围术期镇痛分类管理.ppt

围术期镇痛的分类管理 临床麻醉质量的评价 保障麻醉安全减少术后并发症加快手术麻醉患者的快速康复关注患者术后近 远期转归 出院30天 关注降低医疗费用 高价值医疗 Savemorelife Savehigherquality Savemoreresoreces Satisifymorepatients 有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量 促进功能迅速恢复 提高患者满意度 缩短住院时间 改善患者预后 术后镇痛不足普遍存在 CurrMedResOpin 2014Jan 30 1 149 60 AnesthAnalg 2003Aug 97 2 534 40 Anesthesiology 1995Nov 83 5 1090 4 USCensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2000 120thed 131 WarfieldCA KahnCH Anesthesiology 1995 83 1090 4 FilosKS LehmannKA EurSurgRes 1999 31 97 107 美国术后镇痛不足 加拿大术后镇痛不全 加拿大一项对5703例患者的调查显示中度至重度疼痛的患者 术后24h 26 2 加拿大一项对180例患者的调查显示重度疼痛的患者 术后24h 31 55 重度疼痛的患者 术后7d 20 21 McGrathBetal CanJAnesth 2004 51 886 91Wall WatsonJetal JNursManagement 2004 12 153 61 中国术后疼痛情况 佘守章 等 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告 2011 围术期疼痛的不良后果 基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则 有效的术后镇痛效果运动痛评估 静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复 ERAS 应重视术前疼痛控制老年骨折患者 多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制 外科切口痛 炎性痛控制 外科切口痛 内脏痛控制 外科切口痛 内脏痛 炎性痛控制 不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制手术类型 创伤程度 术后快速康复需求 患者特征加以设计 一 控制外科切口痛 基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0 5 1 罗哌卡因2 3ml 每个入口 儿童0 2 罗哌卡因2 3ml 每个入口外科创伤应激下 血液中 糖蛋白水平显著上升 可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术局麻药物浸润 0 2 1 罗哌卡因10 20ml 开胸 开腹 四肢手术开胸手术 PCEA 连续椎旁神经阻滞镇痛 局麻药肋间神经阻滞 连续皮下局麻药浸润镇痛 PCIA开腹手术 PCEA TAP 连续皮下局麻药物浸润镇痛 单次局麻药物浸润镇痛 疝修补术 PCIA四肢手术 关节置换 病人自控连续外周神经阻滞镇痛 病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛 髋关节置换 PCIA非关节手术 局麻药物浸润镇痛 0 2 1 罗哌卡因10 20ml PCIA 阿片类药物是治疗中 重度疼痛的基石 成人手术后疼痛处理专家共识2014 最大镇痛作用 不产生严重副作用 平衡 基于激动 受体的阿片类药物镇痛潜在的临床顾虑 阿片受体主要类型及效应 徐建国 疼痛药物治疗学 2007 82 14 Wheeler M etal JPain 2002Jun 3 3 159 80 阿片类药物PCA泵给药 阿片类药物硬膜外给药 呼吸系统 呼吸抑制后果最严重 瘙痒症 中枢神经系统 常见过度嗜睡 尿潴留 不良事件发生率 胃肠道 恶心呕吐最常见 阿片类药物静注 肌注 围术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应 恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应 影响患者术后康复 15 阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一 与合用硬膜外麻醉相比 单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间 合用硬膜外镇痛 单用阿片类 肠梗阻时间 HolteK KehletH Postpperativeileus preventableevent BrJSurg2000 87 1480 阿片类引起的呼吸抑制可以致命 各种给药方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现严重的呼吸抑制可以致命 17 阿片类 Leeetal Anesthesiology2015 122 有没有部分拮抗 受体的阿片类镇痛药物 家族新成员 纳布啡 作用机制 