问诊要点.doc

问诊要点：一、 发热1、 起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、 有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、 伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、 患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、 诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、 头痛1、 起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、 有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。3、 有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、 职业特点、毒物接触史5、 治疗经过、效果三、 水肿1、 发生时间、部位、诱因、前驱症状2、 首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。3、 发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、 感染过敏征象？营养状况？5、 药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、 女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、 伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。2、过去有无类似发作，诱因，缓解3、伴随：吞咽困难？吞咽时加重？反酸？4、职业嗜好？七、呼吸困难1、缓急（突发渐进）、发生原因、诱因、药物、毒物接触2、具体表现：吸气？呼气？都？ 活动体位关系 昼夜是否一致3、伴随：发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咯血？4、排尿？饮食？高血压？肾病？代谢病？头疼、意识障碍、颅脑外伤史？八、恶心呕吐1、起病：确定的病因或诱因、急慢、进食的关系；过去腹部手术史、女性患者月经史2、时间：晨起夜间？间歇持续？与饮食活动的关系3、呕吐物特征：性状、臭味4、诱因：体位？进食？咽喉刺激等5、伴随？诊治情况？九、咽下困难1、病因？诱因？（腐蚀剂、化学药物？异物？）咽喉手术史？情绪不良刺激有关？液体？固体？困难部位？2、病程？经过？伴随（胸痛？流涎？发音异常？声嘶？贫血？消瘦？）十一、腹痛1、诱因（饮食、外科手术等）、缓解因素、性质（烧灼、刀割、绞痛、隐隐、胀）、部位、大小、严重程度、时间（与进食、体位、活动关系）、频率、持续时间、进展（加重？减轻？）伴随？十二、眩晕1、发生时的情况、与转颈、仰头、起卧、翻身有无固定关系，既往有无？2、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉3、伴随有无耳鸣，一侧or双侧？十三、晕厥1、发作前：体位，活动（静息、变换姿势、运动中、运动后、排尿中后、排便、咳嗽、吞咽）、诱因（环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动）2、前驱症状有无？3、发作时：摔倒方式（跌倒、跪倒）、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸节律、伴随症状、持续时间、咬舌4、结束后有无后遗症十四、呕血1、诱因：有无饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物摄入史？颜色（鲜红、暗红、咖啡渣样）、量、性状2、一般情况（失血量）：口渴？头晕？黑朦？心悸？出汗？卧位变坐立？立位心悸？心率变化？晕厥昏倒史？3、既往：上腹痛？泛酸？呃气？消化不良？肝病？长期药物摄入？药名？剂量？反应？十五、便血1、病因、诱因（饮食不节、过食生冷、辛辣刺激等）（服药、集体发病）？颜色、与大便量的关系、便血量2、腹痛？里急后重？肿块？梗阻？全身出血？腹泻、腹痛、痔、肛裂、肠胃手术史？十六、腹泻1、起病：不洁饮食、旅行、聚餐、群体、脂餐厚味摄入、紧张、焦虑2、次数、量、性状、臭味、加重缓解因素、病后（脱水、消瘦、乏力、四肢抽搐、里急后重等）3、伴随：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良？家族地区发病？十七、血尿1、病史（食物？药物？卟啉代谢障碍或损伤引起肌红蛋白尿？阴道直肠出血？）2、何时？排尿初始？中间？结束？凝血块？3、伴其他部位出血？（咯血？消化？皮肤黏膜？）4、肾脏、泌尿道、前列腺病史？高血压？水肿？蛋白尿？肾功能障碍？剧烈运动？腹部腰部外伤？泌尿道器械检查？5、伴随：尿路刺激？尿中断？肾绞痛？尿量异常？6、用药（磺胺？抗生素氨基糖甙类等？解热镇痛？抗癌？抗凝？）7、家族史？（肾病？血尿？耳聋？多囊肾？）十八尿频尿急尿痛1、发生时间？排尿频率？夜尿次数？尿量？2、尿痛部位？性质？时间？放射部位？3、伴随：发热？腰痛？血/脓尿？排尿困难？尿道口分泌物？4、近期有无导尿？尿路器械检查？人流？相关病史（结核？泌尿系统感染？盆腔手术？中枢神经系统受损？精神病？）本人？配偶？不洁性交史？十八 贫血1、发生时间、病程、贫血各种症状2、急慢性出血？黑便？酱油色尿？女：月经过多？3、营养状况。偏食？体重减轻？消化系统疾病？4、化学毒物、放射物质、特殊药物接触？有细问接触浓度，方式、时间、防护、药名。5、家族？双亲近亲？幼年贫血？过去发作史？6、幼年/农村：寄生虫？7、慢性炎症？感染？肝肾病？结缔组织病？恶性肿瘤？十九、皮肤黏膜出血1、初发年龄？性别？2、诱因、部位、大小、分布、持续天数、消退情况、出血程度3、伴随：蛋白/血尿、关节炎、皮疹、多系统损伤？4、既往：病史（感染？蛇咬伤？恶性肿瘤？休克？）、诊治经过（抗凝治疗？服药？）女：月经过多？产后产时大出血？5、个人史：饮食习惯？营养？居住状况？职业？放射/毒物？家族史？都问：1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。2、主 诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3、现病史： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。 4、既往史： （1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 . 5、系统回顾： （1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。6、个人史：（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 7、婚姻、月经及生育史：（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者的月经情况