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1 第四章生产性毒物与职业中毒第二节概述 2 一 概念 3 二 来源生产过程的各个环节 原料 辅助原料 中间产品 中间体 成品 半成品 夹杂物 废弃物 副产品 分解产物及反应产物等具体来源要根据其产品和工艺路线而确定 4 三 存在形态1 主要以气体 蒸汽 气溶胶 雾 粉尘和烟 的形式存在于生产环境空气中2 因操作而产生 气态物质 释放 泄漏 爆炸液态物质 加热蒸发 挥发 喷雾 搅拌 通气 超声处理 加大体表面积操作固体物料 燃烧 冷凝 粉碎 筛分 包装 升华机械加工 混合 包装 粉尘飞扬3 意义 了解毒物进入途径 明确其毒作用特点空气采样 分析方法制订防护策略 5 四 接触机会1 生产2 应用3 其它如维修 采样 开采 提炼 加工 加料 出料 包装 搬运 储藏 跑冒滴漏 冒锅 冲料 泄漏 废料处理与回收 检修保养 采样分析 有机物堆积且通风不良的密闭场所 局限空间 6 五 进入途径主要经呼吸道 其次是皮肤消化道进入实际意义不大 7 六 临床类型 急性中毒 一次或短时间 几分钟至数小时 大量接触毒物 慢性中毒 少量多次或长期慢性接触毒物 亚急性中毒 介于急性和慢性之间 但无截然分明的发病时间界限 迟发性中毒 脱离接触毒物一定时间后才出现中毒的临床病变 中毒的观察对象 中毒亚临床状态毒物或代谢物超过参照值范围 但无相应临床表现 8 解毒针对中毒机制 美蓝 亚甲蓝 治疗高铁血红蛋白血症 阿托品 氯磷定等治疗有机磷农药中毒 高压氧治疗急性CO中毒 亚硝酸盐硫代硫酸钠治疗氰化物中毒 金属络合剂治疗金属和类金属中毒针对理化特性 急性刺激性气体中毒的酸碱中和 碱性溶液清洗有机磷污染 9 第二节金属与类金属中毒一 铅 10 患者 男 48岁 县印刷厂排版工 因脐周阵发性绞痛伴恶心 呕吐8小时入院 体检 T37 6 P78次 min R20次 min BP16 10kPa 痛苦面容 巩膜及皮肤无黄染 齿龈无铅线 心肺 腹平软 肝脾肋下未扪及 脐周压痛不明显且不固定 无反跳痛 麦氏点压痛 神经系统 血常规 WBC5 4 109 L N 0 7 L 0 3 拟诊急性阑尾炎早期而予以剖腹探查 术中未见阑尾充血 水肿 其它重要脏器也未见异常 故未将阑尾切除 术后脐周绞痛如初 11 英国 干腹痛 事件 据记载 在距今200多年前的1767年 英国人贝克在他的 德文郡的地方性腹痛病 论文中 描述了酿酒商在制造苹果酒时 在酒的发酵和蒸馏过程中使用铅制的容器 造成食品严重污染 引起成批的饮酒者发生急性铅中毒 具体表现为腹痛 神志昏迷和麻痹 当时居民们称之为 干腹痛 这就是闻名世界医学界的英国 干腹痛 事件 12 罗马帝国的毁灭原因之一 铅中毒 急性铅中毒也曾发生在古罗马 用铅制器皿蒸煮葡萄糖浆来制作罗马酒是古罗马的制酒方法 生产出的糖浆混合物含铅量相当高 古罗马帝国时代的上层贵族大量饮用这种被铅污染的酒 并且大多数出现痛风现象 历史学家认为 古罗马人过度使用含铅的器皿 可能造成了古罗马领导人头脑和意识的不稳定性 导致了古罗马帝国的毁灭 13 14 15 16 17 机体怎么接触到铅的 18 熔铅作业 铅烟 铅尘铅加热到400 500 时有大量铅蒸汽逸出 在空气中迅速氧化冷凝为铅烟铅锌矿冶炼 铅制品 丝 皮 管 箔 铅化合物应用 铅尘铅氧化物 蓄电池 玻璃陶瓷 油漆 颜料 釉料等其它化合物 