风湿病的眼部表现ppt课件.ppt

1 风湿病的眼部表现 赵普宁 2 风湿病Rheumatosis 泛指影响骨 关节及其周围软组织 如肌肉 滑囊 肌腱 筋膜 神经等的一组疾病 病因 感染 免疫 代谢 内分泌 退行性 地理环境性 遗传性 肿瘤性等 3 风湿病的分类 1 弥漫性结缔组织病 RA SLE SCL PM SS 血管炎等2 脊柱关节病 AS Reiter 银屑病等3 退行性变 骨关节炎 原发 继发 4 与代谢和内分泌相关 痛风 马凡综合征 AIDS等5 与感染相关 ReA 风湿热等6 肿瘤相关 原发性 滑膜瘤 继发性 多发性骨髓瘤等 7 神经血管疾病 神经性关节病 雷偌病等8 骨与软骨病变 骨质疏松 骨软化 骨炎9 非关节性风湿病 关节周围病变 椎间盘病变等10 其他 周期性风湿病 慢性活动性肝炎 等 4 风湿病的眼部表现 眼睑病变 SLE干眼症 SS SLE RA角膜边缘无菌性溃疡 SLE RA巩膜炎 Wegner肉芽肿 SLE RA葡萄膜炎 AS SLE Becet s视网膜病变 Becet s SLE视神经视路病变 SLE眼眶病变 SLE药物并发症 白内障 青光眼 黄斑病变 5 病例1 6 女性 28岁眼红 异物感半年曾多家医院诊断 角膜炎 予更昔洛韦 贝复舒 人工泪液等治疗 反复加重 7 检查 弥漫角膜点状染色 表面不光滑 较多粘液丝泪河很浅 BUT 0SchimerT 0 1mm诊断 干燥性角结膜炎血常规 生化全套 ANA ENA多肽SSA SSB 最后诊断 干燥综合征 原发 继发 8 眼科治疗 停用抗病毒药停用有防腐剂的药物无防腐剂的人工泪液 角膜营养药物风湿科会诊 9 主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病主要累及唾液腺及泪腺 口 眼干燥可伴有内脏损害并出现多系统损害症状其血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症 10 结节红斑 雷诺征 淋巴组织增生高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹神经系统损害 口干猖獗龋齿腮腺肿大 干眼症 气管炎肺间质纤维化YourText 肾小管酸中毒 肝炎肝硬化胰腺炎PBC 萎缩性胃炎吸收不良综合征 肝 胰 泪腺 唾液腺 消化道 肾小管 呼吸道 受累腺体 11 12 13 2002年SS国际分类 诊断 标准 口腔症状 3项中 项 每日感到口干持续 个月以上 成人后腮腺反复或持续肿大 吞咽干性食物时需用水帮助 眼部症状 项中 项 每日感到不能忍受的眼干持续 个月以上 感到反复的沙子进眼和砂磨感 每日需用人工泪液 次或 次以上 眼部体征 下述检查 项阳性 SchirmerI试验 5mm 5分 角膜染色 4VanBijsterveld计分法 组织学检查 下唇腺淋巴细胞灶 1 唾液腺受损 下述检查 任1项阳性 唾液流率 1 5ml 15分 腮腺造影 唾液腺同位素检查 自身抗体 抗SSA和 或抗SSB 双扩散法 1 PSS诊断 具有上述条目中 4条者 但必须包括 组织学检查 和 或 中任3条阳性 2 SSS诊断患者有潜在的疾病 如任一结缔组织病 符合上述 和 中任1条 同时符合 中任2条 14 2002年修订的SS国际分类 诊断 标准 续 3 诊断1及2者必须除外 颈头面部放疗史 丙型肝炎病毒感染 艾滋病 AIDS 淋巴瘤 结节病 移植物抗宿主病 GVHD 抗乙酰胆碱药的应用 如阿托品 莨菪碱 溴丙胺太林 颠茄等 敏感性为94 3 特异性为98 1 15 Schirmer Ia试验无麻醉 反映基础及反射泪液分泌水平 10mm正常 10mm 5min异常 1 泪液分泌量试验 应用Whatman41号滤纸 Schirmer Ib试验使用表面麻醉剂 反映基础泪液分泌水平 5mm正常 5mm 5min异常 16 2 荧光素染色 