麻醉与手术室护理.doc

麻醉与手术室护理气 管 插 管 术气管插管术是一个革命，是一个里程碑l 开胸手术l 麻醉安全l 重危病人抢救l 疾病治疗导管的准备 l 导管的准备：选择合适的导管；检查导管气囊，并润滑导管。 导管 l 成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为2123cm左右；l 成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为2224cm左右。 l 儿童气管导管选择内径年龄（岁）44 插管深度 年龄（岁）212cm喉镜分类弯镜（macintosh）直镜（miller）5岁以下的儿童选用直镜插管前检查和评估l 颜面l 牙齿l 甲颏间距l 张口度l 颈部活动度l 咽喉部情况l 心肺功能下颌间隙评估的临床意义插管方法l 全麻诱导气管插管l 清醒或局麻插管方法l 局部麻醉及静脉麻醉复合正确面罩吸氧方法正确托下颌方法插管方法 右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管。 放牙垫，退喉镜。 确定位置后，妥善固定导管与牙垫。 注套囊空气(3-5m1).BURP手法 正确气管内插管的确认l 非可靠性试验 按压胸骨有呼出气 观察胸部运动 听诊 观察呼吸囊 导管壁上凝结水汽 SpO2 X线l 可靠性试验 PetCO2 FOB特殊气管插管喉罩麻醉机的管理和维护麻醉机的组成l 气体来源l 减压装置及压力表l 气体流量计l 挥发罐（蒸发器）l 吸入呼出活瓣l 二氧化碳吸收装置l 呼吸囊（储气囊）l 螺纹管和面罩l 逸气阀l 呼吸器l 安全及报警系统麻醉机常见故障及操作失误l 气源错误l 蒸发器 a.控制盘旋转失灵b.蒸发罐漏气c.装错麻醉剂l 回路系统a.活瓣失灵b.螺纹管脱落或漏气l 二氧化碳吸收剂l 气体开关失灵麻醉期间各项生理参数监测呼吸系统监测一般观察l 呼吸运动l 呼吸音l 粘膜颜色l 肺部听诊l 胸部叩诊呼吸系统监测l 脉搏血氧饱和度（SpO2） 利用血红蛋白（Hb）和氧合血红蛋白（HbO2）对光的吸收特性计量分析而测得，与动脉采血所测的血氧饱和度（SaO2）有很好的相关性l 简单 无创 连续l 影响因素 活动、低温、血压过低、位置不当、一氧化碳和血液内注入染色剂 SaO2 与 PaO2相应对照表SaO2（%）50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PaO2（Kpa）3.6 4.1 4.9 5.9 7.6 8.0 8.4 8.8 9.2 9.9 10.8 12.3 14.7 21.2 （mmHg）27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 呼气末二氧化碳（PETCO2）l 利用CO2吸收红外线量与浓度成正比的特性而测得。并可描记成图，记录指标。与动脉血二氧化碳有良好相关性l 证实气管插管正确性l 发现呼吸道管路问题l 循环骤停循环系统 心电图（ECG） 反映心肌细胞电位变化，监测心脏传导系统改变注意事项l 按放电极片时，请让出手术部位。l 心电监测所获的心电图主要显示心律失常，严重心肌缺血，若做图形分析欠满意。l 病人活动挣扎、使用电刀电凝等因素会造成基线不稳，漂移，图形凌乱，干扰因素停止心电应很快恢复，若仍不恢复应检查是否电极脱落。l 电极的颜色在世界上并未统一，应根据所购买的仪器不同进行识别。动脉血压无创血压 ： 通过袖带充压测量l 袖带与上肢的比例（覆盖上肢2/3）l 严重高血压、低血压、心律失常时测量不准确l 体外循环时不能使用柯氏音听诊法l 利用充气袖带压迫动脉血管，动脉血管从全闭到逐渐开放，听诊血液流动过程中湍流和血管壁震荡引起的声音变化优缺点l 测得的收缩压较直接动脉压低9 13mmHgl 舒张压高6 13mmHgl 仅能间断监测，不能获得连续血压值l 完全依赖于测量者的耳朵和眼睛，重复性差，准确度主要依赖于测量者的经验。l 无法测得平均压，可通过公式计算。l 受测试环境干扰，有些病人测试困难。示波法（震荡法 ） l 利用充气袖带阻断血流，放气过程中动脉血流产生的气压震荡波有压力传感器检出。l 当袖带压大于收缩压时动脉被压闭l 当静压接近收缩压时波幅增大l 当静压等于平均压时血管壁处于去负荷状态，波幅达到最大值优缺点l 测量误差减小到510mmHg以下l 可用于新生儿，严重低血压患者l 可重复测定，不受外界干扰优缺点l 心率变化、机体处于运动状态、动脉弹性、袖套顺应性、压力与组织的耦合情况等因素也会影响该法的准确性。l 多功能生命监测仪也可采用示波法和柯氏音法结合以提高测量的精确度。恒定容量法（容量补偿法）l 恒定容量法的测量部位一般选择手指。