肝移植及腹部多器官移植手术的成分输血

www.CRTER.org林静霞，等. 肝移植及腹部多器官移植手术的成分输血肝移植及腹部多器官移植手术的成分输血林静霞1，苏 凡2，罗宏山1(中山大学附属第一医院，1输血科，2内科门诊，广东省广州市 510080)引用本文：林静霞，苏凡，罗宏山. 肝移植及腹部多器官移植手术的成分输血J.中国组织工程研究，2016，20(33):4957-4962.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.33.013 ORCID: 0000-0002-4068-6161(林静霞)文章快速阅读：肝移植及腹部多器官移植手术失血及成分输血：林静霞，女，1984年生，广东省普宁市人，汉族，2014年中山大学毕业，硕士，技师，主要从事临床输血检验、疑难血型和疑难配血研究。 中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:2095-4344(2016)33-04957-06稿件接受：2016-07-06者 失血输入血液成分 文题释义：腹部多器官移植：指腹腔内或腹膜外3个或3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器，以整块并呈一串器官簇方式移植，其原则是移植的整块腹腔多个脏器作为一个整体拥有共同的动脉供血通道和静脉流出通道，具有器官功能替代全面和保持移植器官间正常解剖生理结构的优点。目前国内施行最多、最常用的上腹部多器官移植器官包含肝脏、胰腺和十二指肠。成分输血：是临床根据患者病情的需要，单一或组合选择足够治疗剂量的各种高纯度的血液成分进行输注。其主要优点：针对性强，疗效更有保证；可避免或减少输血不良反应，提高输血安全性；可充分利用宝贵的血液资源，实现一血多用。摘要背景：肝移植及腹部多器官移植手术复杂，失血多，输血需求大。目的：探讨肝移植及腹部多器官移植的失血及输血特点和移植后生存率。方法：回顾性分析192例患者，研究比较移植开始后24 h内输血数据和移植后存活期。结果与结论：192例患者中，其中肝移植177例，肝肾联合移植2例，腹部多器官移植13例。每例移植患者移植中平均失血量为(2 401.53 239.5) mL；移植开始后24 h内的平均红细胞输注量为(11.311.9) U；平均血小板输注量为(0.80.9) U；平均冷沉淀输注量为(10.711.7) U；平均血浆输注量为(2 805.51 393.1) mL。肝癌组的红细胞、血小板、冷沉淀、血浆输注量明显少于肝衰竭组；肝硬化组的冷沉淀、血浆输注量明显少于肝衰竭组；肝癌组的血小板输注量明显少于肝硬化组； 2013年7月至2015年6月期间移植的红细胞输注量明显少于2012年7月至2013年6月；肝硬化患者的肝移植出血量、红细胞、血浆输注量均明显多于肝硬化患者的多器官移植(均为P 0.05)。肝病诊断类别和手术操作技术及熟练程度影响肝移植患者的出血量和输血量。肝移植及腹部多器官移植的不断改良，移植失血量和输血量均有所下降；与单纯肝移植相比，腹部多器官移植并未增加失血量和输血量。关键词：组织构建；组织工程；肝移植；腹部多器官移植；失血；红细胞输注量；血小板输注量；冷沉淀输注量；血浆输注量；肝癌；肝硬化；存活期；国家自然科学基金主题词：肝移植；器官移植；失血，手术；输血基金资助：广东省自然科学基金项目(2015A030306025)；国家自然科学基金项目(81302549)3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Transfusion of blood components in liver transplantation and abdominal multiple organ transplantationLin Jing-xia1, Su Fan2, Luo Hong-shan1 (1Department of Blood Transfusion, 2Internal Medicine Department, First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China)AbstractBACKGROUND: The liver transplantation and abdominal multiple organ transplantation are complicated surgeries, characterized by massive blood loss and high blood transfusion requirements. OBJECTIVE: To explore the characteristics of blood loss and blood transfusion in liver transplantation and abdominal multiple organ transplantation and post-operative survival rate. METHODS: Clinical data from 192 patients were retrospectively analyzed, including blood transfusion data with the first 24 hours after surgery and post-operative survival rate. Lin