硬膜外注射地塞米松治疗椎管内麻醉穿刺时神经根损伤的效果.doc

硬膜外注射地塞米松治疗椎管内麻醉穿刺时神经根损伤的效果裘剑波【摘要】 目的：观察硬膜外注射地塞米松治疗椎管内麻醉穿刺或置管时神经根损伤的效果，方法：在椎管内麻醉行硬膜外或腰麻穿刺时，或硬膜外置管时发生神经根损伤的120例患者，按随机抽签法分为2组；对照组（C组，n=60）和治疗组（D组，n=60），D组于发生神经根损伤后术毕时，硬膜外注射地塞米松10mg，C组于术毕时给予等容量生理盐水。2组于术后14天评价治疗效果。结果：D组与C组比较，差异非常明显（P0.01），治疗效果较好。结论：硬膜外注射地塞米松10mg治疗椎管内麻醉穿刺或置管时神经根损伤的效果较好。关键词：地塞米松；硬膜外注射；椎管内麻醉；神经根损伤椎管内麻醉包括腰麻，硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉，目前在中小型医院仍然被广泛应用，主要应用于下腹部和下肢以下手术。但椎管内麻醉穿刺或置管时可能损伤神经根，是一种严重的麻醉并发症。临床上常规通过静脉注射大剂量糖皮质激素来治疗。静脉给药时所需剂量较大，药物作用的靶位广，不良反应多。有研究1-5表明，鞘内或硬膜外注射糖皮质激素可减轻神经病理性痛或神经损伤。本研究旨在评价硬膜外注射地塞米松治疗椎管内麻醉穿刺或置管时神经根损伤的效果，为临床上治疗椎管内麻醉穿刺或置管时神经根损伤提供参考。资料与方法 一、一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。120例患者，其中男52例，女68例；年龄1479岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级为级；其中急诊手术27例，择期手术93例；其中实施硬膜外麻醉（EA）为46例，脊椎-硬膜外联合麻醉（CSEA）74例；手术种类为，阑尾切除术，疝气高位结扎无张力修补术，精索静脉结扎术，输尿管镜碎石术，经尿道前列腺电切术，下肢骨折内固定术，下肢清创缝合术，髋关节置换术，剖宫产术等下腹部以下手术。所有病例术前神经系统功能和凝血功能未见异常，无明显腰腿痛、全身或穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌症。二、麻醉方法 除剖宫产术未用术前药外，其他手术常规术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室开放静脉，静滴复方氯化钠注射液1012mlkg-1h-1，常规监测BP、HR、ECG和SpO2,面罩吸氧24L/min。EA时采用硬膜外麻醉包（17G硬膜外针，浙江伏尔特医疗器械有限公司生产），取水平侧卧位，穿刺点取胸椎11-12（T11-12）或腰椎1-2（L1-2）向头侧置管，穿刺成功后注入2%利多卡因34ml为试验剂量，无脊麻现象后，注入2%利多卡因和0.75%罗哌卡因等量混合液，直至硬膜外麻醉成功；CSEA时采用联合腰麻包（17G硬膜外针和25G笔尖式腰麻针，浙江伏尔特医疗器械有限公司生产），取水平侧卧位，于L2-3或L3-4 间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后取25G笔尖式腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，斜面朝向头侧，见清亮脑脊液后，回抽脑脊液ml（0.75%罗哌卡因2ml+脑脊液ml），以0.1ml/s速度注药1.62.5 ml，然后拔去腰麻针，向硬膜外腔头侧置入硬膜外导管3.5cm，控制感觉阻滞平面上界在T8以下。记录腰麻穿刺和硬膜外穿刺或置管过程中神经根损伤的发生情况，下肢触电感且不自主收缩为神经根损伤的标准6。采用随机抽签法，将发生神经根损伤的120例患者分为2组；对照组（C组，n=60），治疗组（D组，n=60），D组于发生神经根损伤后术毕时，硬膜外注射地塞米松10mg，C组于术毕时给予等容量生理盐水。于术后14天评价治疗效果，优：受损神经支配区（下腹部，大腿，小腿或足前侧部）无不适；良：受损神经支配区皮肤轻度麻木或疼痛；差：受损神经支配区皮肤麻木或疼痛明显。采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料xs表示，比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验，以P0.05为差异有统计学意义。