防控冠心病 刻不容缓.doc

防控冠心病刻不容缓文章来源：南昌大学第二附属医院心血管内科主任医师教授罗伟 李萍 阅读次数：2300 2007-6-28 10:16:42 冠心病，是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称 冠心病，严重者可发生急性心肌梗死或猝死 冠心病，一级预防是关健。应当从幼年、青少年抓起 冠心病，治疗包括：（1）药物治疗；（2）介入治疗（冠状动脉内支架置入术）；（3）手术治疗（冠状动脉搭桥手术）一项国际大规模研究表明：冠心病可防可控2004年，在欧洲心脏病学术会议上，公布了一项重大研究成果（即“Interheart研究”），证明冠心病是可以预防和控制的。此项研究共有全球52个国家参与（包括我国提供4000病例在内）、包括15152例心肌梗死患者的大规模调查研究。该研究结果表明，无论地区、国家、种族、性别、年龄，大约90%的心肌梗死患者可被下列9种危险因素所预测：（1）血脂异常；（2）吸烟；（3）糖尿病；（4）高血压；（5）腹型肥胖；（6）精神紧张；（7）日常缺乏水果和蔬菜的摄入；（8）缺乏运动；（9）饮酒（指大量、长期）。并发现：即使是极轻度的吸烟和血脂异常，伴发心肌梗死的危险显著增高。这就意味着，通过改变生活方式，人类能够预防大多数的心肌梗死。据我国调查估计，每年新发心肌梗死50万例、心脏性猝死54万例、而仅有二成（约20%）心肌梗死患者得到有效治疗，严重威胁着人民健康，也加重家庭和社会的负担。因此，积极防控冠心病，已是刻不容缓。研究资料表明，冠心病起病开始于18岁以前的幼年、青少年期。因此，应从一级预防，预防危险因素开始，使广大青少年养成健康文明的生活习惯，不吸烟、不酗酒，远离不健康食品，膳食结构要合理，加强体育锻炼。对已患冠心病者，积极进行二级预防，依然为时不晚。国内著名心血管病学专家胡大一教授认为，“Interheart”研究成果使我们对防控冠心病充满信心，中国人65岁以前不患心肌梗死已不是梦想，人类征服冠心病的时代不会遥远。冠心病一级预防，你知道多少 已有国内外调查研究表明，动脉粥样硬化开始于幼年。美国一项研究发现，在无心脏病的人群中，小于20岁者，有17%存在动脉粥样硬化。这就是说，冠心病的一级预防（对未患病者的预防）应从幼年、青少年抓起。冠心病一级预防，主要是针对“冠心病危险因素”的防控。大家知道，冠心病危险因素众多，主要有：高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟酗酒、肥胖、缺少运动、精神紧张、抑郁情绪、遗传因素等。目前认为，预防冠心病危险因素应针对不同年龄段人群开展。（1）幼年期：应避免危险因素的形成。教育儿童培养健康的生活方式和良好的饮食习惯。不偏食、不择食；少吃肥肉内脏；多吃蔬菜水果；多吃豆类制品；远离不健康食品；注意劳逸结合；参加体育运动；不玩电脑的刺激游戏等。父母有冠心病者更应重视。（2）青少年期至成年期：应预防和控制危险因素。除与幼年期预防方法相同外，应自觉遵循“健康四大基石”“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的原则。并做到：控制血脂：通常掌握“早餐吃好、中餐吃饱、晚餐吃少” 的方法。已有研究发现，晚餐经常吃得丰盛，且爱吃荤食者，血脂较常人高34倍；每日摄入胆固醇含量不应超300毫克（相当一个鸡蛋黄左右）；控制体重：青少年应坚持每周运动45次，每次3045分钟。我国一项对10万人群8年跟踪研究发现，如果每顿饭少食两口或3个饺子，就可以8年保持体重不变。；避免过劳、避免紧张和抑郁情绪：制订合理作息时间，早睡早起，避免熬夜，不沉迷电脑游戏，睡前不看恐怖小说和电视；监控血压、定期检测，并控制血压于合适水平。