骨筋膜室综合征ppt课件.ppt

1 骨筋膜室综合征及减压性筋膜切开术OsteofascialcompartmentsyndromeandFasiotomy宁洱县人民医院詹世斌 2 一 概念 四肢的肌肉被其周围的肌间隔 骨间膜及骨骼所包绕和分隔 形成一个密闭的筋膜室 当其中的压力增高时 就会影响血液循环及组织功能 最后可导致肌肉坏死 神经麻痹 严重者可引起肾功能衰竭 甚至死亡 称骨筋膜室综合征 3 二 病因 一 血管内因素 1 多为主干动脉损伤或血栓形成 血流阻断部分在筋膜室外 如肱骨髁上骨折损伤肱动脉 股骨远端或胫骨近端骨折损伤腘动脉 而诱发前臂或小腿骨筋膜室综合征 2 主干静脉损伤或结扎后 可在其侧支循环中发生广泛凝血 远侧静脉压急骤上升 大量血浆和液体从远侧毛细血管内渗出 使筋膜室内肌肉严重水肿而诱发 较少见 3 主干动 静脉同时损伤 如断肢再植 肢体缺血时间长也可发生 4 二 血管外因素 系肢体局部受压和损伤引起 是临床上最常见的 可分为 1 筋膜室内部容积锐减 1 肢体包扎过紧或使用石膏 夹板 绷带固定时 因包扎过紧 使筋膜室容积受压 变小 室内压升高 2 肢体局部受压 各种重物压埋肢体 昏迷或酗酒后沉睡压迫肢体 5 2 筋膜室内的内容物体积骤增最常见 1 直接损伤 局部软组织受到严重挤积压或挫捻伤 致肌肉和软组织严重水肿 容积骤增 2 缺血反应 缺血使毛细血管内膜损伤 渗透性增加 发生严重水肿 体积骤增 3 自发性筋膜综合征 剧烈运动或长途行走后发生 为亚急性或慢性过程 停止活动后 可自行缓解 4 医源性因素 有报道说因胫骨内输液引起 6 三 局部应用解剖 一 大腿和上臂的筋膜较薄 富有弹性且较松弛 故受压后不易发生骨筋膜室综合征 小腿和前臂的筋膜厚 韧 缺乏弹性 且均有双骨和骨间膜 故易发生 二 肌肉血供方式不同 导致肌肉对缺血的耐受性及坏死范围的差异 其中 由一根主干动脉供血的肌肉易受损 如胫前肌血管分布 来自胫前动脉 因趾伸 拇长伸肌的血管分布来自胫前 后动脉 因而胫前肌与趾长 拇长伸肌更易发生缺血病变 7 三 筋膜间隔区解剖 1 小腿有四个骨筋膜室间隔区 1 前室 位于小腿前外侧 胫腓骨之间 室内有胫前肌 趾长伸肌 拇长伸肌 胫前动 静脉及腓深神经 2 外侧室 位于腓骨外侧 有腓骨长 短肌 3 后浅室 小腿后方浅层 有腓肠肌和比目鱼肌 4 后深室 小腿后方深层 有胫后肌 趾长屈肌 拇长屈肌 胫后动 静脉 神经和腓动 静脉 2 前臂骨筋膜室间隔区分为掌侧和背侧 分别容纳手与腕的屈 伸肌 掌侧分浅 深两室 分别容纳旋前园肌和指屈浅 深肌 8 奈特解剖 9 奈特解剖小腿横断面 10 四 缺血状态下神经 肌肉的病理变化 肌肉组织通常在20 条件下 缺血10小时 即可发生不可逆性功能丧失 最终导致肌萎缩 肌缺血4小时后 可出现肌红蛋白尿 导致肾功损害 不完全缺血在24小时后 血供恢复 变性之肌肉仍可再生 恢复部分功能 11 动脉损伤引起肢体缺血 因肌细胞缺氧 引起其变性 一旦血管修复血运重建后 变性的肌肉必然产生水肿 缺血时间越长 变性愈严重 水肿越加剧 于是必然引起间隙压力增高 若静脉阻断 血液回流受阻 除引起组织缺氧外 小静脉和毛细血管压力也增高 致使渗出增加 细胞间隙发生高度水肿 同样也产生筋膜间隙压力增高 12 筋膜间隙内小血管损伤 