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创业孵化基地入驻申请表一、创业人及管理团队情况 申请日期： 年 月 日创业人姓 名出生年月照片性别民族政治面貌身份证号联系电话项目名称毕业院校毕业时间创业人简历管理团队其他主要成员情况姓名所学专业年龄在拟办企业中分工负责范围签名企业名称资金来源自筹；借入；创业基金；银行借贷；其它。所需资金设备来源自购； 租赁； 其它。申请经营范围参加人员情况参与创业学生总数： 人项目简况二、创办企业项目及资金情况项目预计可实现的经济指标营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。经营场地需求共需面积 平方米， 三、问卷问卷说明：、本组织对填写内容将严格保密，请入驻申请者如实填写、对于填写此表有任何疑问，请电话咨询焦经理下表中，对于多重选择，请在正确的答案框内打钩；、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份问卷表；1、你有创业点子吗？o有 o否2、你有创业项目吗？o有 o否3、如果是，请填写以下内容：创业项目的行业？项目描述： 三年内，企业将提供的岗位数？ 创办企业的地址？ 4、你是否有犯罪记录？ 有 没有5、请选出你已取得驾驶证的车辆类型摩托车 轿车 大型载重车 无6、以下哪一项能最好的描述你的居住情况o自己有房 o租房 o和父母一起居住 o和亲戚一起居住 o 我没有住所 o在个人/机构支持的住所居住o暂时住在朋友家7、以下哪一项能最好的描述你有过的工作情况o我有过全职工作 工作职务是： o我有过兼职工作 工作职务是： o我有过全职的志愿工作 工作职务是： o我有过兼职的志愿工作 工作职务是： o我正在接受全日学习 o我正在接受在职学习 o我利用学习的业余时间工作 o我不能工作 原因是： o我找不到工作 待业时间 个月8、请告诉我们一些你具备的，对创业项目有帮助的知识和经验你的最高学历是 学 校 名 称 你是否具有其他的资格认证？ o是 o否 如果有，请列举你认为最重要的证书包括级别： 9、你是否接受过与创业相关的任何培训或咨询 是 否 如果是，请说明在何处获得这些培训或咨询： 10、如果你以前工作过，请告诉我们你最近一个工作的情况企业名称： 工作头衔： 工作的职责： 所获的技能： 请告诉我们所有对你创业有帮助的爱好： 请告诉我们所有对你创业有帮助的经验： 11、请阐述你的创业项目（点子）项目（企业）名称： 有关项目的简短描述： 12、你是否需要单独的经营场地 是 否 13、简述你创业的计划 签名： 日期： 谢谢完成本问卷。考核专家评价：专家评价宋军周连生黄绪栋王情义四、审批意见创业者承 诺 负责人签字： 年 月 日考 核小 组意 见劳动局意见：负责人签字： 年 月 日人事局意见：负责人签字： 年 月
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