脓毒症之前世今生.ppt

脓毒症之前世今生 南通市第三人民医院重症医学科田李均 危重症专科护士理论培训2018 07 06 1 脓毒症辞源及演变 2 脓毒症3 0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 目录CONTENTS 脓毒症辞源 Sepsis腐烂 和疾病 死亡有关 希波克拉底前460年 前370年 脓毒症辞源 Sepsis1 0 infection SIRS Chest1992Jun 101 6 1644 55 Sepsis1 0 Sepsis1 0 非特异性损伤引起的临床反应 满足 2条标准 体温 T 38 Cor90bpm呼吸 20bpm白细胞计数 12 000 mm3或10 重症脓毒症 脓毒症患者出现器官功能障碍 脓毒症 SIRS及可疑或明确的感染 脓毒性休克 严重感染导致的循环衰竭 表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压 Sepsis2 0 IntensiveCareMed 2003Apr 29 4 530 8 Epub2003Mar28 Sepsis2 0 感染 SIRS会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准 即Sepsis2 0 Sepsis2 0 该标准过于复杂 且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持 并未得到临床认可和应用 方法 通过对2000年至2013年澳大利亚和新西兰172个重症加强治疗病房 ICU 近120万例患者的数据分析 根据是否满足 2条全身炎症反应综合征 SIRS 的诊断标准将感染伴器官功能障碍的患者分为SIRS阳性和SIRS阴性两组 结果 在近11万例感染伴器官功能障碍的患者中 87 9 为SIRS阳性 12 1 为SIRS阴性 在14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似 校正分析显示 患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高 结论 该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏约1 8的感染伴器官功能障碍患者 且该标准不能确定病死率增加的临界点 这提示当前脓毒症的筛查标准的特异性不佳 NEnglJMed 2015 372 17 1629 1638 脓毒症诊断标准的 争议 Doweneedanewdefinitionofsepsis thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand orlactatelevels withlooselytermedorundefined adequacyoffluidresuscitation and persistent hypotension Definingsepsismust however beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1 0to1 1orto2 0dependingonthemagnitudeofchange soanewsepsis3 0definitionmustberefinedintoversions3 1 3 2 andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4 0 IntensiveCareMed 2015 41 5 909 911 脓毒症的诊断标准于1991年发布 脓毒症1 0 但过于敏感 可能导致脓毒症的过度诊断和治疗 2001年更新版 脓毒症2 0 又过于复杂 未被广泛应用 Sepsis3 0 应运而生 JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 1 脓毒症辞源及演变 2 脓毒症3 0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 目录CONTENTS Sepsis3 0定义 JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 感染引起的宿主异常反应所导致的危及生命的多器官功能障碍 Sepsis3 0 Infection SOFA 2 Sepsis3 0诊断标准 JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 Septicshock定义及诊断标准 JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 Septicshock Sepsis 输液无反应低血压 使用缩血管药物维持MAP 65mmHg 乳酸则 2mmol L Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality 以上3项中符合2项 与完全的SOFA评分类似 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后 脓毒症筛查 脓毒症3 0诊断流程 JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 Problem 1 Sepsis IIIremainssubjective Sepsis3 0的10个疑问 一 所有定义都包含了 suspectedinfection 但怎么去界定 suspectedinfection 却很难 Problem 2 qSOFA SOFAaremortalitypredictors nottestsforsepsis Sepsis3 0的10个疑问 二 qSOFA SOFA评分多用于死亡预测 而非用于检测sepsis Problem 3 Sepsis IIIislessspecificforinfectionthanSepsis II Sepsis3 0的10个疑问 三 Sepsis3 0对诊断感染特异性低于Sepsis2 0 Problem 4 qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalityprediction Sepsis3 0的10个疑问 四 事实上 qSOFA与SIRS对死亡预测价值相当 Problem 5 qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension tachypnea ordelirium Sepsis3 0的10个疑问 五 Sepsis3 0的10个疑问 六 Problem 6 qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel CURB65 CURB65模型被认为肺炎诊断经典模型 qSOFA与之比较 会高估肺炎的死亡率 Sepsis3 0的10个疑问 七 Problem 7 CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence