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住 院 病 历 7 姓名:XXX 性别:男民族:汉族年龄:48岁婚姻:已婚籍贯:广东省阳江市职业:个体户住址:阳江市入院日期:2011年5月23日记录日期:2011年5月27日病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠 病 史主 诉:双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。现病史:患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性,进行性加重,感冒时水肿明显加重。尿量减少,起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色,含较多泡沫,无血尿、尿浑,无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规(结果不详),拟诊为“慢性肾炎”,予以中药(具体用药不详)治疗7天,病情无好转,水肿进行性加重。2011年12月,患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院,予以止痒药物(具体不详)后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白+,血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性,血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白减少(“+”至“+”),体重从67kg减至56kg(11天)。出院后维持药物治疗,3天后又发热,达38.8,全身水肿,为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗,无脱发,关节疼痛,光过敏,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等,无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦,睡眠善可,口干多饮,食量增加,大便黄烂。既往史:患者平素易感冒,常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史,无外伤、手术史。系统回顾:头颈五官:视物模糊,视力下降,右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。呼吸系统:平素易感冒,感冒时发热、流涕、咽痛,常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。循环系统:双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。泌尿系统:见现病史。造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。内分泌及代谢系统:食量增加,口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。肌肉骨关节系统:无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。神经系统:无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史:原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意,无特殊毒物接触史。已戒烟多年,无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。婚育史:结婚6年,爱人体健,育有一女一子,均体健。家族史:父母及兄弟无类似疾病,否认肿瘤、精神病、遗传病病史。 体 格 检 查T:37.3, P 88次/分, R 22次/分, BP 150/90 mmHg一般情况:发育正常,营养中等,体型正常。呈慢性病容,表情倦怠,自主体位,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜:双下肢轻度凹陷性水肿,眼睑轻度水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染,无皮下出血点及瘀斑,未见环形红斑和皮下结节,无蜘蛛痣和肝掌,毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常,弹性稍差。淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。头部:大小正常,无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。眼:眉毛无脱落,眼睑轻度水肿,眼裂缩小,无倒睫,结膜轻度充血,未见出血点,眼球无突出或凹陷,无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,辐辏反射存在。耳:耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻:外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无流涕、出血,鼻旁窦无压痛。口:右口角溃疡,唇色暗、较干燥,无发绀,口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常,伸舌居中,舌苔淡薄、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红,声音无嘶哑。颈部:无抵抗感,双侧对称,颈动脉无异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征(-),气管居中,甲状腺不大。胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部彭隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛。肺:视诊:呼吸运动对称,平稳有节律,肋间隙无增宽或变窄。触诊:胸廓扩张度正常,双侧对称,语颤双侧对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发音。叩诊:双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6肋间,腋中线为第8肋间,肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常,约为4cm。听诊:呼吸规整,双肺呼吸音正常,未问及干湿啰音。语言传导对称正常,无胸膜摩擦音、捻发音。心脏:视诊:心前区无异常隆起,未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm。触诊:心尖搏动位置同上,无抬举性心尖搏动,无心前区震颤,无心包摩擦感。叩诊:卧位心界无扩大,心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2II32.5III53IV 7.5V9 左锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率88次/分,律齐,S1、S2正常,无增强、减弱、分裂,未闻及S3、S4及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。