制药 化学工业 汽油防爆剂 19 生活性接触铅壶或铅锡壶烫酒含铅偏方治病等黑铅丹 支哮樟丹 癫痫 20 21 22 23 铅怎么引起人体中毒的 24 吸收铅烟 铅尘 呼吸道有机铅 皮肤 转运蛋白结合铅与扩散铅 动态平衡 血浆铅 10 25 分布初分布 肝 肾浓度最高 脾 肺等器官再分布 数周后 90 的铅蓄积在骨骼等组织PbHPO4 Pb3 PO4 2 血浆 可溶性 骨骼 不溶性 26 铅出入 当食物中长期缺钙或因感染 酗酒 外伤和服用酸性药物等造成酸碱平衡紊乱时 骨内磷酸铅可转化为磷酸氢铅进入血液 引起铅中毒发作 血铅骨铅当铅绞痛发作时 静脉注射葡萄糖酸钙 血钙向骨骼转移过程中可促使血铅向骨骼转移 能降低血铅浓度 显著改善症状 血铅骨铅 27 排泄半减期估计5 10年 尿主要排泄途径尿铅 反映铅吸收参照值0 07mg l 双硫腙法 其他粪 胆汁 乳汁 唾液 汗液 月经血和毛发等 胎盘转运 母源性铅中毒 妇幼卫生问题孕妇血铅浓度与儿童感知 语言 定量 记忆负相关 28 孕妇铅中毒胎儿遭了殃美容师小薇年初怀孕了 全家人为之高兴 但不幸的是 小薇怀孕还不到7个月就早产了 孩子不足2公斤 在保育箱中养育了近一个月 孩子好歹成活下来 但医生说宝宝以后的免疫力和智力都会比正常宝宝低 医院对小薇进行了全面检查 最后发现她血铅已达到中度铅中毒水平 医生分析 这与她的职业和缺乏防铅意识有关 孕妇血铅超标可直接影响胎儿发育 特别是对胎儿的神经系统影响最大 母血铅增加一个单位 新生儿血铅水平可上升0 704微克 升 每升血液中铅的含量每高10微克 和同龄宝宝相比 智商就会低3到7分 29 少量吸收铅 铅贮存 血铅 吸收铅 贮存 排泄平衡 铅排泄 30 大量吸收铅 铅贮存 铅排泄 吸收铅 排泄 铅中毒 血铅 铅中毒 31 毒作用机理多种中毒机制卟啉代谢障碍是其重要的和早期的变化 32 合成过程作用部位毒效应指标 ALA合成酶Pb 血红素 反馈促进合成ALA ALA血 尿ALA ALADPb卟胆原 粪卟啉原 血 尿粪卟啉 粪卟啉原 Pb氧化脱羧酶原卟啉原 原卟啉 FEP ZPP 血红素合成酶Pb血红素Hb 贫血血红蛋白 铅对卟啉代谢影响的示意图 33 平滑肌痉挛肠壁和小动脉壁平滑肌痉挛腹绞痛 高血压 铅性面容 眼底动脉痉挛 肾小球滤过率降低等 溶血作用与RBC膜结合 膜脆性增加 寿命缩短抑制膜ATP酶 钾逸出 发生溶血超微结构改变 点彩细胞增加 铁失利用 34 神经毒性CNS大脑皮层兴奋与抑制失调 神经功能障碍ALA 伪递质 与GABA受体PNS周围神经纤维节段性脱髓鞘病变神经传导速度 NCV 下降 肾脏毒性近曲小管上皮细胞核内包涵体 肾功能改变 35 铅中毒有哪些表现 36 急性铅中毒胃肠道症状 中毒性脑 肝 肾病等 慢性铅中毒生产性接触多为慢性铅中毒 神经系统 中毒性神经衰弱样症状 类神经症头昏 头痛 乏力 记忆力减退 失眠等无特异性 许多慢性损害早期都有上述改变 周围神经病感觉型 肢端麻木 呈手套或袜套样感觉障碍运动型 伸肌无力 握力下降 腕下垂 罕见 混合型 中毒性脑病 极为少见 癫痫样发作 精神障碍 脑神经损害症状 37 消化系统口内金属味 铅线 腹胀 腹泻便秘交替 腹隐痛或腹绞痛铅经唾液腺排泄 在口腔卫生不良者可出现铅线 PbS 腹绞痛是铅中毒的典型症状之一顽固性便秘往往是腹绞痛的先兆突然发作 持续性疼痛 阵发性加剧 多在脐周 也可在上腹部或下腹部 发作时面色苍白 出冷汗 