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经典资料珍藏版外科学曾维富第4章 全身支持第2节 补液【定义】即补充液体，以纠正水盐酸碱平衡失调。 一、液体平衡： 1、24小时出量=入量 出量入量脱水 出量（ml) 出量（ml）尿 1500便 100肺 300皮肤 600饮水 1000食物 1200内生水 300总计 2500 2500 3、非显性失水：从皮肤及呼吸道内丢失的水分，正常时不被机体所察觉，故称；显性失水：从尿、便内丢失的水分，能被机体所察觉故称；第三间隙液；存在于胸腹腔、颅脑内的液体，正常时不产于体液代谢，但在疾病时也会发生紊乱，称，又称无功能性细胞外液。 4、消化道每日分泌8000ml体液重吸收98%，如发生呕吐、腹泻易致脱水，低钾血症、酸中毒。2、 电解质平衡： 1、细胞外液离子成分：Na* Cl* Hco 2、细胞内液离子成分：K离子 Hpo4离子生理需要量血清（mmol/L)血清（mmol/L)4-9g2-3g100mg钠136-144（142）钾3.5-5.5 （5）钙2.2-2.7 （2.5）镁0.7-2.1 （1）Cl98-106 (102) 4、与神经肌肉的兴奋性正相关： 钾、钠、氢氧根钙、镁、氢离子 与心肌兴奋性正相关： 钙、钠、氢氧根钾、镁、氢离子三、渗透压平衡：【定义】溶质溶解于水的强力称 血钠：高渗150mmol/L 低渗7.8mmolL;150mmol/L称 失水失水 【病理】由于细胞外液渗透压增高，水由细胞内液细胞外液，细胞内脱水，故也称原发性脱水。【病因】由于水分丢失过多所致，如高热、大汗等。【临床表现】分为三度：1、轻度病人口渴、乏力、尿少；2、中度 病人皮肤弹性下降、眼眶明显凹陷、极度口渴、尿量明显减少，失水约4-6% 3、重度 病人烦躁不安、甚至谵妄、昏迷或出现休克、酸中毒、碳酸血症、甚至尿毒症，失水占体重7.6%。 【诊断】1、病史 高热、 大汗等 2、临床 口渴、 尿少等 【治疗原则】补水或低渗液。2、 低渗性脱水 【定义】失水失钠 血钠135mmol/L又称继发性脱水。【病因】长期体液的慢性丢失，如反复呕吐、腹泻，长期胆瘘、肠瘘，胃肠减压，大面积烧伤等。【病理】细胞外低渗，水分由细胞外细胞内，细胞内水肿，细胞外脱失。【临床表现】分三度 1、轻度相当于钠丢失0.3-0.5g/kg，病人感乏力、麻木、头晕等。2、中度相当于钠丢失0.5-0.75g/kg，病人血压下降，脉快而弱，浅静脉塌陷，出现体外性低血压或直立性晕厥等，血钠在120-130mmol/L。3、重度相当于钠丢失0.75-1.25g/kg,病人嗜睡、意识模糊或昏迷甚至出现低钠性休克而死亡，血钠120mmol/L。【诊断依据】1、病史：长期体液慢性丢失 2、临床表现 3、血钠测定135mmol/L【原则】补钠或高渗液3、 等渗性脱水【定义】失水和失钠相等，血钠135-145mmol/L【病因】体液急性丢失，如急性呕吐、腹泻、大面积烧伤早期、急性肠梗阻、急性胰腺炎等。【病理】水钠丢失，血容量下降。【临床表现】高+低 同样分三度【诊断】1、病史 血钠135-145mmol/L。低钾血症【定义】血钾3.5mmol/L称【病因】1、排钾过多 大量排钾和利尿剂的使用或大量呕吐、腹泻等 2、摄入减少 大量输液未不钾离子。 3、体内分布异常 G：胰岛素=1：4 ivgtt可促进钾离子进入C内。