Jing-xia, Master, Technician, Department of Blood Transfusion, First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, ChinaRESULTS AND CONCLUSION: These 192 patients included 177 patients receiving liver transplantation, 2 patients receiving liver and kidney transplantation and 13 patients receiving abdominal multiple organ transplantation. The average intra-operative blood loss of each patient was (2 401.53 239.5) mL. The average infusion of red blood cells, platelet, cryoprecipitate and frozen plasma of each patient at the first 24 hours after surgery was (11.311.9), (0.80.9), (10.711.7) U and (2 805.51 393.1) mL, respectively. All kinds of blood infusion in the liver cancer group were obviously less than those in the hepatic failure group. The infusion of cryoprecipitate and frozen plasma in the cirrhosis group was obviously less than that in the hepatic failure group, but the infusion of platelet in the cirrhosis group was significantly more than that in the liver cancer group. The infusion of red blood cells from July 2013 to June 2015 was significantly less than that from July 2012 to June 2013. The blood loss, infusion of red blood cells and frozen plasma in the liver transplantation group of cirrhosis were significantly more than those in the abdominal multiple organ transplantation group of cirrhosis (all P 0.05). In conclusion, diagnosis of liver diseases, and the maturity of surgery exert an effect on the blood loss and blood infusion. As the development of liver transplantation and abdominal multiple organ transplantation, both the blood loss and blood infusion are decreased. Besides, compared with liver transplantation, the blood loss and blood infusion show no increase in the abdominal multiple organ transplantation.Subject headings: Liver Transplantation; Organ Transplantation; Blood loss, Surgical; Blood TransfusionFunding: the Natural Science Foundation of Guangdong Province, No. 2015A030306025; the National Natural Science Foundation of China, No. 81302549Cite this article: Lin JX, Su F, Luo HS. Transfusion of blood components in liver transplantation and abdominal multiple organ transplantation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(33):4957-4962.4961ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction肝脏移植及腹部多器官移植是救治急性或慢性终末期肝病的有效手段，被称为“21世纪医学之巅”，能够有效提高患者生活质量1-2。肝脏移植技术不断成熟应用，给予晚期肝病患者新生的希望。