伴有呕吐 烦躁不安注意与急性阑尾炎等急腹症相鉴别 38 1997 2002年国内主要医学期刊中检索到有关铅中毒误诊误治文献89篇811例 由于对铅中毒缺乏足够认识 误诊范围涉及内 外 妇 儿 传染病等临床学科 如急性阑尾炎 急性胰腺炎 急性胃肠炎 胃穿孔 上消化道出血 肠梗阻 胆囊炎 胆石症 胆道蛔虫 肠易激综合征 痛经 卵巢囊肿蒂扭转 盆腔炎 血卟啉病和肾绞痛等必须引起高度重视 39 铅绞痛与急腹症鉴别诊断 40 血液系统低色素正细胞型贫血外周血点彩RBC 网织RBC及碱粒RBC增多 其它肾脏损害Fanconisyndrome 氨基酸尿 葡萄糖尿 磷酸盐尿 月经及生殖危害母源性铅中毒 41 怎么确立铅中毒诊断 42 诊断依据铅职业接触史铅作业现场劳动卫生调查临床症状神经系统 周围神经病 消化系统 铅绞痛 血液系统 贫血 化验检查结果 43 诊断铅中毒实验室检查主要指标 接触指标 血铅 尿铅 诊断性驱铅试验后尿铅 效应指标 血或尿ALA 尿粪卟啉 血FEP及ZPP Hb点彩RBC 网织RBC及碱粒RBC健康监护早期检测指标 血铅 血FEP及ZPP 44 接铅正常组与铅吸收组之间界点为职业接触限值铅吸收组与铅中毒组之间界点为诊断值表铅实验室检测指标值 45 诊断性驱铅试验 用依地酸二钠钙1 0g 分二次肌内注射或加入葡萄糖内缓慢静注或静脉滴注 建议收集24小时尿进行铅测定尿铅测定 用广口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿样约100ml 应特别注意尿铅 血铅在采样及检测过程中的污染问题 46 职业性慢性铅中毒诊断分级及处理原则 GBZ37 2002 47 怎样治疗铅中毒 48 驱铅治疗首选药物 CaNa2 EDTA 依地酸二钠钙 用法 1 0g加入10 葡萄糖溶液250 500ml静脉滴注 每日1次 3 4日为一疗程 间隔3 4日 疗程 据尿铅监测结果决定是否重复用药注意事项 过络合综合征 CaNa2 EDTA也可与体内的钙 铜 锌等离子形成稳定的络合物而排除 导致这些微量元素的排出过多 出现疲劳 乏力 食欲不振 其它药物 二巯基丁二酸 二巯基丁二酸钠等 49 对症治疗铅绞痛 葡萄糖酸钙 阿托品 清除毒物洗胃导泻 50 实验室检测 尿铅0 25mg L 双硫腙比色法的参照值上限为0 07mg L 确诊为铅中毒 经用依地酸二钠钙驱铅治疗3个疗程后复查 症状 体征消失 尿铅降至0 07mg L痊愈出院 再次追问病史 获悉患者从事铅字排版工作已25年 51 怎样预防发生职业性铅中毒 52 1 降低铅浓度 工艺改革机械浇铸 涂膏机 切边机等 减少铅尘飞扬 加强通风 控熔铅温度 毒物替代用锌钡白 钛钡白代替铅白制造漆用铁红代替铅丹制造防锈漆用激光或电脑排版代替铅字排版等空气铅PC TWA 铅烟0 03mg m3 铅尘0 05mg m3 53 2 个人防护戴滤过式防尘 防烟口罩3 其它卫生操作制度环境监测健康监护等职业禁忌症贫血 神经系统器质性疾患 肝肾疾患 心血管疾患 54 第二节金属与类金属中毒二 汞 55 患者 男 52岁 因言行紊乱反复4年 加重1周入院 患者4年前因患 黄疸型肝炎 住院1个月痊愈出院 出院2个月后开始出现胡言乱语 行为反常 终日躁动不宁 就诊于本单位职工医院 按 精神分裂症 治疗未见好转 再转上级精神病院诊治 4年中先后有4位精神病专家均诊断为 精神分裂症 长期 大量使用抗精神病药物治疗 