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PICC技术在新生儿外科肠外营养中的应用及护理 武汉市妇女儿童医疗保健中心 新生儿外科 方琼 输液室 乐邱岭 【摘要】 目的 探讨PICC技术在新生儿外科肠外营养中的应用及护理特点。 方法 对 2011 年 6 月2011 年 12月武汉市妇女儿童医疗保健中心新生儿外科需肠外营养且放置 PICC 的 38例新生儿临床资料进行回顾性分析。 结果 38例患儿导管留置时间为 452天,平均16.7天；导管尖端位置位于上腔静脉内29 例占 78.9；完成输液性计划选择性拔管30例，提前拔管8例，其中家长放弃治疗提前拔管1 例，PICC 导管发生堵塞复通失败3例，机械性静脉炎2例，疑似感染2例。 结论 PICC 置管术为新生儿外科肠外营养患儿提供了可靠安全的中长期静脉通道，很好的解决了长期静脉输液和静脉高营养护理难题，规范的导管护理是减少PICC术后并发症的关键。 【关键词】 PICC；新生儿；肠外营养；并发症；护理新生儿外科患儿常因胃肠道手术或消化系统功能不成熟，建立及时有效的肠内营养（enteral nutrion，EN）较为困难,常需通过肠外营养（parenteral nut rition，PN ）提供部分热卡与蛋白质，PN是维持这部分患儿早期营养的重要治疗手段, 大多患儿术前术后常需静脉高营养且输注时间长，但新生儿血管细小，组织娇嫩，肝肾功能不完善，使肠外营养受到限制。经外周静脉中心静脉置管术(PICC) 因其安全、可靠、耐高渗、保留时间长、易于维护等特点1成功地解决了我科这一治疗和护理难题。2011 年 6 月2011 年 12月我科对38例需肠外营养患儿放置 PICC，取得良好效果，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 我科从2011年6月2011年12月PICC置管共38例,其中男20例，女18例。胎龄3240周；肠造瘘8例,腹裂2例,脐膨出2例,幽门狭窄1例,短肠综合症1例，食道闭锁2例，肠闭锁12例,早产儿、极低出生体重儿6例，肠旋转不良术后肠粘连2例，巨结肠2例。最长时间52天,最短时间4天,体重最低1.5kg,年龄最小出生1天,年龄最大30天。1.2 应用方法1.2.1 用物。 美国BD公司提供的穿刺包1个，内含可撕裂导入鞘，PICC硅胶导管，孔巾及手术方巾2个，皮肤消毒剂，皮肤保护剂，无菌透明膜，无菌胶带，测量尺2把，止血带，10ml注射器2具，纱布4块，镊子剪子各1把，另备肝素帽，无菌手套2副，无菌生理盐水，无菌肝素盐水。1.2.2 选择血管。 选择合适血管，多采用贵要静脉，肘正中静脉，头静脉，本科多采用贵要静脉穿刺，尽量不选择下肢静脉如腘静脉、股静脉、大隐静脉，易发生感染和活动受限。1.2.3 操作。 患儿平卧，手臂外展与躯干成90度，在穿刺部位扎止血带，选择贵要静脉为最佳穿刺血管，测量导管尖端位置，测量时手臂外展90度，从穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，长度为12.5CM左右消毒手臂，打开PICC包，戴手套，准备导管并修剪，铺无菌巾及孔巾，穿刺后一旦有回血，立既放低穿刺角度推入导入针3-6mm，抽出穿刺针，用镊子将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，当导管进入肩部时，让患儿头转向穿刺侧下颌紧贴胸锁部防导管误入颈静脉，劈开导引套管，肝素盐水正压封管，肝素浓度1u/ml，固定外导管，覆盖透明膜，固定外露部分使患儿感到舒适。 1.2.4 X线定位。 X线拍片确定导管尖端位置，应在上腔静脉中上段，胸骨右缘2-3肋间。1.3 护理1.3.1 穿刺后记录内容。 穿刺部位，时间,置入导管型号,插入长度，外露长度，测量臂围（双臂以便对照）,X线定位。1.3.2 封管与冲管。 冲管方式为脉冲式（正压封管）以防止血液回流入尖端，导致导管堵塞，在注射器内还有0.5ML封管液时，以边推药液边退针的方法，拔出注射器的针头。禁用强力。