在全球开展腹部多器官移植的总例数较少，并且尚不具备成熟的免疫移植方案的情况下，中山大学附属第一医院器官移植中心于2004年5月成功实施亚洲首例肝胰十二指肠器官簇移植3。尽管单独的小肠或胰腺移植时，发生的排斥反应高达30%-60%，在肝胰十二指肠器官簇移植时，由于多器官移植中器官间存在免疫保护作用4，排斥反应明显减少，使得单独移植较难成功的小肠或胰腺移植达成免疫耐受，多器官移植也获得成功，并取得良好疗效。随着手术操作以及麻醉技术和免疫抑制药物研究的不断进展，多器官移植逐步成为挽救多器官功能衰竭患者生命的又一突破性移植术式，也是现代医学尤其外科学发展的尖端成果。并且有研究表明，腹部多器官移植的预后并不比单个器官移植差，同样可以长期维持移植物功能良好，并且不会增加围移植期的死亡风险5-6。晚期肝病患者一般状况较差，大多存在凝血障碍、血小板数量减少或功能抑制7-8，且移植过程复杂、时间长、手术创面大，易导致大量失血9，因此肝移植及腹部多器官移植手术通常需要输注大量血液成分红细胞悬液、血浆、冷沉淀和血小板，一般每台肝移植手术常规备血量：红细胞15 U、血浆3 000 mL、冷沉淀20 U、血小板1 U，是本院需血量较大的手术，输血科也会尽量准备足够的血液待用，当出现超量用血时，随时启动紧急取血预案，从血液中心取血备用。临床也应重视围移植期管理，改善肝功能、纠正凝血障碍等，能够有效减少移植中出血量和输血量，也能够明显提高移植手术成功率及生存率。对于伴发糖尿病的肝病患者而言，糖尿病将影响肝移植后生存质量及存活率，对于该类患者，可通过进行腹部多器官移植(肝胰十二指肠联合移植)来改善生存质量及存活率10。作者针对近3年肝移植及腹部多器官移植的病例资料进行回顾性分析，分析探讨手术的出血和输血特点，以供临床参考。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 病例分析。1.2 时间及地点 病例为中山大学附属第一医院2012年7月至2015年6月期间肝移植及腹部多器官移植患者。1.3 对象 同期肝移植及腹部多器官移植患者192例。输注的血液成分包括红细胞悬液、机采血小板、冷沉淀、血浆。1.3.1 纳入标准 192例患者均明确诊断为肝脏疾病，有肝移植或腹部多器官移植手术指征；经医院移植伦理委员会讨论通过进行择期手术。1.3.2 排除标准 伴有严重的心脏疾病；曾有严重输血不良反应史。1.4 方法 通过病案科检索出肝移植及腹部多器官移植患者的病案号。查阅病历，收集内容包括患者住院号、姓名、性别、年龄、诊断、供受者血型、肝移植手术时间、失血量、所输血液成分及剂量、有无输血不良反应及排斥反应、随诊时间、目前状况等，进行汇总分析。1.5 主要观察指标 肝移植及腹部多器官移植手术失血量、手术开始后24 h内的红细胞输注量、血小板输注量、冷沉淀输注量、血浆输注量、存活期。1.6 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行录入和分析，数据采用s表示，两组间分析采用t 检验，多组间分析采用单因素方差分析，两两比较用q检验，以P 0.05为差异有显著性意义。2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 收集192例患者资料，全部进入结果分析。2.2 肝脏移植患者基本情况分析 192例肝移植及腹部多器官移植，年龄9个月至81岁，平均年龄(49.211.9)岁，男169例，女23例。诊断分别为：肝癌87例；肝硬化(乙肝肝硬化55例、胆汁性肝硬化7例、酒精性肝硬化3例、丙肝肝硬化2例、酪氨酸血症1例)68例；肝衰竭15例；慢性乙型重型肝炎11例；其他肝病(肝胆管细胞癌5例、肝胆管朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例、肝豆状核变性1例、肝巨大转移性孤立性纤维瘤1例、肝纤维化并肝功能损害1例、布加综合征1例、型原发性高草酸尿症1例)11例。接受手术患者中，肝移植177例，肝肾联合移植2例，腹部多器官移植(肝胰腺十二指肠联合移植)13例。同血型移植191例：A型Rh(D)阳性53例；B型Rh(D)阳性62例；O型Rh(D)阳性63例；AB型Rh(D)阳性13例。血型不合移植1例：AB型Rh(D)阳性接受B型Rh(D)阳性供肝1例。死亡病例13例，其中，2例为术中突然出现心跳骤停，抢救无效死亡；另11例为术后出现多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。存活病例179例，随访时间为3-1 218 d，平均随访时间为(401.2323.6) d。见表1。2.3 不同分组类别对肝脏移植输血情况的影响分析 接受移植手术患者，手术开始后24 h内红细胞输注量为0-67.5 U，平均红细胞输注量为(11.311.9) U；血小板输注量为0-3 U，平均血小板输注量为(0.80.9)U；冷沉淀输注量为0-59.5 U，平均冷沉淀输注量为(10.711.7) U；血浆输注量为(600-8 350) mL，平均血浆输注量为 (2 805.51 393.1) mL。年龄分组或性别分组，各指标差异无显著性意义。不同肝病诊断前4组组间比较：红细胞、血小板、冷沉淀、血浆输注量差异均有显著性意义(F值分别为3.03、10.35、6.30和4.90，P均 0.05)，肝衰竭患者术中出血最多，输血也最多。