症状时轻时重 头晕 头痛持续 查体 T37 BP17 12kPa 皮肤巩膜轻度黄染 心肺 ALT1667nmol L 尿常规 蛋白 尿胆原66 mol L 肝脏B超 肝弥漫性病变 精神检查 神清 可引出幻觉 定时 定向力差 自知力缺损 仍按 精神分裂症 治疗 但精神症状日加严重 终日谵妄 56 57 哪些作业可以接触到汞 58 汞矿 开采 冶炼 仪表 含汞仪器仪表制造和维修温度计 血压计 整流器 荧光灯 气压计 极谱仪 石英灯 化工 Hg阴极电解食盐生产烧碱和氯气塑料 染料工业用汞作催化剂鞣革 印染 防腐等用汞试剂 59 冶金 汞齐法提炼贵重金属汞能与贵重金属如金 银等生成汞齐合金 医学 口腔医学用汞银合金填充龋洞 含汞药物 军工 雷汞起爆剂 原子能 汞是钚反应堆冷却剂 60 汞的特殊性质使中毒更容易发生 熔点 沸点低 常温下易蒸发 空气浓度较高 蒸气比重大 沉积在静止空气下方 易被人吸入 粘度小 易流动 表面张力大 散落后能形成很多小汞珠 表面积增大 蒸发加快 易被周围物体吸附 形成持续污染 能溶于类脂质 易透过血脑屏障及胎盘 61 汞如何引起人体中毒的 62 吸收金属汞蒸气 汞盐 呼吸道透肺泡壁吸收汞盐 有机汞 消化道汞盐 有机汞 皮肤 转运红细胞Hg Hg 血浆蛋白结合汞可扩散汞 63 分布肾脏含量最高 其次是肝 心和中枢神经系统早期 Hg 金属硫蛋白MT 汞硫蛋白 保护后期 MT耗尽 汞直接沉积在近曲小管上皮细胞 损害尿汞排泄减少 64 脑 易透过血脑屏障入脑而不易排出 CNS毒性大胎儿 易透过胎盘屏障 对胎儿毒性大 65 排泄半减期约60天主要由尿排出70 其它唾液 汗腺 乳汁 粪便 月经等 66 毒作用机理汞中毒机制尚不完全清楚 Hg SH反应是汞产生毒作用的基础Hg SH反应并不能完全解释汞毒性效应特点 非巯基反应确切机制尚待进一步研究与体内蛋白结合后可由半抗原成为抗原 引起变态反应 出现肾病综合症 67 汞中毒有哪些表现 68 慢性中毒中毒性神经衰弱样症状类神经症 易兴奋症精神性格改变兴奋状态 易激动 易发怒 急躁 不安 失眠等抑郁状态 胆小 害羞 情感脆弱 爱哭 沉默 忧郁等小脑共济失调精神障碍 69 震颤神经性肌肉震颤早期眼睑 舌 手指部位细微震颤意向性震颤集中注意力做精细动作时震颤明显 而安静或睡眠时震颤消失 是慢性汞中毒的典型症状晚期全身性粗大震颤 影响生活自理 70 汞中毒患者手震颤笔迹 71 口腔 牙龈炎流涎 牙龈肿痛 牙龈出血 口腔粘膜溃疡 汞线 牙齿松动脱落等 其他肾损害肾病综合征 蛋白尿 红细胞尿 管型尿 低分子蛋白排出增加 N 乙酰 氨葡糖苷酶 2微球蛋白和松香油结合蛋白 妇幼卫生问题 72 急性中毒 神经系统和全身症状头昏 头痛 乏力 发热等恶心 呕吐 失眠 多梦 震颤等中毒性脑病癫痫样发作 精神障碍 呼吸系统紫绀 咳嗽 气促 胸痛 呼吸困难 间质性肺炎 肺水肿等X线胸片 广泛不规则渗出阴影酷似感冒症状 73 肾损害尿汞 汞毒性肾炎 肾小管坏死 急性肾衰 蛋白 红细胞 管型 口腔 牙龈炎明显而突出 汞毒性皮炎四肢面部红色斑丘疹 胃肠炎急性腐蚀性胃肠炎腹痛 腹泻 水样便 大便带血等 74 怎么确立汞中毒诊断 75 诊断及处理原则 职业性慢性汞中毒的诊断标准 GBZ89 2002 略 汞职业接触史汞作业现场劳动卫生调查临床症状易兴奋症震颤口腔炎化验检查结果不能凭一次尿汞结果否定汞中毒诊断尿汞波动很大 多次测定结果比较可靠尿汞