【临床表现】1、运动系统：行走困难、乏力、重者轻瘫。 2、消化系统：口苦、恶心、腹胀、肠麻痹。 3、呼吸系统：呼吸困难，甚至窒息。 4、循环系统：心悸、胸闷、气促严重者心脏停跳于收缩期。（心电图：Q-T间期延长、ST段降低、T波低平或倒置，出血特征性U波） 5、伴碱中毒或反常性酸性尿 6、神经系统：嗜睡、反应迟钝、意识模糊、减反射下降。【诊断】1、病史 2、临床表现 3、血钾3.5mmol/L或心电图出现U波，可确诊。【治疗】原则：控制原发病，补充钾离子 1、轻度可口服10%氯化钾 2、中毒患者需静脉补钾 注意事项1、绝对禁止静脉推注钾盐，2、补钾不过量4-6g/日， 3、浓度不过高3. 4、滴速不过快30ml/h。高钾血症【定义】血钾浓度高于5.5mmol/L称【病因】1、排钾减少 急性肾衰。 2、摄入过多 静脉补钾过快或过多。 3、各种疾病 大面积烧伤、溶血反应、挤压伤等。【临床表现】先兴奋后抑制 1、病人乏力、软瘫。 2、四肢麻木，手指苍白或有针刺感。 3、如呼吸肌麻痹并发呼吸困难而窒息。 4、心跳慢而不规则，甚至心脏停跳于舒张期（心电图：T波高尖、S-T段上抬）。【诊断】1、病史 2、临床表现 3、血钾5.5mmol/L 可确诊【治疗】积极控制原发病，紧钾、抗钾、降钾、排钾 一、禁止摄入含钾过高的食物及药物 二、禁止输入库存血 三、纠正酸中毒，使用5%碳酸氢钠 四、补偿钙离子拮抗钾离子，用10%酸钙 五、使用大量排钾利尿药，如速尿 六、用G：胰岛素=4：1ivgtt,促使钾离子进入C内 七、使用本丙酸若龙 八、最佳方案血液透析代谢性酸中毒 【病因】1、H离子堆积过多，休克、高热等 2、碳酸根离子丢失过多，反酸、呕吐、腹泻、肠瘘、胆瘘等 3、体内分泌异常，肾衰【临床表现】深快呼吸（呼吸气味有烂苹果味），病人眩晕、嗜睡等。【诊断】一、病史 二、临床表现 三、血气分析PH值下降、CO2分压、CO2结合率【治疗】原则：控制原发病，纠正酸中毒，补碱首选5%碳酸氢钠。 公式：所需量：（24-所需碳酸氢钠）*体重*0.7 注意a、原则上补给计数量的1/2 b、无条件测定可按每公斤5ml c、滴速勿过快（低钙性抽蓄） d、总补液量中的碳酸氢钠应减去 e、监测：一旦症状缓解，呼吸改变CO2结合率到40%应停药。补液计划的制定及监测一、制定补液计划（补什么、补多少、如何补） 1、补液量计算：a、已经尚失量及补液量的1/2总量 2、继续损失量（额外尚失量）失多少补多少 3、生理需要量2000ml（含钠液500ml 、G1500ml、10%氯化钾20-30ml）A、 针对高渗性脱水 补水量ml=(病人血清钠浓度-142）*体重*常数（男4女3婴5）B、针对低渗性脱水 补钠mmol=（142-病人血清钠浓度）*体重*常数（女0.55男0.6）C、针对低钾 补钾mmol=（5-血清钾）*体重*常数（女0.55男0.6）D、代酸 碳酸氢钠需量=（24-病人碳酸氢钠浓度）*体重*0.7 二氧化碳结合率=（50-病人二氧化碳结合率）*体重*0.52、 补液程序：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾第5章 休克【定义】因各种有害因素刺激使机体有效循环血量锐减，微循环障碍所致的组织缺氧出现的一系列临床综合症，称。表现为：面色苍白、四肢厥冷、意识模糊、脉搏细弱、血压下降、少尿、呼吸急促，甚至出现多器官功能衰竭儿死亡。