龄、骨折的类型（部位及移位程度）、全身健康状况和骨的质量来制订方案。具体有中医的三期辩证论治：早期的活血化瘀、消炎止痛，中期接骨续筋、和营止痛，后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨；西医的非手术治疗和手术治疗，手术治疗时一般按AO分型选择合适的治疗方法。（二）辩证要点无论何种类型内治都应强调三期辩证论治，本病为外伤引起，外伤后早期骨断筋伤，离经之血溢于脉外，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，症见踝部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，故其病位在踝关节，病性为实证，辩证气滞血瘀。经早期治疗后，中期患者表现淤血消而未尽，疼痛减而未退症见踝疼痛有所减轻，但未消失，肿胀不显，活动仍有受限。经早中期治疗后，后期表现为踝部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但未能负重行走，因病久必虚，通常辩证为肝肾气血亏虚。（三）用药特点1骨折早期：证属气滞血瘀用活血化瘀，消肿止痛，瘀肿严重者在桃花四物汤基础上加玄胡索、川牛藤、炒陈皮、生米仁、泽泻、泽兰等内服，同时外敷散瘀膏。对老年人伤前即有气血虚弱、肝肾亏虚，受伤暴力不大，踝部肿胀明显，即应按益气活血兼补肝肾的原则用药，不宜过分重用换血化瘀之品，以免祛瘀而伤正，因此常选用八珍汤加生姜、大枣、川断、补骨脂等内服，通过调理全身气血运行，促进微循环而改善踝关节的血供。2骨折中期：宜接骨续筋，和营止痛。平时体健，胃纳佳者，内服伤科接骨片；脾胃虚弱者在续骨活血汤基础上加茯苓、莲米、丁香、广木香、甘草等。3骨折后期：宜益气血，补肝肾，强筋骨。肾阴虚者服六味地黄丸，肾阳续虚者服金匮肾气丸。（四）治疗特色1、早期辩证施治应用中药，尽快改善踝关节血供，活血化瘀消肿止痛，并注意对骨折又伴有其他严重疾患的治疗。2、适应应用中医手法及练功促进骨折愈合、关节功能恢复以及改善全身情况。3、中西医结合治疗，综合考虑治疗方案。采用先进内固定方式和技术，改进内固定质量，尽早骨折解剖复位，解除移位骨折断端对幸存血管的压迫牵拉和减少。骨折断端的继发性出血。根据骨折解剖部位、骨折的移位程度、患者年龄、患者的骨质情况。选用最合适自身情况的内固定方式和材料。（五）注意事项1骨折的治疗、并发症的预防及全身性骨质疏松的治疗三者不可偏废。踝关节骨折使患者不能下地行走、负重，失去正常生活活动能力，长时间卧床易引起肺炎、褥疮、泌尿系统