围手术期心血管疾病风险评估.ppt

精医重德和谐包容 老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估 围术期心脏危险 世界范围内 非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7 11 死亡率0 8 1 5 在这些并发症中 42 属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度 为什么围术期容易发生心脏事件 非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病 IHD 左室功能不全 心脏瓣膜疾病 VHD 及心律失常的患者 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点 1 冠脉狭窄引起血液动力学波动 造成血流受限 进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调 2 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征 ACS 常伴有血管炎症 血管收缩功能改变及凝血异常 心血管医生临床上常遇到的问题 被邀会诊 能否进行 手术安全性如何 术前术后怎样用药 如何降低手术风险 患者非心脏手术 会诊 心脏内科医师日常的烦琐工作 心血管临床医生 最经常面对的外科会诊 往往是被邀请去评估外科手术风险 风险告知过高 手术可能被耽误 风险过度低估 出了问题就脱不了干系 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估 或许 这应该成为一个心血管临床大夫的基本功 也是相关科室医生不能回避的临床问题 心血管评估内容 对患者一般情况和手术风险的评估外科手术前心脏评估步骤具体疾病的评估围手术期的治疗 对患者情况和手术风险的评估 对患者一般情况的评估 病史和查体 外科手术的风险 并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗 仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病 如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰 如心功能 级 恶化和新发心衰严重心律失常 传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病 如主动脉瓣和二尖瓣狭窄 患者一般评估 病史 1 心功能状态评估NYHAI IV级收缩期心衰 EF值 舒张期心衰2 心律失常 恶性 缓慢型快速型3 血压状态4 心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽 心脏功能评估心脏基本状态评估 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 功能状态可用代谢当量 METs 来判断 一名40岁 体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3 5ml Kg min 即为1MET 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 患者功能状态的评估 心脏功能评估 运动耐量评估 运动耐量评估表 4METs则临床危险性较小 心血管危险性评估 识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要 建议用RCRI方法评估 表1 2 手术种类与心血管危险程度分级见表3 表1 改良心脏危险指数 RCRI 表2根据危险评分确定心脏并发症发生率 注意 该评分不适用于进行大血管手术病人 非心脏手术的评估流程 已知有CAD风险或有CAD分险的病人 第一步 急诊手术 临床危险分层准备手术 是否有ACS 第二步 评价并治疗 评估术前MACE的风险 第三步 低风险 1 第四步 风险增加 第五步 中等以上功能状态 4MET 不需进一步检查 进行手术 根据GDMT进行手术或改变策略 如非侵入性治疗 第七步 冠脉血用运重建治疗 不正常 正常 药物负荷试验 否或不确定 进一步检查会影响决策或术前处理吗 第六步 是 是 否 否 是 急诊手术立即送入手术室 不考虑进一步的心脏评估和治疗 可在术后择期进行危险分层 第一步判断非心脏手术的紧急性 术前心脏评估步骤 择期手术 如果有不稳定性冠心病 失代偿性心衰 严重心律失常或瓣膜性心脏病 应取消或推迟手术 直至查清心脏问题并恰当治疗 还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗 依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险 最后采取择期手术和最佳的药物治疗 第二步患者有无活动性心脏病 术前心脏评估步骤 需要启动术前评估和处理的心血管疾病 CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety HF heartfailure HR heartrate MI myocardialinfarction NYHA NewYorkHeartAssociation AccordingtoCampeau 10 Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days 如果是低风险手术 内窥镜治疗 皮肤治疗 白内障手术 乳腺手术 无需卧床的手术等 可按计划手术 即使是高危患者 其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 第三步患者进行的是低风险手术吗 术前心脏评估步骤 表3手术种类与危险程度分级 不同类型心脏病患者非心脏手术前心脏危险性评估 功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗 功能状态可用代谢当量 METs 来判断 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 如果患者METs 4 且无症状 可按计划手术 第四步患者功能状态良好且无症状 术前心脏评估步骤 可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估 无临床危险因素 可按计划手术 如果有1 2个临床危险因素用 受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的 或考虑非侵入性检查 有3个以上危险因素的患者 与手术相关的心脏风险很重要 如需进行高危的手术 如血管手术 应考虑做可改变治疗的检查 如实施中危手术 可用 受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术 或进一步做心血管检查 第五步患者一般情况差 有症状或不确定 术前心脏评估步骤 缺血性心脏病史代偿性或既往心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全 临床危险因素 高龄 70岁 心电图异常 左室肥厚 左束支传导阻滞和ST T异常 非窦性心律和难以控制的高血压 尚不能成为增加围手术期风险的危险因素 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限 具体疾病的评估 冠心病 冠心病患者围手术期力争达到的目标 既往PCI患者择期非心脏手术的时机 围手术期冠心病的药物治疗 抗血小板药物 ACC AHA围术期 受体阻滞剂应用指南 27 正在应用 受体阻滞剂治疗心绞痛 有症状心律失常 高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时 应当继续使用 受体阻滞剂 如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险 存在1个以上临床危险因素 可以建议和观众使用 受体阻滞剂 开始剂量和增加剂量 如有 受体阻滞剂适应证 尽可能在择期手术前数天 数周开始服用 逐渐加量到心率达60 80次 分 且无低血压 术中和术后仍需继续应用 受体阻滞剂控制心率停药 受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险 注 新版ACC AHA指南指出 不逐渐加量而直接常规应用大剂量 受体阻滞剂是无益的 且对当前没有服用 受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害 ACC AHA他汀治疗指南 对已知有血管疾病 LDL升高或其他试验明确缺血的患者 术前应尽可能早开始他汀类治疗对准备接受非心脏手术 且正在服用他汀类的患者 应继续给予他汀治疗对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗 具体疾病的评估 高血压 术后高血压的处理 具体疾病的评估 心衰 辅助检查 治疗原则 治疗措施 围手术期急性心力衰竭的处理 具体疾病的评估 心肌病 具体疾病的评估 瓣膜性心脏病 心律失常和传导阻滞 围手术期心律失常常见原因及诱因 围手术期房颤 围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常 卒中风险评估房颤患者栓塞的评估 围手术期房颤处理 如无禁忌 围手术期房颤持续 48小时 需考虑抗栓治疗预防卒中 房颤转律后 应继续抗栓治疗至少4周 如存在卒中危险因素 抗栓时间应延长 接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略 通常情况下 INR 国际标准化比值 1 5手术可安全进行 如果INR未能降至目标水平而且手术紧急 可考虑给予维生素K11 2mg或新鲜冰冻血浆 其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理 缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗 起搏器植入患者术中电磁干扰风险 植入心脏电子器械患者围手术期处理 术前处理 电刀术中操作 血栓与出血风险评估 一 血栓风险评估 血液高凝状态 凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症 高龄 40years制动肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭瘫痪卧床 创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗 Hypercoagulablestate Circulatorystsdsis Endothetialinjury 静脉血流瘀滞 血管内皮损伤 栓塞机制 对每一位住院患者应评估VTE的风险 患者 内科 外科 治疗相关 血栓与出血风险评估 一 血栓风险评估 血栓与出血风险评估 围术期血栓栓筛风险危险分层 注 CHADS2 充血性心力衰竭 高血压 年龄 75岁 糖尿病和中风或短暂性脑缺血发作 VTE 静脉血栓栓塞症 一 血栓风险评估 静脉血栓风险危险分度 据手术时间 危险因素 年龄 分度 一 血栓风险评估 血栓与出血风险评估 对每一位住院患者同样评估潜在出血风险 患者因素 年龄 75岁 凝血功能障碍基础疾病活动性出血 既往颅内出血史或其他大出血史未控制的高血压 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 可能导致严重出血的颅内疾病糖尿病 恶性肿瘤 严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等 合并用药 抗凝药物 抗血小板药物或溶栓药物等操作因素 4h前或12h内接受手术 腰穿和硬膜外脊髓麻醉 二 出血风险评估 手术出血风险 二 出血风险评估