冠心病二级预防AABC方案大家知道，“冠心病二级预防”是指对已患冠心病者采取措施，防止冠心病的复发和加重。目前认为，除了对冠心病危险因素的防控外，提倡用冠心病二级预防“AABC方案”。此方案代表四类药物。现简介如下：A：阿司匹林（Aspirin）。业已证明，阻止血小板聚集是防控冠心病的措施之一。小剂量的阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，可产生抗血栓效果。一般剂量为每天75-150毫克。据循证医学研究表明，阿司匹林具有：（1）对慢性稳定性心绞痛患者预防心肌梗死和死亡；（2）对大于50岁的高血压患者可预防冠心病。A：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）：“中国2007年专家共识”推荐它用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和二级预防。具有心肾保护作用。常用的有：卡托普利、苯那普利（洛汀新）、培哚普利(雅施达)、依那普利(依苏) 等。B：受体阻滞剂（-Blockade）：研究证实，受体阻滞剂具有降低心肌需氧量，产生抗心绞痛，抗缺血作用，还可预防冠状动脉内斑块的破裂。它在心肌梗死后的二级预防中有重要地位，可显著减少患者的再梗死率，猝死率和总死亡率。临床常用的有：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）、阿替洛尔（氨酰心安）等。C：降低胆固醇（Cholesterol）。研究确认，降低胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白能减慢动脉粥样硬化的进程，能降低冠心病的复发率和病死率。血清胆固醇水平越高，冠心病发病越早，胆固醇每降低1%，冠心病的发生率可降低2%。调脂药常用的是“他汀类”。如：辛伐他汀（舒降之）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）和天然药物血脂康等。在用药过程中需观察毒副作用，如肌病（肌肉疼痛、触痛等）、血肌酸激酶（CK）升高和肝酶升高等。应当指出，对已患冠心病者给予“AABC方案”，将有助于防控冠心病的复发和加重。但还须配合自我保健措施，才能取得理想的效果。 帮你解读：急性冠状动脉综合征有人问，什么是急性冠状动脉综合征(简称急性冠脉综合征) 呢？它是一组冠状动脉粥样硬化的疾病, 包括：(1)不稳定性心绞痛、(2)急性心肌梗死、(3)心脏性猝死，是冠心病的严重类型，常可威胁患者生命。大家知道，冠状动脉是营养心脏的动脉血管系统，如果冠状动脉内常年累月蓄积了很多“脏东西”（过多的胆固醇逐渐沉积）,会使局部增厚狭窄(”医学上叫“粥样斑块”)，当粥样斑块发生“破裂或糜烂”，继而发生完全或不完全闭塞性血栓形成的话，就会发生急性冠脉综合征。出现相关症状，如胸部不适、胸痛、气短、出汗、恶心、头晕等。对于那些容易得急性冠脉综合征（严重冠心病）患者，应该了解并掌握正确使用硝酸甘油及阿司匹林的方法，当出现心绞痛症状，应立即含服硝酸甘油片，在服药5分钟后如症状不能改善或加重，家属或患者本人应立即向急诊救护系统（或“120”电话）求助，而不是自行前往医院。必须强调，如家中有不稳定性心绞痛患者，应常备硝酸甘油（或消心痛）、速效救心丸等急救药品和家用氧气瓶等，以采取应急处理。一旦身边有人发生心脏性猝死(心跳、呼吸骤停)，在急救人员未到达前，可以操作的简单心肺复苏方法是：先在患者胸骨处用力捶上两拳（“拳击心脏”），然后以大约每分钟100次的频率用双手按压胸骨，每按压15次停下来进行2次人工呼吸，即对患者进行口对口（捏住鼻）或口对鼻（捂住口）吹气。