两两比较得出：肝癌组与肝衰竭组输各血液成分差异有显著性意义(均P 0.05)，即肝癌组的红细胞、血小板、冷沉淀、血浆输注量明显少于肝衰竭组；肝硬化组与肝衰竭组输冷沉淀和血浆差异有显著性意义(均P 0.05)，即肝硬化组的冷沉淀、血浆输注量明显少于肝衰竭组；肝癌组与肝硬化组输血小板差异有显著性意义(P 0.05)，即肝癌组的血小板输注量明显少于肝硬化组；其余指标差异均无显著性意义。见表2。2.4 不同年份对肝脏移植输血情况的分析 两段期间比较，红细胞输注量差异有显著性意义(t=0.11，P 0.05)，即2013年7月至2015年6月期间手术的红细胞输注量明显少于2012年7月至2013年6月，而其余指标差异均无显著性意义。见表3。2.5 不同手术类别对肝脏移植输血情况的分析 同一种肝病诊断的肝移植或腹部多器官移植出血和输血情况：比较肝癌患者的肝移植手术和多器官移植手术：各指标差异无显著性意义；比较肝硬化患者的肝移植手术和多器官移植手术：出血量、红细胞、血浆输注量的差异均有显著性意义(t分别为-2.51，-3.30，-0.78，均P 0.05)，即肝硬化患者的肝移植手术出血量、红细胞、血浆输注量均明显多于肝硬化患者的多器官移植手术，而其余指标差异均无显著性意义。见表4。表1 肝脏移植手术患者基本信息 Table 1 Baseline data of patients receiving liver transplantation移植类型n男/女(n)年龄(s，岁)术时(s，h)死亡(n)随访(s，d)肝移植177157/201.511404.0327.0肝肾移植20/29.53.511.50.71523多器官移植1312/156.510.09.21.11352.7294.9合计192169/231.513401.2323.6表2 不同分组类别肝脏移植出血和输血情况分析 (s)Table 2 The blood loss and blood infusion of patients receiving liver transplantation in different groups表注：与肝癌组比较，aP 0.05；与肝硬化组比较，bP 0.05。类别n出血(mL)输血红细胞(U)血小板(U)冷沉淀(U)血浆(mL)年龄(岁) 40312 260.63 561.48.88.39.72 616.11 439.9 401612 428.63 185.011.812.00.80.911.112.02 841.91 385.6性别男1692 479.03 411.011.310.712.02 832.81 422.1女231 831.71 370.511.010.79.52 604.31 164.9诊断肝癌872 092.53 132.29.58.511.22 598.31 354.1肝硬化682 468.13 103.512.3a11.010.92 812.51 300.4肝衰竭154 346.75 249.619.218.6a1.31.0a21.915.4a,b3 950.01 751.5a,b重型肝炎112 631.81 965.00.814.48.83 400.01 095.4其他肝病111 550.01 308.22 245.51 184.4合计1922 401.53 239.511.310.711.72 805.51 393.1表3 不同年份肝脏移植出血和输血情况分析 (s)Table 3 The blood loss and blood infusion of the patients receiving liver transplantation at different periods移植时间n出血(mL)输血红细胞(U)血小板(U)冷沉淀(U)血浆(mL)2012年7月至2013年6月682 588.73 513.412.610.812.42 891.91471.82013年7月至2015年6月1242 298.83 089.010.610.7a0.80.810.611.42 758.11351.8表注：与2012年7月至2013年6月比较，aP 0.05。表4 不同手术类别肝脏移植出血和输血情况分析 (s)Table 4 The blood loss and blood infusion of the patients receiving liver transplantation with different methods移植类型n出血(mL)输血红细胞(U)血小板(U)冷沉淀(U)血浆(mL)肝移植1772 490.63 347.211.711.211.92 861.01 427.0肝癌812 109.33 233.39.78.811.52 618.51 398.3肝硬化622 582.73 221.5a12.810.6a1.20.911.611.12 850.81 352.2a肝衰竭154 346.75 249.61.021.915.43 950.01 751.5重型肝炎112 631.81 965.00.814.48.83 400.01 095.4多器官移植131 530.896.12 342.3373.0肝癌61 866.71 5.12 325.0397.2肝硬化61 283.3775.77.04.77.72 416.7381.7肝肾移植2175.035.43.01.403.01.4900.0141.4表注：与多器官移植比较，aP 0.05。3 讨论 Discussion终末期肝病患者的肝功能极度减退甚至衰竭，死亡率高达50%11 ，应及时进行肝移植或腹部多器官移植手术。由于肝实质细胞受损严重，患者移植前通常存在凝血功能障碍、血小板数量减少或功能减退。