冲管液为1U/ML淡肝素，每8H冲管一次，冲管液量为5ML，冲管注射器必须等于或大于10ML。每周更换肝素盖一次，每次冲管注意导管是否通畅，判断是否脱管，或管内回血凝固。1.3.3 使用方法。 一次性精密输液器及微泵输入，速度不少于3ML/H，以免引起堵塞，不可输入血制品及抽血之用。1.3.4 更换敷贴。 必须严格执行无菌操作技术，透明膜应在导管置入后第一个24H更换，以后每周更换2次，如发现贴膜污染，潮湿脱落，危及导管时更换。更换透明膜时应观察穿刺点有无液体渗出，触摸穿刺点有无红肿、硬结。早产儿在温箱中温度，湿度高，易发生感染。每日测量上臂周长（为肘上2横指）测量时应手臂外展90度，如周长增加2CM或以上，应特别注意，这是发生血栓的早期表现。1.3.5 严密观察病情及体温变化。 新生儿由于手术创伤，免疫力低下，加上病情危重，各种操作繁多极易发生感染，病室或温箱应保持清洁，每日消毒，密切观察异常症状，如患儿突然出现高热，临床上查不出其他原因，应考虑导管感染，作血培养或将导管前端0.5-1CM做细菌培养。1.3.6 拔管护理。 病情好转需拔除导管时，应轻轻缓慢拔除，切勿过快 立即压迫止血，用敷料封闭式固定，测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂，并做好拔管记录 。 2 结果2.1 插管成功率。 本组一次穿刺成功30例，二次穿刺成功7例，三次穿刺成功1例，一次穿刺成功率78.9%；贵要静脉置管24例,肘部头静脉管6例,肘正中静脉8例。右侧24例,左侧14例，置管后无一例带管回家。2.2 导管到达中心静脉情况。 置管后经X线胸片了解导管尖端位置，位于上腔静脉内29例，1例位于右心房，经拔出导管1.5cm矫正后尖端位于上腔静脉，位于右锁骨下静脉6例，颈内静脉2例,经调整头部位置后到达上腔静脉，均能正常使用。2.3 导管留置时间。 38例患儿导管留置时间为 452天,平均16.7天。2.4 置管主要并发症。 完成输液性计划选择性拔管30例，提前拔管8例，其中家长放弃治疗提前拔管1 例，PICC 导管发生堵塞复通失败3例，机械性静脉炎2例，疑似感染2例。3 讨论经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter PICC）是经外周静脉穿刺插入中心静脉，导管尖端位于上腔静脉。它能为病人提供中、长期（最长1年）的静脉治疗通道，适用于长期输液、化疗、肠外营养支持等病人。1973年Show2第一次描述了PICC作为新的方法为新生儿全静脉营养提供可靠静脉途径，我国于1996年首次报道将PICC导管应用于新生儿3。近10年随着材料改进PICC技术作为中长期的静脉通道常用于无吸允能力的早产儿、危重儿及胃肠手术后的新生儿。统计2011年6月2011年12月我院新生儿外科完全或部分胃肠外营养超过二周者208例，PICC置管率为18.3%，发生导管不良反应7例，占置管总数18.4%，随着临床经验积累和认识不断提高，PICC技术将在新生儿外科应用更加广泛和成熟。3.1 PICC技术在新生儿外科肠外营养中的应用体会3.1.1 严格掌握PICC的适应证和禁忌证。适应症包括无吮吸能力和消化系统不成熟的早产儿、低出生体重儿；需长期输液；预计至少需要2周以上中长期静脉营养；输入高渗液。禁忌症包括肘部血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；置管时生命体征不稳定；有明显出血倾向。3.1.2 严格遵守置管操作规程，将置管流程、导管维护流程、各种并发症处置流程统一制度化，规范化，具体化。加强静脉血管解剖学知识的学习，提高穿刺成功率。3.1.3 医护人员在患儿在入院初期需预见性地对患儿静脉条件以及是否需长期行肠外营养进行评估，保护好患儿的肘部静脉，把握时机尽早建立起长效、安全的静脉通路4。3.1.4 PICC置管首选贵要静脉,如果贵要静脉条件太差,也可选择肘正中静脉或头静脉， 由于腋静脉发生导管异位和意外拔管的情况相对较多，因此腋静脉仅作为最后的选择。