出血形成血肿或局部肌肉组织挤压 挫伤引起一系列炎性反应渗出和细胞水肿 以上三种情况产生的筋膜间隙压力增高 达到一定程度时 最终可造成肌细胞坏死 液化 甚至造成整个肢体缺血坏死 13 值得引起注意的是 筋膜间隙压力增高 肌肉缺血在进行性发展 然而初期皮肤色泽往往正常 并可触及肢端动脉搏动 这是因为皮肤的血液循环是处于筋膜之外 一般在初期不受影响 同时动脉主干压力较高 在早期不至于完全阻断 但随着压力逐渐增高 可造成脉搏消失 皮肤缺血 坏死 继而可导致肢体坏死 并可合并产生感染 如发展成败血症或肾功能衰竭将危及生命 14 六 关于间隔区内组织压力升到何种程度 才会出现骨筋膜室综合征的研究 一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时 则会引起组织内血流中断 观察发现 组织压较动脉舒张压低10 30毫米汞柱 1 3 4 0KPa 即已达到小动脉的临界闭合压力 小动脉内血液停止流动 导致组织缺血 如病人血压偏低 则组织压不需升高很多 即可影响组织的血液灌注 如舒张压处于正常时 即80 Hg 则30 Hg的组织压不会影响血液的组织供应 15 当血流停止30秒后 神经功能即出现异常 如持续缺血达12 24小时 则其功能将完全丧失 16 五 关于组织压力升高能造成组织血液灌注不足的解释 一 有人通过实验研究和临床观察发现 间隔区内压力上升可引起动脉痉挛 二 血管临界闭合压 这是Burton 1951 提出的一个概念 该氏指出 小动脉管径较小 但管壁张力大 因此一定要有较大的血管壁内外压力差 小动脉压减去组织压 才能保持开放 如果组织内的压力上升或小动脉的压力下降到一定程度 以致上述临界压力差不复存在 则小动脉发生关闭 17 三 静脉壁软组织内压力超过静脉压力 则为使静脉塌陷 但如果继续有血液来自毛细血管 则静脉压会逐渐上升 直到高于周围组织的压力时 静脉管壁开放 重新恢复血流 此时的静脉压较正常高 使得动 静脉的压力差变小 对组织的血流不利 研究表明在发生骨筋膜室综合征时 以上三种情况可能同时存在 18 六 关于间隔区内组织压力升到何种程度 才会出现骨筋膜室综合征的研究 一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时 则会引起组织内血流中断 观察发现 组织压较动脉舒张压低10 30毫米汞柱 1 3 4 0KPa 即已达到小动脉的临界闭合压力 小动脉内血液停止流动 导致组织缺血 如病人血压偏低 则组织压不需升高很多 即可影响组织的血液灌注 如舒张压处于正常时 即80 Hg 则30 Hg的组织压不会影响血液的组织供应 19 反之 如病人处于低血压 肯定会使血流停止 而造成组织缺血 高血压的病人 则可耐受较高的组织压 而不致发生缺血 坏死 Ashton的观察 在血压和血管张力均属正常的情况下 使得组织内血液循环停止的组织压在前臂为55毫米汞柱 7 26KPa 在小腿为65 Hg 8 6KPa 正常筋膜间隔室内组织压 前臂为9 Hg 1 2KPa 小腿为15 Hg 8 6KPa 有人认为血压正常的人 组织压升至40 60毫米汞柱时 即有出现使组织微循环减慢或完全停止 20 七 临床表现与诊断 一 全身情况 一般均表现为局部病征 严重病例可有体温升高 