立即向急救系统求助，以使更多的患者免于心脏性猝死。在争分夺秒的急救中，一个极为重要的环节是加强公众对于冠心病的自我防护意识，提高其自救及呼叫医疗救护的能力。新观念：冠心病男女有别流行病学统计资料表明，冠心病存在性别差异。不论种族和生活环境有什么不同，在50岁之前，冠心病患病一般男性高于女性（存在“重男轻女” 现象）。据调查，在冠心病住院患者中，男女=2.551。一般认为，存在性别差异主要是：（1）通常女性比男性冠心病晚发10年。动物实验证明，雄性激素可导致体内胆固醇的积聚，引起冠状动脉硬化，促成冠心病的发生。女性在50岁之前，雌性激素为她们撑起了“保护伞”，而一旦进入绝经期后，由于雌激素水平下降，冠心病的发病率明显上升，在6065岁之后，男女发病比例接近；此外，吸烟、酗酒在男性中多见；男性多争强好胜，为获得事业成功，经常处于紧张的工作状态，思想压力大，性格急躁，也是导致男性冠心病患病率增高的重要因素。（2）发病症状男女有别。比如，男性患者心绞痛发病时，胸痛症状更典型；而女性患者常只表现为疲倦、呼吸困难、恶心、背痛和腹痛等。很多绝经期妇女还把一些症状(如胸闷、气短、心跳等)当做绝经期必然出现的现象，导致延误诊断。（3）据研究，女性口服避孕药可升高血压、血脂升高，并可增加血栓形成的危险。还发现35岁以上女性口服避孕药，其急性心肌梗死、脑血管病的病死率升高。（4）患有糖尿病的女性较男性更易患冠心病。（5）女性患者运动心电图试验的“假阳性”率高于男性。警示：“早发冠心病”不容忽视有人说，冠心病是老年病，等到四十、五十岁再预防也不晚，其实这说法是不对的。国内外研究证实，冠状动脉粥样硬化开始于幼年（最早者见于新生儿），发展于青年，并多数发病于中老年，可以说，几乎所有年龄段的人，都会产生某种程度的动脉粥样硬化，只不过有人还没有发展到足以表现出临床症状而已。何谓“早发冠心病”？它是指男性在55岁之前，女性在65岁之前就发生冠心病者。它有别于“晚发冠心病”。由于早发冠心病在预后、寿命、劳动力、生活质量等方面均较晚发冠心病差。因此，延缓或防止早发冠心病的发生具有重要的社会意义。哪些人容易发生早发冠心病呢？据研究有：（1）父母双方有早发冠心病者（遗传因素）；（2）血脂异常(低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低)者；（3）男性；（4）吸烟者；（5）高血压和糖尿病患者。众所周知，高血压和糖尿病在老年人中发生率较高，但如果在青年时期即发生，无疑也使冠心病的发病年龄提前。“男性”是早发冠心病的危险因素之一。这种差异一方面是由于男性自身的生理特征，对冠心病易感；另一方面可能与男性吸烟者较女性多有关。据研究，吸烟率高和吸烟量大是早发冠心病的重要危险因素。冠状动脉的病变始于儿童，病变的形成是一个漫长的过程，因此，必须从小养成良好的生活习惯、健康的生活方式。预防肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病的发生。不做“小烟民”。据调查，我国现有烟民3.5亿，是形成早发冠心病的“后备军”。因此，大力宣传戒烟活动，特别是要阻止青少年成为新一代烟民十分重要，不容轻视。关注：冠心病的“抗血小板治疗”大家知道，血小板是人体的一种重要的血细胞，同时也是众多血管事件的“元凶”， 在形成血栓过程中，血小板被激活和聚集，是心血管事件发生的导火索。具有冠心病危险因素或已患冠心病者血小板功能往往异常，表现为血小板黏附性和聚集性增强，因而干预这一环节，能有效地减少冠心病的发生或再发，降低心肌梗死的死亡率。近年认为，抗血小板治疗既抑制动脉粥样硬化的发生和发展，又抑制斑块破裂后继发血栓的形成，已成为冠心病防治中不可缺少的重要组成部分。 