提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏全部染色为 分 1分为异常必须注意的是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜 而不是角膜 17 2 角膜染色试验用荧光素或1 孟加拉红溶液滴入双侧结膜囊内 随即用生理盐水洗去 检查角膜和球结膜 本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高 3 泪膜破碎时间 BUT试验 凡泪膜破碎时间短于10秒者为阳性 18 泪膜破裂时间检查 BUT 患者向前直视 裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间 10秒为异常 非侵入性BUT利用泪膜镜直接观察BUT 25秒为异常如果泪膜破裂反复出现在同一部位 提示该部位有角膜损伤 19 泪河弯曲面检查 泪河弯曲面的曲率半径正常 R1 干眼症 R2 正常为 0 5 1 0mm 0 35mm诊断为干眼该方法为非侵袭性检查 应用方便 特异性强 20 4 腮腺活检此法对于诊断SS敏感且特异 由于小唾液腺如唇 硬腭 鼻黏膜等处的腺体与腮腺 颌下腺相似 因此小唾液腺的活检能反映主要唾液腺的情况 21 腮腺活检 取表面正常 至少包含4个腺体小叶 12mm2 的唇黏膜活检 22 23 2002SS诊断标准的缺陷 过于复杂客观性 特异性较差辅助检查可以互换 而其敏感性 特异性 可靠性各不同 如Schirmer试验和角膜染色腮腺同位素检查没有统一标准症状与检查之间并无显著联系生物制剂的应用要求严格和特异的分类 24 ACR2012年SS分类标准 1 血清抗SS A和 或抗SS B抗体 或RF 同时伴ANA 1 3202 OSS染色评分法 3分3 唇腺活检 淋巴细胞灶 1个 4mm2 4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集 以上三项 2项 且除外头面部放疗史 丙型肝炎病毒感染 艾滋病 结节病 淀粉样变性 移植物抗宿主病 IgG4相关疾病 25 26 SS目前尚无根治方法 多数发展缓慢 长期仅表现口眼干燥而没有系统损伤 治疗分为局部治疗 系统性治疗以及其他对症治疗 预后良好 治疗 27 干眼的治疗原则和方法 按临床类型分泌减少型 补充泪液 保存泪液 减少蒸发 增加泪液分泌 抑制炎症和免疫反应蒸发过快型 主要针对MGD治疗 抑制炎症 清洁眼睑 减少蒸发 脂质替代治疗按病情轻重轻度患者 仅给予粘稠度较小的人工泪液中度患者 主要应用粘稠度较大 不含防腐剂的人工泪液 二线治疗方法是泪小点栓塞重度患者 一线治疗应选择CsA 0 05 Restasis 和泪小点栓塞 最后考虑手术 眼睑缝合术 28 保湿眼镜 戴保湿眼镜可以有效的减少泪液蒸发 29 泪点塞治疗干眼症 插入前孟加拉玖瑰红染色6分 9分满分 插入泪点塞一周后为2分眼表上皮损害明显改善 插入前荧光素染色2分 3分满分 插入后荧光素染色0分 30 自家血清点眼治疗重度干眼 SS重度干眼常常发生鳞状上皮化生 单纯使用人工泪液难以奏效 因此类患者的泪液中缺乏EGF TGF IL 6 IFN VitA 自家血清是最理想的替代物 取自家血清40ml 3000rpm min离心10min之后无菌保存于棕色瓶 不加防腐剂 以防止vitA见光分解 使用时用BSS液稀释至20 6 10次 日 可冷冻保存3个月 实际应用中的困难是制备血清时容易污染 冰箱中保存时间短 31 自家血清点眼治疗Sjogren综合征 自家血清点眼前点眼后1个月 32 病例2 33 女性 47岁经常眼红 眼痛2年曾诊断 巩膜炎 予以典必殊等 时好时坏 眼红不退检查 双眼结膜弥漫性充血 上方眼球有压痛 视力 角膜 前房 晶体 眼底基本正常诊断 双眼前巩膜炎 34 眼压 28mmHg 32mmHg追问病史 有关节痛 可能有风湿血常规 ANA 生化 ENA 类风湿三联体等风湿科会诊 