脉率增快 血压下降 白细胞增多 肌红蛋白尿及肾衰等 21 二 局部体征 1 疼痛 由于神经对缺血最为敏感 常为最早出现的症状 开始为麻木 异常感和疼痛 性质为深在 广泛 剧烈 进行性灼痛 晚期缺血严重 以致神经功能完全丧失 也可以感觉消失 而无疼痛 疼痛常为最早的唯一的主诉 2 肿胀 早期多不显著 可见表面皮肤稍红 温度稍高 有者可见张力水泡 3 局部压痛显著 张力增高 有硬韧感 缺乏弹性 22 4 感觉异常 受累神经支配区感觉过敏或迟钝 两点分辨觉消失 5 受累肌肉肌力减弱 逐渐消失 被动牵拉可引起剧痛 为了便于记忆 归纳为5 P 征 Pain 疼痛 Pallor 苍白或大理石花纹变 Paresthesia 感觉异常 Paralysis 麻痹 Pulselessness 无脉 一旦5 P 征均出现 肌肉多已坏死 即使切开减压 仍将发生肢体不同程度的功能障碍 23 三 组织压测量 当诊断不肯定 可以通过测量患处组织压 来决定是否需做减压性筋膜切开术 方法 将一针头连在塑料管上 另一头接20ml注射器 并通过三通接头与水银血压机相通 测量时 先将针头一侧塑料管内充一部分盐水 将注射器针栓抽空氧到15ml处 将针头插入欲测定组织压的肌肉中 向下推动针栓 使三通接头开放 当所加压力稍大于组织压时 在塑料管中的盐水即注入肌肉内 盐水柱能见到移动 此时的压力 从血压机上读出 24 正常组织压 前臂为9 Hg 小腿为15 Hg 当前臂组织压超过20 Hg 小腿超过30 Hg 当组织压升高至与舒张压之间的差 只有10 20 Hg时 应紧急切开深筋膜减压 25 注意事项 1 加压不可太快 否则难读准数 误差为3 Hg 2 皮肤严格消毒 局麻 3 针应准确穿透深筋膜 进入室内 不宜过深 4 每次测压2 3个数据 力求准确 5 同室的另一部位复测一次 6 肌肉收缩影响结果 26 八 减压性筋膜切开术的治疗原理 手术时机和方法 一 原理 由于骨筋膜室综合征是间隔区内压力上升所致 合理的治疗当然是早期彻底切开筋膜减压 使间隔内组织压下降 使静脉血液回流 使动静脉压差加大 有利于动脉血运 组织压下降后 可以使小动脉重新开放 由于小动脉内外的压力差变小 组织重新得到血液供应 消除缺血状态 27 组织压下降后 反射性的血管痉挛也可解除 并将使变性坏死组织的毒性物质 血钾得到良好的引流 由此可见 早期彻底切开受累间隔区的筋膜 是防止肌肉和神经发生坏死 并防止发生永久性肢体功能损害的唯一有效方法 28 以往在治疗骨筋膜室综合征的时 主张抬高患肢 认为可有利于静脉回流 实际它是一种错误的办法 不仅无效反而会加重已有的病变 因为抬高患肢后 会降低肢体内动脉的血压 在组织压力增大的情况下 动脉压力的下降 会导致小动脉的关闭 进而加重了组织的缺血 在组织压高于静脉压得情况下 抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用 29 更有人认为 切开减压会造成较大的开放伤口 容易引起感染 事实上切开减压可减少或防止组织坏死 减少失去活力的组织 反而不易发生感染 此外 组织缺血的时候愈短 恢复血运后的组织肿胀愈轻 受累的间隔区愈多 缺血的时间愈长 肌肉缺血后 分解的肌红蛋白愈多 容易出现肌红蛋白尿和继而引起的肾功能衰竭 