basedamongpatientsoutsidetheICU SOFA比qSOFA特异性更低 似乎不符合逻辑 Sepsis3 0的10个疑问 八 Problem 8 Thecombinedperformanceof qSOFA SOFA formortalityisnotreported Sepsis3 0的10个疑问 九 Problem 9 TheoverallsensitivityofSepsis IIIforsepsismightbe 50 outsideoftheICU Sepsis3 0的10个疑问 十 Problem 10 Sepsis IIIisnotaconsensusguidelineintheUnitedStates 支持团体 SocietyofCriticalCareMedicinetheAmericanThoracicSocietytheAmericanAssociationofCriticalCareNurses 暂未支持团体 AmericanCollegeofChestPhysicianstheInfectiousDiseaseSocietyofAmericatheEmergencyMedicinesocietiesthehospitalmedicinesocieties 各执一词 Sepsis3 0支持者 1 较之旧定义 新定义简单明了 易于教学及理解 2 qSOFA专注于具有提示意义的主要脏器系统的症状和体征 3 qSOFA已经回顾性的大数据分析证明可信有效 4 qSOFA的敏感性与特异性优于既往的ICU环境之外应用的标准 5 新定义的发布及所引起的讨论有助于提高对该疾病的关注度 Sepsis3 0反对者 1 新定义强调的标准为 已知或疑似感染的患者 但显然感染并非总能被发现 即使使用血培养 2 qSOFA在非ICU环境的应用有可能过于敏感 3 qSOFA与SOFA严格而言并非Sepsis的筛查工具 而应该是提示病死率增加的标志物 4 美国医疗保险中心 CMS 目前也尚未通过新的定义 而继续沿用Sepsis2 0 5 以上内容和定义不涉及儿科 换句话说 儿科目前缺乏相应应用 1 脓毒症辞源及演变 3 脓毒症治疗进展 2 脓毒症3 0 4 脓毒症未来展望 目录CONTENTS SSC指南发展 2004 2008 2012 2016 BMJ Sepsis的病理生理及临床治疗 作者综述5000多篇文献 引文217篇 复习了近35年来脓毒症的流行病学 危险因素 微生物学以及病因学及其治疗的研究成果 综述对最新的Sepsis3 0也做了介绍和归纳 根据Sepsis3 0定义规定 脓毒症是由于对感染的不适当的宿主反应而产生的危及生命的脏器功能障碍 而Sepsis1 0或2 0说的是全身炎症反应 两者的差别决定了其病理生理的机制是不一致的 BMJ Clinicalresearched 2016353 i1585 BMJ 当前证据下的脓毒症诊治 取舍 BMJ Clinicalresearched 2016353 i1585 脓毒症诊治进展 1小时内 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 脓毒症诊治进展 早期目标导向性治疗 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 目标应达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 液体复苏的起点可从收缩压 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L开始 直至血流动力学目标达到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 或65 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 EarlyGoal DirectedTherapy Ahousecollapsinginslowmotion 殊途同归 CVP8 12cmH20MAP 65mmHgScvO2 70 尿量 0 5ml kg h 前负荷 泵功能 氧供 氧耗 组织灌注 EGDT是一种理念 而非目标不应该强调数值 而应该关心目的EGDT让我们关心什么 1 脓毒症辞源及演变 4 脓毒症未来展望 2 Sepsis3 0 3 脓毒症治疗进展 目录CONTENTS Whatistheoptimalfluidandvasopressorresuscitationstrategyintheearlyphaseofsepticshock 感染性休克早期阶段理想的液体与缩血管药物复苏策略 Willlungprotectiveventilationinpatientswithsepsisreducethedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome 肺保护通气降低SEPSIS患者ARDS发展 Willnewtreatmentsreducetheincidenceofacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis 新疗法降低SEPSIS患者AKI发生率 发展方向Canrapid inexpensive andspecificmicrobiologictestsfordefiningcausativepathogensbedevelopedusinggeneticandotherapproaches 快速 廉价 特异的方法如基因检测等可行吗 Willwedevelopneweffectiveandsafeantibioticsinaneraofincreasinglycommondrugresistantpathogens 耐药时代的新抗菌药物 BMJ Clinicalresearched 2016353 i1585 脓毒症未来发展方向 Howdoesthemicrobiomechangeinsepsisandhowmightthisbeleveragedtherapeutically SEPSIS中微生物如何变化及如何因此调整治疗 Whatarethelongtermphysical cognitive andpsychosocialchangesinpatientswhosurvivesepsis andcanwedevelopeffectiverehabilitativetechniques SEPSIS存活者长期的躯体 认知 心理有何变化 有效康复技术 Canweimprovetheabilityofpreclinicalmodelsofsepsistopredicttherapeuticefficacy 改善SEPSIS临床前模型能力 预测治疗效果Canwedeveloparangeofpoint of carebiomarkerstogrouppatientswithsepsisintopathophysiologiccategories Thiswouldimproveourunderstandingofthebiologyandmayenhanceclinicaltrialdesign能通过生物标志物对SEPSIS患者进行病理生理归类 从而加深认识提高临床研究的设计 H