类风湿性关节炎口服甲泼尼龙16mg qd 3天 局部普拉洛芬 噻吗洛尔 控制眼痛眼压 眼红缓解内科住院治疗 35 进行病因治疗局部和全身激素常有效轻度 口服阿司匹林600mg 4 6h重度 口服强的松1mg kg d合并风湿病 需联合免疫抑制剂 常用有环磷酰胺2mg kg d 环孢素等 2 4周后减量或停用坏死性巩膜炎 手术 清除病灶 巩膜修补术 自身结膜或羊膜 异体巩膜7禁用结膜下注射 以防巩膜穿孔 36 病例3 37 边缘性角膜溃疡 可单侧 近半为双侧从角膜边缘 中央 基质 融解坏死穿孔白内障术后手术切口融解穿孔 排查RA与Mooren鉴别 1 Mooren无全身性改变 2 实验室检查 RF ANA 血沉 Ig 38 类风湿性关节炎眼部表现 干眼症 34 RA合并干眼 继发SS角膜炎 无菌性溃疡巩膜炎 反复发作 39 类风湿性关节炎RA 好发年龄45岁 55岁60 75 为女性10年后 50 以上RA出现关节畸形 40 对RA早期诊断的关注 现分类标准不能实现早期诊断 仅适用于临床试验的统一 RA进展快 致残致死率高治疗机会窗口 起病3个月内 可控制性 完全缓解 41 ARA1987年RA分类标准 晨僵 1h 日 6w三个以上关节肿 6w腕 掌指及近端关节肿 6w对称性关节肿 6w 近端指间关节或掌指关节关节区受累可以不完全对称 皮下结节X线改变 关节骨质破坏或骨质疏松RF阳性 1 32 符合 项即可诊断 敏感性91 94 特异性89 该项标准不利于早期诊断 ACR2009RA诊断标准 6分或以上肯定RA诊断 43 RA药物治疗 NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程药 DMARDs 生物制剂的靶向治疗 targetedtherapy 其它 44 病例4 45 男性 44岁右眼红 分泌物多2月 用多种眼药水无好转检查 视力右眼0 8 左眼1 2右眼充血 角膜前房眼压正常 眼底网膜平伏右眼上方结膜糜烂 分泌物附着 46 47 鼻梁塌陷 48 追问病史 1年前曾做过鼻部手术 鼻梁塌陷 病理提示肉芽肿血 尿常规 胸片 生化 ANCA等最后诊断 Wegner肉芽肿 49 请风湿科会诊全身及局部激素 联合免疫抑制剂治疗基本控制 上方巩膜坏死区域愈合逐渐上方巩膜透见蓝色 范围扩大至上半周 50 51 Wegner肉芽肿 特发性全身性坏死性血管炎主要累及上呼吸道 常伴有肾脏损害1 3 1 2出现眼部损害 坏死性巩膜炎 眼眶炎性假瘤或肿块 结膜炎 葡萄膜炎等 52 Wegner肉芽肿三联症 1 上 下呼吸道的坏死性肉芽肿2 全身性血管炎3 局灶性坏死性肾小球肾炎 53 头颈部受累的表现 眼 巩膜炎 葡萄膜炎 视网膜炎 球后视神经炎耳 渗出性中耳炎鼻 鼻炎 副鼻窦炎 鼻息肉 鼻甲肥大咽喉 咽鼓管炎 声门下狭窄 呼吸困难 声音嘶哑 54 实验室检查 白细胞增多 血小板增高 与出血不相称的贫血血沉 ESR 升高 C反应蛋 CRP 增高类风湿因子 RF 阳性 球蛋白升高蛋白尿 血尿 血尿素氮升高 肌酐升高ANCA阳性 55 预后 若不治疗 ANCA相关血管炎的1年死亡率达80 在使用激素和环磷酰胺治疗后已显著下降 现在5年存活率为65 75 56 RF阳性意义 RA 60 80 SLE 15 35 干燥综合症 75 95 RF分型 IgG IgA IgM IgE 57 类风湿因子 RF RF分型 IgG IgA IgM IgEIgM型 类风湿性关节炎 干燥综合症 混合性冷球蛋白血症和一些传染病IgG型 见于类风湿血管炎和高滴度IgM患者中 正常人和非RA患者少见 IgA型 干燥综合症多见 多聚体与关节炎的严重程度和骨质破坏有较强关系 58 病例5 59 男性 32岁 右眼红痛 畏光 伴视力下降6天 体征 角膜轻度水肿 大量灰白色KP 前房细胞 瞳领区虹膜后粘连 诊断 急性前葡萄膜炎 60 追问病史 半年前有类似发作史 当时打针吃药好转 查 HLA B27 