因此更说明早期彻底切开减压的必要 30 二 手术时机可通过临床表现结合测定患处组织压来判断 三 手术方法 要达到彻底减压间隔区的目的 就要把覆盖该间隔区内的筋膜彻底完全切开 因为组织和液体不一样 只切开一个小口 达不到减压的目的 31 1 小腿骨筋膜室综合征手术 1 外侧切口 自腓骨小头至外踝尖连一直线 将其分为五等份 取其2 4段为切口 切开皮肤 皮下组织后 于皮下组织与筋膜间向1 3 5段潜行分离后 分别纵行切开胫前间隙和外侧间隙之筋膜 在处理上部筋膜时 勿伤及腓总神经 32 2 内侧切口 自胫骨内髁后缘至内踝后缘连一直线 分为五等分 取其2 4段为切口 手术方法同外侧切口 注意避开切口前缘的大隐静脉 切开浅后间隙后 将小腿三头肌向外推 暴露深后间隙后侧筋膜 经分离后将其剪开 勿伤及胫后动 静脉及神经 手术切口尽量避开骨折处 防止骨折端开放外露 术后切口不缝合 复以凡士林纱布 伤口延期缝合或游离皮片移植 33 3 腓骨切除 筋膜切开术 切口自腓骨小头下二指至外踝上四指 切开皮肤 皮下组织 续切开外侧间隙筋膜 将腓骨长 短肌向前牵开 注意保护好腓骨颈部交叉通过的腓总神经 向后方切开浅后间隙 暴露腓骨后 将骨膜纵行切开 行骨膜下剥离 充分暴露腓骨干 于外踝上8 10厘米及腓骨颈两处分别用线锯锯断 取出腓骨干 34 骨膜深层壁为深后间隙 前壁为胫前间隙 两壁纵行切开后 即将深后间隙及胫前间隙打开 伤口处理同前 此手术可较顺利地将四个间隙达到减压 但患者常不愿意接受 35 第一种方法是Mubarak双切口筋膜切开减压术 首先切口来解决两个后方间室 纵向长切口 体表位置为胫骨后内侧缘后方2cm处 如下图 36 打开后浅间室 打开后浅间室的时候与打开后深间室的切口平行 位于后方2cm即可 如下图 37 其次是切开前 外侧两个间室 切口位于腓骨干前方约2cm 切口应足够长 以暴露充分整个间室 切口大致位于小腿前肌间隔 以充分显露两个间室 如下图 38 在前间室的筋膜上作切口 打开前间室 注意保护皮神经 如下图 39 外侧间室的筋膜切开应与腓骨干长轴平行 切口向外踝方向延伸可以避免损伤腓浅神经 如下图 40 第二种方法 单切口 Matsen筋膜切开术 A 切口从腓骨颈到外踝 要特别注意保护近端的腓总神经 切口和远端的腓浅神经 B 打开外侧间室 41 C 牵开前方皮肤 暴露并切开前间室的筋膜 注意腓浅神经 如下图 42 D 牵开后方皮肤 暴露并切开后间室的筋膜 43 E 将外侧间室牵向前侧 将比目鱼肌从腓骨上松解 显露后深筋膜室 通过活动大脚趾可以确认后深筋膜间室被切开 44 到达深筋膜后 打开深间室 要特别注意行走于浅筋膜中的大隐静脉和隐神经 深层分离要特别注意肌肉后方的胫后血管神经束 如下图 45 2 前臂骨筋膜室综合征手术 1 前臂掌室 切口起自肘窝上方和肱骨内上髁外侧 斜过肘窝至前臂外上方 旋前园肌 屈肌肌腹处 再转向内 抵达前臂中下1 3交界的中线 再直向下 在掌长肌内侧延伸 达近侧腕横纹 最后达手掌中部 46 切开深筋膜 打开腕管 避免切断皮下浅静脉 若正中神经支配区有感觉障碍 手内在肌部分瘫痪 应充分解除卡压 如手肿胀明显 大小鱼际肌张力高 可自掌心处作两个切口 分别切开大小鱼际肌深筋膜 47 2 前臂背侧室 切口自肱骨外髁远侧2厘米处开始 直线向腕中线延