对 受体完全激动 镇痛效果强 镇痛起效快 镇痛时间久 对 受体具有部分拮抗作用 呼吸抑制和成瘾发生率低 对 阿片受体活性极弱 不产生烦躁 焦虑感 RosowC Agonist antagonistopioids theoryandclinicalpractice CanJAnaesth 36 55 58 1989 ERRICKJK HEELRC Drugs 26 191 211 1983 纳布啡的结构 药代动力学 J F ARNOULD M PINAUD AnnFrAnesthReanim 11 221 228 1992 药代动力学 与吗啡芬太尼家族相比 AndersonDetal JMidwiferyWomensHealth 2011 56 3 222 39 ErrickJK HeelRC Nalbuphine Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy J Drugs 1983 26 3 191 211 药代动力学 与其他 类药物相比 AndersonDetal JMidwiferyWomensHealth 2011 56 3 222 39 FreyeE LevyJV OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates springer 2008 SYSTEMM 地佐辛注射液说明书 20142014 07 26 1 ErrickJK HeelRC Nalbuphine Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy J Drugs 1983 26 3 191 211 KochS etal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 6 845 850 不同药物治疗指数 ClinJPain2016 32 87 93 恶心呕吐副作用少 在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中 以肌肉注射或者PCA给予纳布啡 没有抗恶心 呕吐的需要 WoodsMP etal JReprodMed1991 36 647 50 剖腹产术后 接受硬膜外吗啡术后镇痛患者 静脉给予纳布啡5毫克 能减少恶心 呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果 CohenSE etal AnesthAnalg1992 75 747 52 患者接受氢吗啡酮 0 075mg ml 硬膜外自控镇痛 PCEA 加入 0 04mg ml 的纳布啡 能减少恶心 而不影响镇痛 ParkerRK etal AnesthAnalg1997 84 757 63 一项Meta分析显示 纳布啡与吗啡镇痛效果相当 但是纳布啡引起恶心 呕吐少于吗啡 ZengZ etal ScientificReports 2015 5 纳布啡的优势及临床应用 纳布啡的优势及临床应用 呼吸抑制发生率低且有封顶效应 纳布啡在剂量30mg 70kg时 对呼吸影响到达一个 封顶效应 再增加剂量呼吸抑制不再加重 AlexerR KeatsAS Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine J ClinicalPharmacology Therapeutics 1980 27 4 478 85 一定的心肌保护作用 Kappa受体在缺血再灌注损伤中的作用 提示作为kappa受体激动剂的纳布啡 可能一定程度上参与心肌保护 纳布啡的优势及临床应用 纳布啡的优势及临床应用 纳布啡母乳中含量少 产后静脉纳布啡镇痛 母乳中纳布啡含量极少 在安全允许范围之内 胸内 腹内手术二 控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑 腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍 LC研究结果 1 各组间年龄 身高 体重 性别以及BMI的比较 四组患者年龄 体重 身高 体重指数 BMI 均用均数 标准差表示 并符合正态分布 根据单因素方差分析比较P 0 05 差异无统计学意义 2 麻醉及手术时间 四组患者麻醉及手术时间均用均数 标准差表示 并符合正态分布 根据单因素方差分析比较P 0 05 差异无统计学意义 3 术后VAS评分 静息状态 四组患者术后各时间点VAS均用均数 标准差表示 并符合正态分布 根据单因素方差分析比较P值 3 术后VAS评分 运动状态 患者术后24h内恶心 呕吐情况 n 30 四组患者术后恶心 呕吐及补充应用药物人数均用人数 百分比 表示 各组恶心 呕吐人数 托烷司琼补救人数的分布差异没有统计学意义 患者术后补充应用镇痛药物情况 四组患者术后镇痛药物补救人数均用人数 百分比 表示 各组术后镇痛药物救人数的分布差异没有统计学意义 患者术后疼痛部位 术后疼痛的主要部位为内脏痛 其次为腹部切口痛 各种镇痛干预措施并未能显著消除内脏痛和切口痛的比例 内脏痛形成机制与镇痛方法选择 手术创伤引起的疼痛信号传导可致胃肠道张力下降 动物实验表明 进行切皮及开腹的过程中 胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓 引起脊髓反射 