骶髂关节CT异常最后诊断 强直性脊柱炎伴发的急性前葡萄膜炎 61 脊柱关节病 Spondyloarthropathy SpA 一组具有相似特征的疾病类风湿因子阴性中轴关节受累 脊柱炎症非对称性外周关节炎附着点炎家族聚集性HLA B27相关性X线证实的骶髂关节炎 强直性脊柱炎 AS 是本组疾病的原型 62 临床表现 关节外表现 发热 眼睛 急性虹膜睫状体炎 肺脏 肺实变 纤维化 肾脏 主要为IgA肾病 表现为无症状性血尿 心脏 见于病程较长者 包括升主动脉炎 主动脉瓣闭锁不全和传导障碍 63 实验室及其它检查 64 CT检查骶髂关节 分辨力高 正常 II级 III级 IV级 65 ASAS诊断中轴SpA的标准2009腰背痛3个月以上 起病年龄 45岁 影像学骶髂关节炎证据 1条SpA特征或HLA B27 2条其他SpA特征 炎性腰背痛关节炎肌腱炎 足跟 眼色素膜炎指 趾炎银屑病皮疹克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA B27 CRP水平增高 MR示活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎 敏感性 82 9 特异性 84 4 研究病例数 649影像学 骶髂关节炎 本身的敏感性 66 2 特异性 97 3 AnnRheumDis 2009 68 6 777 783 66 外周SpA分类标准 1SpA特征葡萄膜炎银屑病克隆氏症 结肠炎近期感染HLA B27影像显示为骶髂关节炎 其它SpA特征 2关节炎接骨点炎指炎 曾患 炎性背痛SpA家族病史 敏感性 75 0 特异性 82 2 n 266 RudwaleitMetal AnnRheumDis2010 加 关节炎或附着点炎或指炎 或 67 AS相关性急性前葡萄膜炎诊治要点 1 青壮年男性的急性前葡萄膜炎 注意查骶髂关节 或追问病史有无AS 2 早期足量的局部激素 重者口服激素 快速控制后两周内停药 3 及时扩瞳预防瞳孔粘连 68 病例6 男性 27岁 右眼视力下降5天 查前房细胞强阳性眼底检查FFA提示 视网膜血管炎 69 70 视网膜血管炎 71 72 73 4年前曾皮肤科诊断为白塞氏病 临床治愈现无皮疹 但针刺反应阳性 诊断 白塞氏病 74 全身性免疫系统疾病基本病理改变为血管炎临床以复发性口腔溃疡 生殖器溃疡 皮疹 下肢结节红斑 眼葡萄膜炎和视网膜血管炎等常见全身各脏器均可受累需要规律的药物治疗 如免疫抑制剂严重危及生命 75 诊断标准 反复发作的口腔溃疡加上以下任何两条 1 反复生殖器溃疡2 皮肤损害3 眼部受累4 针刺反应阳性 76 以药物治疗为主长期服药免疫调节药或免疫抑制药 口服糖皮质激素 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢素 吗替麦考酚酯和抗肿瘤坏死因子拮抗剂等 手术治疗或介入治疗 应以药物治疗为基础 77 系统性红斑狼疮SLE 血清多种自身抗体 特别是ANA累及全身多种器官 尤其是皮肤和肾脏发病与自身免疫有关育龄女性多见发病年龄18 45岁我国上海普查70 10万人女性113 10万人 78 ACR修订的SLE诊断标准 1997 颊部红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡非浸蚀性关节炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎肾炎 蛋白尿 0 5g d或细胞管型神经系统异常 抽搐或精神病 上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE 血液学异常溶血性贫血伴网织红细胞增多WBC 4000 mm3 淋巴细胞 1500 mm3 PLC 10万 mm3 ANA阳性免疫学异常 LE 抗ds DNA 抗Sm 抗磷脂抗体阳性 80 SLE眼部病变 眼睑