有效循环血量：单位时间内循环于心血管的血量，称。包括三个因素，充足的血容量、有效的心输出量及完整的周围血管张力。 微循环：由七部分组成：小静脉、小动脉、微静脉、微动脉、毛血管网、直接通道及动静短路。楷述【病因】1、严重损伤，烧伤等 2、严重感染 3、气质性心脏病 4、过敏、麻醉意外等。【病理】一、分期 1、缺血缺氧期（代偿期） 2、淤血缺氧期（失代偿期） 3、DIC期（衰竭期） 二、病理生理 ：酸中毒、高钾血症、多器官功能衰竭、休克肾（第一靶器官）、休克肺、休克心等。【分类】一、低血容量性休克（失血、失液） 二、心愿性休克 三、血管愿性休克、 四、复合性休克（感染性、创伤性等）【临床分期】一、早期（轻度）休克：病人烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、血压（收缩压）下降、舒张压略高、脉压缩小、脉快而若、尿可少。 二、中期（中读）休克：意识模糊、尿量明显减少、四肢厥冷、面白、血压明显下降、脉快而弱、呼吸急促。 三、晚期（重度）休克：病人昏迷、血压测不出、全身广泛出血（呕血、便血、尿血、颅内出血等）出现MSOF而死亡。【休克的程度判断】一、一般指标： 1、意识：反应脑供血 2、脉搏、血压：判断休克程度的重要指标。 3、呼吸 4、尿量:反应内脏血供的窗口 5、皮肤温度：反应外周血供 二、特殊指标1、CVP 2、肺动脉楔压 3心电图等 三、化验指标 1、三大常规 2、肾功能 3、血气分析 4、电解质测血乳酸盐【治疗】原则：控制原发病、快速恢复有效循环血量，纠正酸中毒，维护重要的脏器功能（脑、肾、心）。 一、一般治疗：1、体位，休克卧位；2、吸氧（2-8L/min);3、给予大量的维生素和能量合剂；4、保暖；5、防治感染。 二、控制原发病是治疗休克的关键措施。如彻底止血等。 三、快速扩充血容量是治疗休克的最基本有效的措施。（开放一或二条静脉通路、首选平衡液、液量需多少补多少) 四、纠正酸中毒，补充钙离子（选用5%碳酸氢钠、10%酸钙） 五、用血管活性药物：最常用 多巴胺+间羟胺，使用过程中密切监测血压。 六、短期使用大剂量激素（地米20mg） 七、短期使用大剂量阿托品或654-2. 八、抗呼、心、肾衰。2、 外科常见休克 1、出血性休克 2、感染性休克【治疗】原则：抗休克、抗感染同时进行，如有脓肿应尽早切开引流。 1、抗感染，按严重感染处理，合理大量抗生素。 2、抗休克，快速扩容 3、使用大量激素改善毒血症。 4、合理使用血管活性物质。第6章 急性 器官功能衰竭【一、】急性器官功能衰竭【定义】有各种原因所致的 肾供血不足，甚至肾缺血倒置肾实质的损伤，其功能急剧减退，出血内环境紊乱的一系列临床综合征，称。临表为尿量明显减少、水中毒、酸碱平衡紊乱、高钾血症、氮质血症或尿毒症等。【病因】一、肾前性，最常见，如大失血、失液、休克等。 二、肾性 1、肾实质病变（肾炎、恶性高血压） 2、肾外因素 3、肾毒素、药物、工业有机溶剂、生物毒素等。 三、肾后性 主要是尿路梗阻（结石、肿瘤等）【病理】1、肾小球滤过率下降 2、滤液返流 3、肾小管阻塞【分型】1、少尿型肾衰：最多见，以急性少尿或无尿我主要症状。 2、多尿型肾衰，较少见，多为药物损害（功能性肾衰，为可逆性，损伤轻微尿液不减少甚至增多）。【临床表现】 一、少尿型肾衰：分三期 （一）少尿期：每日尿量400ml或100ml 一般7-14天。 