小儿心外科右腋下小切口手术的麻醉管理.doc

小儿心外科右腋下小切口手术的麻醉管理天津市胸科医院麻醉科 杨晓伟 右侧腋下小切口因其创伤小，术后恢复快，近年来被小儿心外科医生所采用1。我院儿外科自1999年2月至2004年6月份共行112例右侧腋下小切口心内直视手术，效果良好。现将术中麻醉管理方面的一些体会介绍如下。1资料与方法1.1一般资料 112例中男64例，女48例，年龄9月-12岁，平均（4.21.7）岁，体质量7.8-30kg,平均（13.53.2）kg。，疾病种类为：继发孔型房间隔缺损（ASD）56例，室间隔缺损(VSD)38例，肺动脉瓣狭窄(PS)6例，法鲁氏四联症2例，ASD/VSD中合并肺动脉高压17例平均(383.2)mmHg(1mmHg0.133kPa)。心功能级87例，级2例，级13例。1.2术中监测项目： 使用DatexOhmeda7100型呼吸机及DatexOhmedaS/5麻醉监护仪常规监测心电图(ECG)、有创血压(BP)及中心静脉压(CVP)、末梢脉搏氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳(EtCO2)。1.3麻醉诱导与维持： 入室后小儿肌注氯胺酮7-8mgkg-1。面罩吸氧，行外周静脉穿刺建立静脉通道，桡动脉或股动脉穿刺置管监测血压。用咪唑安定0.1mgkg-1、芬太尼10-15gkg-1、维库溴胺0.1-0.15gkg-1诱导后经鼻/口腔行气管插管接麻醉呼吸机行机械通气，再行右颈内静脉穿刺置双腔导管。切皮前追加芬太尼5gkg-1和维库溴胺0.1gkg-1。随后开始静脉点滴0.2%异丙酚直至体外循环开始停止。每位患儿芬太尼总量不超过20gkg-1，同时视患儿情况辅以吸入0.5%-2%安氟醚维持麻醉。体外循环复温期间麻醉变浅可给咪唑安定0.1mgkg-1。1.4麻醉管理： 术中麻醉医生与外科医生密切配合共同管理患儿肺脏。（1）麻醉行机械通气时潮气量是10-12ml/kg、呼吸频率20-30次/分，EtCO2维持35mmHg左右。（2）进胸前配合外科医生暂停呼吸，以免损伤肺脏。（3）进胸后为保证术野清晰，麻醉医生及时调整潮气量和频率，潮气量减至8ml/kg、呼吸频率增至25-35次/分，EtCO2维持在40mmHg左右。体外循环期间采用静态膨肺（气道阻力维持在0.29-0.49kPa）。体外循环后视病情与复苏情况选择是否给予正性肌力药。平均体外循环转流时间（56.420.6）min，平均主动脉阻断时间（27.514.7）min。停体外循环后有肺动脉高压的患儿辅以呼气末正压(PEEP)，压力是0.49 kPa-1.47 kPa。关胸前充分膨肺。病情轻的患儿在手术结束时使用肌松剂的拮抗药（新斯的明+阿托品）及阿片类药物的拮抗剂（纳洛酮）培养恢复自主呼吸，潮气量达到8ml/kg、呼吸频率25-35次/分，EtCO2维持45mmHg以下，送至ICU。术中常规给予5%葡萄糖液，按10ml/kgh的速度滴注。统计学处理 计量资料以XS表示，术后与术前比较行配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。结果本组患儿死亡1例（死亡原因是呼吸衰竭，月龄6），未发生任何麻醉并发症。术后平均机械辅助呼吸时间（4.13.5）h，较正中切口组缩短2.3h；拔除气管插管时间（5.42.2）h，较正中切口组提前2-3h；患儿平均住院时间（7.22.7）d，显著低于正中切口组。讨论 一 该手术我们采用“快通道”麻醉方法即小剂量芬太尼（30g/mg）+短效肌松药+静脉点滴异丙酚，同时间断辅以吸入异氟醚。这种方法优点是停止给药后患儿苏醒更迅速，可早期拔管。早期拔管不仅使肺部转归得到改善，而且减轻护理强度和费用。 二 由于右侧开胸，术中对右肺有一定挤压会造成肺不张，因此术中注意肺保护是麻醉工作的重点。具体方法如下：（1）切皮后进入右侧胸腔前，暂停呼吸同时将气管插管与呼吸机连接处脱开以使肺萎陷，这样肺不会因过度膨胀而造成肺组织损伤。（2）进胸后要及时调整潮气量和频率，原则是减少潮气量增加呼吸频率，ETCO2维持在40mmHg左右。将肺呼吸对术野的干扰降至最小。（3）体外循环期间，可间断膨肺或实施静态膨肺（5cmH2O），我们观察这两种方法对于术后患儿恢复没有显著差异。（4）手术结束后在关胸前充分膨肺，并提醒外科医生直视观察膨肺情况。其目的有二：a 检查术中是否对右肺造成挤压创伤;b检查萎陷的肺组织是否完全充气膨胀。（4）关闭胸壁肌肉层连接引流瓶后吸痰膨肺，以排出胸腔残气而使肺充分膨胀。 三 术中应注意保护患儿的心功能。由于手术野显露差，建立体外循环的过程中，尤其是主动脉插管与上腔静脉插管之后行下腔静脉插管时，常会引起血压显著下降（与外科医生的