增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关 48 Boeckxstaens GE etal NeurogastroenterolMotil 1999 11 467 74 Bauer AJ Boeckxstaens GE NeurogastroenterolMotil 2004 16 suppl2 54 60张群等 中华普通外科杂志 2011 26 174 175 切皮 开腹 对小肠的操作及盲肠切除 硝普钠 参比 硝普钠 参比 血压mmHg 胃底压力mmHg 硝普钠50ug kg使胃底完全松弛 内脏痛的病因 特征与治疗靶的选择 针对内脏痛特别有效 纳布啡的优势及临床应用 涉及内脏手术的患者内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑具有kappa受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案 三 控制炎性痛 外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因 阿片类药物无抗炎作用 临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体 即阿片受体 opioidreceptor OR 发挥作用1 由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用 Shorten G等著 邓小明等译 术后疼痛管理 循证实践指导 北京大学医学出版社 2008 P129 HayCH etal Neuroscience 1997Jun 78 3 843 50 未处理 假手术处理 弗氏完全佐剂 未处理 假手术处理 弗氏完全佐剂 FCA注射后时间 FCA注射后时间 COX 1mRNA 微管蛋白mRNA COX 2mRNA 微管蛋白mRNA 一项在大鼠进行的研究 建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂 FCA 诱导外周急性炎症模型 研究脊髓内COX 2表达和COX 1的表达水平变化的情况 大鼠足底注射弗氏完全佐剂 FCA 诱导外周急性炎症模型 可见注射后脊髓内COX 1表达与基础水平相比无明显变化 而COX 2的表达显著增加 p 0 05弗氏完全佐剂vs 未处理和假手术处理组 外周炎症诱导脊髓COX 2表达 57 即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的COX 2的表达以及PGE的产生 即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化 大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型 将模型侧的坐骨神经完全阻断 可见大鼠腰段脊髓仍可以表达COX 2 a 脑脊液中仍可以检出PGE2 b 传入神经阻滞不能阻断COX 2在中枢的表达 外周组织 CNS 炎症 IL 6IL 1 IL 1 PGE2 脊髓丘脑束 VR1 Na 通道 Glu SP 甘氨酸 x COX 2 PGE2 COX 2 外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化 CNS 中枢神经系统 IL 6 白细胞介素 6 IL 1 白细胞介素1 COX 2 环氧合酶2 PGE2 前列腺素E2 VR1 辣椒素受体 Glu 谷氨酸 SP 感觉神经肽P物质 1 WoolfCJ SalterMW Science 2000Jun9 288 5472 1765 9 2 EkM etal Nature 2001Mar22 410 6827 430 1 3 唐帅 黄宇光 协和医学杂志 2014 5 01 106 109 4 GottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 84 5 HarveyRJ etal Science 2004May7 304 5672 884 7 6 YakshTL etal JNeurosci 2001Aug15 21 16 5847 53 7 BuvanendranA etal Anesthesiology 2006Mar 104 3 403 10 COX 2参与外周敏化和中枢敏化 引起痛觉超敏 疼痛强度 1086420 刺激强度 损伤 GottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 84 手术创伤引起痛觉超敏 导致患者对疼痛感受性增强 60 优化镇痛应包括抑制中枢COX 2 Nature 2001 410 471 475 使用COX 2抑制剂实现优化的镇痛治疗 应该具备透过血脑屏障的能力 从而可作用于中枢COX 2 帕瑞昔布可快速透过血脑屏障 62 静脉单次注射帕瑞昔布40mg后 15min后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布 MehtaV etal ClinPharmacolTher 2008Mar 83 3 430 5 一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究 研究帕瑞昔布的活性产物伐