1、尿量减少或无尿。 2、氺盐酸碱平衡失调（a、水中毒，肺水肿、脑水肿；b、代酸；c、电解质紊乱，高钾血症、高磷、高镁、低钠、低氯、低钙） 3、氮质血症或尿毒症，因尿液减少，大量代谢产物（尿素氮、酚胍排不出去，而致病人呕心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力、心悸、胸闷、甚至上消化道出血、心肌炎等，最终死亡。 4、出血倾向，因血小板减少或凝血因子消耗过多所致（鼻衄、口腔黏膜出血、上下消化道出血、呕血、便血等。 5、感染，呼吸道和泌尿道等。 （ 二）、多尿期：7-14天，此期易致脱水和电解紊乱，或因感染而死亡。是以尿量增多为主要特征，尿量逐日增多500-1000ml甚至达到3-5L. （三）、恢复期【治疗】原则：控制原发病、严格控制输液量、纠正内环境紊乱、治疗并发症。 一、少尿期： (一）全身支持1、高热量、高维生素、适量蛋白、易消化饮食。 2、补充8中必须氨基酸。 3、肌肉注射本丙酸若龙 （二）严格控制输液量，每日=400前一日补量 （三）纠正氺盐酸碱平衡 1、水中毒：快速利尿 2、高钾：透析 3、代酸：补碱 4、低钙：补钙 （四）防治感染，选择对肾无损害的抗生素治疗。 （五）透析治疗，首选血透。 二、多尿期：防止脱水，低钾注意营养，防止感染。 三、恢复期：注意休息及加强锻炼。第7章 损伤【定义】因各种致伤因子所致的机体组织的破坏和功能障碍，称。按损伤因子的不同将其分为：1、机械性损伤 2、物理性损伤 3、化学性损伤 4、生物性损伤。第1节 机械性损伤【定义】由机械性致伤因子引起的损伤，称。临床最常见。【分类】一、闭合性损伤：伤后皮肤粘膜完整，伤口未与体外相同。 二、开放性损伤：伤后皮肤粘膜破损，伤口与体外相同。 三、复合伤：同一部位多个脏器同时受伤，称。如肝、脾同时破裂。 四、联合伤：不同部位多个脏器同时受伤，称。如肝、脑破裂。 闭合性损伤： 1、挫伤：钝性暴力所致，伴和不伴内脏伤。 2、扭伤：旋转暴力所致肌肉或关节过度旋转，扭曲致附近肌肉韧带损伤。 3、冲击伤：多因气浪、水浪等直接冲击人体所致，多伴内脏伤。 4、挤压伤：肌肉丰富的部位受外力强力挤压，致肌细胞坏死，释放肌红蛋白到肾脏蓄积后使肾小管堵塞，出现急性肾功衰称挤压综合征。 开放性损伤 1、擦伤：暴力平行作用于机体，因摩擦所致损伤 2、切割伤：由锐性器械切割机体所致。 3、裂伤：钝性暴力所致皮肤及深部组织裂断。 4、刺伤：因匕首、抢等直接刺入机体所致，创口小而深，易致破伤风。 5、撕脱伤：由高强度暴力直接将机体组织撕脱或撕裂，如头皮撕脱伤。【病理】一、局部反应，以炎症反应为主，变性渗出增生。 二、全身反应， 损伤修复：1、愈合过程，（炎症期2-3天，增生期4-8周，塑形期1-2年）。影响愈合的因素：年龄、局部血供、有无感染、有无异物、是否有代谢性疾病、处治是否得当等（与性别无关）。【临床表现】一、局部表现：疼痛、肿胀、瘀斑、，如为开放性损伤其有流血，异物等；如并发感染则有局部红、肿、热、痛、功能障碍或出现化脓。 二、全身表现：低热、食不振、尿少等 并发症：1、失血性休克，2、感染 3、急性肾衰 4、应急性溃疡（因机体受刺激后交感肾上腺髓质系统释放儿茶酚胺、肾上腺素等缩血管物质，使胃粘膜血管收缩，使其缺血坏死，溃疡出血，表现为上消化道出血，称。）【诊断】1、外伤史 2、临床表现 疼痛、肿胀、瘀斑、流血等（体格检查要全面也