目前临床上应用最多的的抗血小板药物是阿司匹林。据循证医学研究，阿司匹林治疗能使心血管事件的发生率下降15%，心肌梗死和冠心病死亡的危险性降低23%。口服剂量为每天75150毫克（2005年中国专家共识），如：“拜阿司匹林”每天100毫克，饭后服用，可以减少药物对胃肠道的刺激。目前认为，如无溃疡病、胃肠出血或对阿司匹林过敏等情况，冠心病和心肌梗死患者不论溶栓治疗或手术与否，均应较长期服用。氯吡格雷(商品名：“波立维”)，是2001年上市的另一种抗血小板药物。据研究，氯吡格雷对动脉粥样硬化血栓形成患者有早期和长期的保护作用，它起效较快，副反应少，对于不能耐受阿司匹林或进行“冠状动脉内支架置入术”的患者，应考虑使用，口服剂量为每天75毫克；或另一种产品（商品名：“泰嘉”，每天50毫克）。据报道，阿司匹林与氯吡格雷合用疗效更佳。临床应用的抗血小板药物还有：血小板膜糖蛋白ba受体拮抗剂（目前主要有静脉制剂：如阿昔单抗，替罗非班等）。新认识：抑郁症与冠心病密切相关近年大量流行病学研究表明，抑郁症与冠心病之间存在很强的关联性，被认为是冠心病的另一种重要危险因素。研究发现，伴有抑郁症的冠心病患者发生心肌梗死及心脏性猝死危险性显著增加，心脏性猝死的发生率是无抑郁症者的34倍。此外，冠心病患者中抑郁症的发生率显著高于普通人群（最高可达47%）。由此可见，抑郁症对冠心病的预后有重要影响。抑郁症的防治应成为冠心病一级、二级预防不可忽视的内容。及早发现健康人和/或冠心病患者抑郁情绪并予以有效干预，对降低冠心病发病率，改善冠心病患者的预后，十分重要。据研究，抑郁症对心血管系统的影响可能包括两方面：（1）生物行为学机制：由于不良情绪的影响，抑郁症者体力活动显著减少，而吸烟、酗酒的比率显著高于一般人群，易于发生冠心病；（2）病理生理学机制：抑郁症者患高血压、高血脂、糖尿病、肥胖的危险增加，势必易患冠心病。再者，抑郁情绪可致内分泌紊乱（下丘脑垂体肾上腺轴功能紊乱，自主神经功能异常，均对冠心病患者造成不利影响。冠心病患者伴发抑郁症的治疗原则与单纯抑郁症患者大致相同，包括：（1）药物治疗（但应避免使用对心血管系统产生不利影响的抗抑郁药物）；（2）心理疗法（包括行为疗法，人际关系疗法等，需由精神科与心内科医生协作）；（3）运动疗法（合理的体力运动可使患者心脏性猝死率降低31%）。提醒：稳定性心绞痛的3大诱因众所周知，冠心病“稳定性心绞痛”是以胸痛为主的临床综合征。是由于冠状动脉狭窄，出现冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，而发生心肌缺血和缺氧所致。引起稳定性心绞痛发作的诱因众多，其中，体力活动（Exercise）、情绪激动（Emotion）、进食饱餐（Eating）是较为常见的3大诱因。简称为“3E”诱因。有人问，究竟3大诱因是如何诱发心绞痛呢？医学研究查明，正常人心肌细胞摄取血液氧含量的65%75%。当进行剧烈运动时，冠状动脉适当扩张，可使血流增加至休息状态时的67倍，保证了心肌对氧的需求，此时不出现任何症状。倘若冠状动脉发生硬化狭窄，势必降低血流量，导致冠状动脉供血不足，可出现心肌缺血缺氧，引发心绞痛发作。（1）体力活动。当患者体力活动或劳累（如跑步，急走，上坡，爬山，登楼）时，由于心脏负担突然增加，心肌收缩力增强，血压增高，心率增快，导致心肌耗氧量增加而诱发心绞痛。（2）情绪激动。当患者情绪激动（如恐惧，紧张，发怒，烦躁，大喜大悲）时，由于交感神经兴奋，促儿茶酚胺分泌增加，导致心率加快和血压升高，使心肌耗氧量增加而诱发心绞痛。（3）进食饱餐。当患者饱餐时，由于饱餐后胃肠道消化活动负担加重，可致心率加快和血压升高，使心肌耗氧量增多而诱发心绞痛。再者，如饱餐后急走，使胃肠道和下肢血流增多，致供应心肌血液相对减少而诱发心绞痛。