l 对血管壁施加预置压力，血管最大容积的1/3压力l 用光电描记法测量l 通过探测光线穿透组织后透光率的变化探测血管容积的变化无创血压监测的进展l 从柯氏音法发展到示波法和容积法l 从对心音的测量发展到对压力、血管容积的测定l 从上臂改进到手腕桡、尺动脉l 通过改善硬件，提高测量精确度，减少误差，摆脱干扰有创血压监测l 常选左侧桡动脉、足背动脉l 需要压力表或压力换能器，测量时要校对零点l 有肢体缺血、血栓形成、感染、血肿等并发症中心静脉压（CVP）l 静脉选择：颈内静脉、锁骨下静脉l 测压需米尺或压力换能器，正常值612cmH2Ol 穿刺有出血、血肿、气胸、感染、导管阻塞等并发症 肺动脉导管 （Swan-Ganz导管）肺动脉导管（Swan-Ganz导管）l 导管经中心静脉（颈内静脉或锁骨下静脉）上腔静脉右心房右心室肺动脉肺小动脉l 可测量肺动脉压、肺动脉嵌入压、中心静脉压、心输出量、中心温度l 花费高、有创伤和并发症l 严格掌握适应症麻醉深度监测适当的麻醉深度是保证病人生命安全、创造良好手术条件的关键因素 麻醉深度监测：l 呼吸系统 呼吸频率突然增快 潮气量骤然增大表明麻醉减浅l 循环系统 准确性较高 血压增高 心率增快 表明麻醉减浅 动态观察 排除干扰麻醉深度监测l 眼部体征变化 麻醉深度适中瞳孔中等，麻醉过深过浅都使瞳孔扩大。眼球运动麻醉过浅 ，流泪反射 麻醉过浅。l 皮肤特征 皮肤出汗 麻醉过浅l 消化系特征 吞咽发射，唾液分泌增多 麻醉过浅l 骨骼肌体征 肢动 呛咳 麻醉过浅麻醉深度监测l 利用脑电活动监测麻醉深度l 脑电双频指数（BIS）将脑电波定量为0%100%，通常50%为麻醉状态，60%可疑清醒，80%清醒。l 听觉诱发电位 中枢神经感受刺激时产生的生物电活动，以各种音响刺激，多为短声刺激所引出的诱发电位肌松监测神经肌肉传递功能监测l 肌松药可暂时性干扰正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛l 肌松药对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体有高度亲和力和选择性l 去激化肌松药 肌松药作用于乙酰胆碱受体至终板去激化l 非去激化肌松药 肌松药与乙酰胆碱竞争乙酰胆碱受体而干扰神经肌肉兴奋传递神经肌肉传递功能监测l 静注肌松药产生肌松的顺序： 眼睑肌和眼球外肌颜面肌喉部肌颈部肌上肢肌下肢肌腹肌肋间肌膈肌 肌松消失的顺序与此相反，最后松弛的最早恢复，最早松弛的最晚恢复 临床检测肌松最常用拇内收肌肌松的监测l 正常情况下，用电刺激周围运动神经，只要刺激强度超过阈值，肌肉便会产生最大收缩，再增加刺激电流不会增加肌肉收缩力 l 利用神经刺激器发放电冲动刺激，测得肌肉收缩力量值，监测神经肌肉接头功能状态。神经肌肉传递功能监测l 单次刺激 0.1Hz和1.0Hz 时间0.2msl 强直刺激 20Hzl 连续四次刺激（TOF）刺激脉冲2Hz 时间0.20.3ms，间隔0.5s。正常四个肌颤振幅相等，非去极化肌肉阻滞出现幅度衰减，根据T4/T1比值可判断神经肌肉阻滞的类型和阻滞深度体温监测l 人类的中央核心温度保持在一个极其狭小的范围（0.4 ）。l 麻醉改变了人类对寒冷及受热的反应，使该阈值在一定程度上加宽。l 因此手术病人成了变温动物，在该范围内他们的温度随环境而改变。体温监测l 适度低温可对大脑提供一定的保护作用l 更深低温会抑制生命器官的功能和药物代谢l 低温引起的强烈寒颤和复温期的血管扩张将影响病人的恢复 手术室里的热丢失 l 热传递 热量丢失的机制 保护性措施l 传导 直接传递至手术台 加温毯l 冷冲洗液 加温冲洗液l 冷血及静脉输液 血液加温器 l 辐射 传递至手术间墙壁 隔离毯或辐射光源l 保温箱l 对流 穿堂风 隔离毛毯l 冷血与冷静脉输液 血液加温器l 蒸发 从皮肤不显性丢失 手术间加温及隔离l 冷消毒液 加温接触液体l 冷干燥气体 加热-湿化器l 高流量气体 低流量气体（禁闭循环）体温监测 位点不同,体温值有所不同l 直肠温比口腔温高0.5 1 l 口腔温度比腋温高0.5 1 l 口腔温夜晚比晨起高1 2 l 运动后温度可升高至38.5 l 同时两个位点测量体温，一个中心温度，一个外周温度，如鼻咽和直肠，皮肤和食道。这样可跨越身体的热梯度，梯度增大提示热分布不均或循环状态不佳。尿量监测l 循环血容量的重要监测指标l 长时间、大手术、危重病人必备l 正常值1ml/h/kg麻醉后恢复室护理麻醉后恢复室基本设施l 恢复室应近邻手术室l 恢复室应备有：l 氧气、l 吸引器、l 监护仪、换能器、l 呼吸机、l 输液泵、l 心肺复苏抢救车麻醉后恢复室l 提前通知l 认真交接，严密观察l 严格掌握返回病房条件l 意识状态良好 呼之能应、应答自如、思维正常l 肌力恢复正常 睁眼、伸舌、抬头15s、握力l 停用呼吸机较长时间SpO2和PetCO2维持良好术后镇痛疼痛的测量和评估患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）l 患者感觉疼痛时通过计算机控制的镇痛泵向体内注射