本组38例中一次穿刺成功30例，一次穿刺置管成功率78.9% ，而且穿刺并发症少。本组1例插入右心房可能与插管前测量长度误差有关，经调整后正常留置。本组留置最长时间52天, 30例病人完成输液计划，减轻了患儿因反复穿刺带来的痛苦。胡君娥等5应用超声引导PICC置管明显提高一次置管成功率，极大地减轻了患者的痛苦。3.2 常见并发症及预防处理3.2.1 导管堵塞 PICC导管堵塞可分为三类：机械性堵塞、血栓性堵塞和非血栓性堵塞，与导管使用（如TPN使用后导管冲洗不彻底）、封管液种类和用量以及封管方法不当、患者凝血机制等有关6。预防：PICC穿刺和送管过程中动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成，置管成功后立即用肝素稀释液脉冲式冲管，TPN输注结束后先用生理盐水冲管，然后用肝素稀释液正压封管。处理：用5ML注射器抽取5000Uml的尿激酶，对导管堵塞进行溶栓，连接三通使10ML空注射器与导管管腔相通，回抽10ML注射器针栓至8-9ML刻度，以使导管管腔内形成负压，旋转三通使5ML注射器与导管管腔相通，在负压作用下溶栓剂进入导管管腔，让血栓尽量泡在溶栓液中20-30分钟，然后抽吸，使导管通畅。3.2.2 机械性静脉炎 机械性静脉炎是PICC穿刺后常见的并发症,通常发生在穿刺后7天内，与护士的穿刺技巧、所选导管的型号和导管的材料有关系。预防：选择合适的导管，穿刺时避免在同一血管反复穿刺，以免引起机械性血管损伤，送管时速度要慢，以免损伤血管内膜。由于输注输注肠外营养时容易引起输注前要确保导管尖端在中心静脉内。处理：抬高患肢，局部湿热敷，喜疗妥局部涂抹。3.2.3 导管相关性感染 导管相关性感染是长期静脉置管的重要并发症，特别是导管相关性血行感染。患者的免疫力、营养状况、原发疾病的严重程度，护士的穿刺技术、无菌技术、导管维护技术，输入受污染的液体或微粒都可能引起导管相关性感染。由于TPN内中高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等都是细菌良好的培养基，若不慎将污染的药液经PICC输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖，细菌不会被机体的免疫系统清除，可以引起导管相关性感染。预防：研究表明，医护人员的手是医院感染的重要传播途径，护理人员在执行PICC插管、输液、维护时必须按照六部洗手法洗手，遵循无菌操作要求；配置TPN时严格执行无菌操作，在无菌层流工作台上配置，并在24小时内输注完；使用抗菌药物封管被证明有很好的消除病原体在导管腔内定植的作用而预防导管相关性感染。处理：若穿刺点上方出现红肿热痛脓性渗出等局部并发症时，给予抬高患肢并制动，局部用硫酸镁湿敷，分泌物多时，对分泌物进行细菌培养，同时用红外线局部理疗；若患者突然出现不明原因的发热、寒战，临床上查不出其他原因，应果断拔管，将导管尖端做细菌培养，并同时双侧肢体抽取静脉血做细菌培养，为抗生素的选择提供依据。 总之,PICC在极低出生体重儿和新生儿外科肠外营养中的应用是安全可靠的, 可为新生儿外科手术后患儿提供长期稳定静脉营养，避免因输入高渗液体或刺激性液体造成局部组织坏死，也减少患儿因反复穿刺的痛苦，保护血管，为危重新生儿尤其是极低出生体重儿提供了可靠安全的中长期静脉通道，值得临床尤其是新生儿外科推广使用。 参 考 文 献1 杭建苓,姚芄,李金星等.经外周穿刺中心静脉置管在早产儿中的应用. 中国实用护理杂志,2008,1(24):34-35.2 Thiagarajan RR, Ramamoorthy C, Gettmann T, et al. Survey of the use of peripherally inserted central venous catheters in children J .Pediatrics, 1997,99(2):4.3 李克华.静脉留置导管在儿科监护室的应用J.小儿科急救医学杂志,1996,3(11)B150.4 杨江兰,汤晓丽.PICC在早产儿肠外营养中的应用效果评价J.护理学报，2010,9（17