桡动脉:脉率88次/分,节律规整,左右对称,无奇脉。动脉壁紧张度正常。周围血管征:无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。腹部:视诊:腹部平坦,无凹陷或彭隆,未见胃型、肠型及蠕动波,以腹式呼吸为主,腹壁静脉无曲张,无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物和疝。未见手术瘢痕。触诊:腹软,全腹部未触及包块,无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及,Murphy征(-)。双肾未触及,双侧上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤,无振水音。叩诊:腹部叩诊呈鼓音,胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝区无叩痛。无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,5次/分,无亢进,无减弱。未闻及血管杂音。外生殖器:阴毛分布正常,尿道口无异常分泌物,睾丸两侧大小正常,无肿大,无鞘膜积液,阴囊可见轻度水肿。肛门直肠:无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。指检肛门括约肌无松弛,无压痛、狭窄、肿物,前列腺无肿大及压痛。骨骼肌肉:脊柱无畸形,无棘突压痛和叩痛,脊柱四肢活动度正常,关节无红肿,无关节强直和杵状指(趾)。无肌肉萎缩及肌肉压痛,肌张力正常。下肢静脉无曲张,双下肢水肿。神经系统:皮肤划痕征阴性,腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。实 验 室 检 查2011年4月28日,阳东县人民医院查:尿常规:黄色、透明,尿蛋白+,其它各项正常。肝功能:血白蛋白22g/L, 胆固醇 13.7mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常。2011年5月25日,本院查:尿常规:黄色、透明,尿蛋白+,其它各项正常。24h尿蛋白定量:9.7g。肝功能:血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L。血常规、血生化各项检查均正常。病 历 摘 要患者林国德,男,48岁,个体户。双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月,于2011年5月23日入院。患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿,进行性加重,尿量减少,含较多泡沫,自觉眼干眼涩,眼睑粘连感,视物渐模糊,当地医院拟诊为“慢性肾炎”,予以中药治疗7天,无好转。2011年12月,自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒,搔抓起皮疹,以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒,水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院,止痒有效,皮疹消退,查尿蛋白+,血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性,血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑(具体用量不详)等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿蛋白减少(“+”至“+”),体重从67kg减至56kg(11天)。出院后继续药物治疗,3天后又发热、全身水肿,为进一步诊治而来我院。起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。平素易感冒,常服中草药治疗。体检:T:37.3, P 88次/分, R 22次/分, BP 150/90 mmHg,慢性病容,表情倦怠,双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿,右口角溃疡,双侧扁桃体无肿大,咽喉部稍发红,浅表淋巴结未触及肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,心界不大,心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,腹式呼吸为主,腹软,未触及包块,无压痛和反跳痛,肝、脾及肾均未触及,Murphy征(-),无液波震颤,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。阴囊轻度水肿。实验室检查:2011年4月28日阳东县人民医院查:尿蛋白+,血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L;2011年5月25日本院查:尿蛋白+,血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相关检查阴性,血糖值正常。 初步诊断:肾病综合征诊断依据:1. 男性,急性起病;2. 双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月;3. 实验室检查:尿蛋白+,血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L,24h尿蛋白定量9.7g;4. 激素治疗有效。鉴别诊断:1. 过敏性紫癜肾炎支持点:患者自服糖后全身皮肤瘙痒,搔抓后起皮疹,蛋白尿,水肿。不支持点:中年,无皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便,先有水肿后服糖才起皮疹。结论:排除过敏性紫癜肾炎。2.乙型肝炎病毒相关性肾炎支持点:我国为乙肝感染高发区,蛋白尿、水肿,需常规鉴别。不支持点:中年,两次乙肝检查各项指标均阴性。结论:排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。3糖尿病肾病支持点:中年,大量蛋白尿,水肿,视物模糊。不支持点:血糖值正常,无糖尿病史。结论:排除糖尿病肾病。4.肾淀粉样变性支持点:中年,蛋白尿,水肿。不支持点:无全身其他器官受累的表现。结论:未能完全排除,需通过肾活检进一步确诊。5.中草药肾病支持点:患者平素易感冒,常服中药,不能排除含肾毒性的药物;蛋白尿,水肿,尿量减少,轻度高血压。不支持点:患者肾功能减退不明显,Scr,BUN正常,激素治疗后尿量增多。结论:不能完全排除,需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指标以确诊。诊疗计划:1.完善相关检查:血沉、ASO排除风湿活动,狼疮抗体检查以排除SLE肾炎,凝血五项了解凝血功能,B超检查协助判断双肾情况。2.进一步询问病史,以求获得既往使用中草药的情况及既往强的松用量和增减药情况。3.监测血压、心

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