而且手术中，由于去肝期血液中纤维蛋白溶解酶增多，易出现纤溶亢进，因此肝移植或腹部多器官移植手术中易大量失血12-13。虽然器官获取后的保存维护14-16，手术操作技术，麻醉监护等水平不断提升使肝脏移植的失血量和输血量有所减少，但肝脏移植失血量和输血量仍然较大。移植中出血量17-18、输血量也是影响肝脏移植后早期存活率的重要参数之一。因此，移植中需严密监控患者生命体征，科学合理有效地应用血液成分进行输注治疗。收集分析本院近3年肝移植及腹部多器官移植192例，年均64例，患者年龄小至9个月婴儿，大至81岁老人，实施手术例数较多，年龄范围广泛，在全国处于前列7-8。实施手术肝病患者中，肝癌占45.3%，说明原发性肝癌仍然是肝脏移植手术的一个主要适应症，与中国肝移植注册系统数据统计45.0%吻合10 ；其次为肝硬化占35.4%，肝衰竭占7.8%，重型肝炎占5.7%。单纯肝移植手术占92.2%；多器官联合移植13例，占6.8%，实施例数位于全国前列。同血型移植占99.5%，不同血型移植仅1例19-21。移植手术死亡13例，占6.8%；存活179例，占93.2%，移植后平均已存活(401.2323.6) d，存活率高、预后好。肝移植或腹部多器官移植由于移植中出血多，肝移植手术开始后24 h内输血量比移植中输血量22-23，能够更全面准确反映手术失血后的输血需求。每例手术患者术中平均失血量为(2 401.53 239.5) mL；手术开始后24 h内的平均红细胞输注量为(11.311.9) U；平均血小板输注量为(0.80.9) U；平均冷沉淀输注量为(10.711.7) U；平均血浆输注量为(2 805.51 393.1) mL，与国内外同种手术相比，失血量较少；红细胞输注量也较少；但血浆输注量较多7，24。年龄或性别差异并不影响出血量和输血量。而不同肝病诊断对出血量和输血量有影响25-27：肝癌组的红细胞、血小板、冷沉淀、血浆输注量明显少于肝衰竭组；肝硬化组的冷沉淀、血浆输注量明显少于肝衰竭组；肝癌组的血小板输注量明显少于肝硬化组；其余指标无明显差异。表明肝衰竭患者手术失血更多，需要更多的血液输注，这与患者病情危急，基础情况差、伴发肝性脑病等密切相关。通过不断摸索，肝脏移植手术已形成多种手术方式，经典原位式、改良的经典原位式、经典背驮式或改良背驮式，手术医师根据原发病选用不同的手术方式28。随着手术熟练操作和手术方式不断改良，手术出血量将逐渐减少，而输血量也将逐渐减少29，经统计分析，本院2013年7月至2015年6月期间手术的红细胞输注量明显少于2012年7月至-2013年6月，正是手术方式不断改良和更熟练手术操作的结果。本院开展肝移植及腹部多器官移植例数多，疗效满意，位于全国前列。比较本院2012年7月至2015年6月不同手术类别的肝脏移植输血情况：比较肝癌患者的肝移植和多器官移植：两类手术出血量和输血量接近；比较肝硬化患者的肝移植和多器官移植：多器官移植也并未增加出血量和输血量。表明多器官移植出血量和输血量与单纯肝移植相似。有研究表明，针对合并胰腺功能障碍的终末期肝病患者，采用改良多器官移植并不会增加手术并发症及死亡率，其长期疗效可与单纯肝移植相似，并且受者移植肝和移植胰腺的功能于移植后1周基本恢复正常10 ，与本文的研究相互验证。本院通过对传统的多器官移植进行探索改良，缩小手术规模，降低移植的难度，从而也减少了移植出血量，减少了输血需求。多器官移植及器官联合移植技术逐渐成熟，既使多脏器终末期病变患者受益10，也节约了用血，值得其他移植中心学习借鉴经验，以便更合理用血。对于出血量及死亡病例而言，肝脏病变严重程度、移植技术及经验以及其他不可控制的因素更加重要。肝脏移植中出血量大，将导致更低的长期存活率，更高的术后感染率和在重症监护室存留时间，是影响移植后死亡率的一个重要的危险因素22。所以，临床需要更加慎重进行手术，更加合理进行血液准备。在血液供应紧张的形势下，用血量大的肝移植以及移植例数的增加对临床输血提出了更高的要求。临床医师应根据患者肝病严重程度，移植前的出凝血、血常规等检查结果，对患者移植中出血量和输血量进行综合评估，从而更合理有效进行备血。同时不断改良手术方式和熟练手术操作，减少失血量，节约用血。输血科也能充分合理调配血液资源，有力保障肝脏移植的术中用血，保障患者手术安全。作者贡献：第一作者林静霞提出研究思路、设计研究方案、统计分析和撰写论文；第二作者苏凡，查阅病例采集数据；第三作者罗宏山核对病例数据。利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。伦理问题：试验方案已经患者/家属知情同意。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 李亭,贺志军.腹部多器官联合移植J.中华临床医师杂志:电子版,2013,7(1):27-29.2 蒋欣,曲青山,苗书斋.多器官联合移植3例报道J.中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(10):1035-1036.3 鞠卫强,何晓顺,郭志勇,等.肝胰十二指肠器官簇移植术后的免疫抑制治疗J.中华普通外科学文献(电子版), 2012, 6(1):17-21.4 宋继勇,石炳毅,杜国盛,等.肝肾联合移植患者免疫抑制剂的应用J.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(53): 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