结 果2组病人年龄、体重、手术种类、麻醉时间和手术时间比较无统计学意义（P0.05）与C组比较，D组治疗效果较好（P0.01）,见表1表1 二组病人治疗效果的比较（例，n=60）组别 优 良 差C组 38 15 7D组 58* 2* 0*注：与C组比较， *P0.01讨 论椎管内麻醉具有对病人生理干扰小；诱发轻度低血压，减少术中出血；术中病人清醒，恢复快；麻醉效果确切，麻醉费用低廉；硬膜外术后镇痛较全身用药效果更确切，全身副反应较轻；腰段椎管内麻醉后下肢血流速度加快，深静脉血栓发生率降低；同时促进肠蠕动，利于肠功能恢复等优点，所以椎管内麻醉仍然在临床上被广泛应用。椎管内麻醉操作时，由于技术不够熟练，缺少经验；操作不规范，穿刺动作粗暴；或病人肥胖，穿刺点定位困难等原因。在硬膜外和腰麻穿刺时，或硬膜外导管置管时都有可能损伤神经根，从而引起相应神经支配区的皮肤麻木和疼痛，严重者可能肌无力。地塞米松属于糖皮质激素类，神经毒性较小，作用时间长7，因此，本研究选择地塞米松治疗。临床麻醉专家共识推荐硬膜外用地塞米松的剂量为5-10mg。本研究结果表明，硬膜外注射地塞米松10mg治疗椎管内麻醉穿刺或置管时神经根损伤的效果较好。其机制可能涉及：（1）改变细胞膜的表面分子排列，降低细胞膜和毛细血管的通透性，使血管收缩，减轻神经根的水肿；（2）抑制胶质细胞释放TNF-、IL-1和NO等炎症介质；（3）抑制神经肽的合成及磷脂活性，减轻受损神经根的炎性反应，改善微循环，避免神经组织的缺血性损伤；（4）促进碱性成纤维细胞生长因子的合成，碱性成纤维细胞生长因子是一种比神经生长因子作用更强的神经营养因子，对神经元有保护作用8-9；（5）可抑制降钙素基因相关肽和P物质合成，减轻痛觉过敏10；（6）硬膜外给药可直接作用于受损神经，预防硬膜外瘢痕增生及神经根粘连11。椎管内麻醉的脊神经并发症尤其是严重并发症不多见，但影响严重。规范化的技术操作和用药知识，有助于预防和及早确诊、治疗并发症。综上所述，硬膜外注射地塞米松10mg治疗椎管内麻醉穿刺或置管时神经根损伤的效果较好。参考文献1 Arden NK,Price C,Reading I, et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study,Rheumatology,2005,44(11):1399-1406.2 Price C,Arden N,Coglan L,et al. Cost-effectiveness and safety of epidural steroids in the management of sciatica.Health Technol Assess,2005,9(33):1-58.3 周燕，于向民，郭岩.地塞米松对坐骨神经损伤后脊髓神经元形态的影响.青岛大学医学院学报，2009，45（1）44-46.4 Beaudry F,Girard C,Vachon P.Early dexamethasone treatment after implantation of a sciatic-nerve cuff decreases the concentration of substance P in the lumbar spinal cord of rats with neuropathic pain. Can J Vet Res,2007,71(2):90-97.5 Oakley RH,Sar M,Cidlowski JA. The human glucocorticoid receptor beta isoform.Expression,biochemical properties,and putative function.J Biol Chem,1996,271(16):9550-9559.6 王明山，罗爱伦.腰-硬联合麻醉的不良反应.国外医学麻醉学与复苏分册，2002，23（3）：161-162.7 师海波，王克林.临床最新药物手册.北京：军事医学科学出版社，2010：826.8 周燕，于向民，李玲，等.地塞米松对大鼠坐骨神经损伤后脊髓神经元碱性成纤维细胞生长因子的影响.医学研究生学报，2009，22（7）：697-700.9 王红艳，李威，李华军，等.全脑缺血再灌注后bFGF