狂免临床应用讲稿.doc

人狂犬病暴露后被动免疫制剂应用讲稿P1： （开场白+自我介绍）被动免疫制剂大家在临床工作中一直接触，在实际工作中遇到的暴露情况多种多样，也使得被动免疫制剂的临床应用出现很多疑问，今天我和大家一起交流一下人狂犬病暴露后被动免疫制剂如何规范应用。P2：今天我们从四个方面来讨论如何规范使用被动免疫制剂：1、为什么要用被动免疫制剂；2、 国家规范要求是怎样的？3、 被动免疫制剂应该怎么样应用？4、 目前我国被动免疫制剂应用情况怎样？为什么。相信这些问题我讲明白后，大家可以灵活规范地使用狂免了。P3：首先我们先了解一下不同部位暴露后的风险大小。头面部多处咬伤：5080；手指手掌手臂多处咬伤：1540；一般情况：10以下。是否发病跟很多因素有关。在不做任何处置的情况下，为什么不是100%发病呢？一犬咬伤多人的情况时有发生，为什么有的人发病了而有的人却没有呢？P4：我们必须达成一个共识：人得狂犬病有两个前提条件。首先必须有狂犬病病毒污染；而且是被足够毒力的狂犬病毒感染，其中一定有一个从量变到质变过程。相对而言第一个被咬伤的人比最后一个咬伤的人风险要大的多，为什么呢？病毒数量和毒力不一样。其次机体对狂犬病没有足够抵抗力。生活中遇到的普遍现象是在同一环境下，有人易感冒，而另外一些人却没事，这也和大家的抵抗力、免疫力不同有关，狂犬病也是这样。这个观点大家认同么？如果认同，我们考虑在暴露后，采取哪些手段来防治狂犬病的发生呢？P5：从两个方面着手，一是最大限度地降低伤口内病毒的含量，二是尽快提高机体的免疫能力。这就是狂犬病暴露后规范处置的真正目的。这种措施越早越好。要降低伤口内病毒的含量，我们先简单了解一下狂犬病病毒的理化特性和致病机理。P6：狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或来苏尔溶液杀灭。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可见，狂犬病毒的生命力其实很脆弱。P7：致病机理分三步进行：首先是病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长，这个阶段就是狂犬病的潜伏期，一般在1-3个月内，最短两周左右，最长时间是6年。随后，病毒由外周神经进入中枢神经；每天以12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转。临床上就会出现不适、乏力、头痛、发热等前驱症状。如果患者主诉暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感时，基本确证无疑。第三步就是病毒从中枢神经向各器官扩散，进入分泌腺体，在患者的唾液中可以检测到病毒。这个阶段就是狂犬病的发作期和死亡期，时间持续1-2天。我们从下面一张图片可以直观地理解这个过程。P8：（解释病毒入侵过程），我们临床工作的主要任务就是阻止病毒进入神经系统，我们的全力工作在肌肉组织展开。怎么办呢？回顾一下人的狂犬病的前提条件。一是？（听众回答）二是？（听众回答）。怎么降低病毒含量？（听众回答冲洗、消毒、）规范的伤口冲洗只能减少伤口周围的病毒数量，进入肌肉组织的病毒怎么办？（听众回答使用狂免）。好，下面这张示例图很好地解释了这一点。（转到P9）P9：我们先在伤口上滴注几滴狂免，减少伤口周围的病毒，然后再对伤口进行环形浸润注射，就可以中和进入肌肉组织的病毒。怎么提高机体免疫力呢？（听众回答打狂苗）。好，非常好。这就是WHO规定的狂犬病暴露后处置流程的由来。P10大家看一下：一是规范的伤口处理；二是正确使用被动免疫制剂；三是按期全程接种合格疫苗。三者缺一不可，同等重要。如何处置伤口，如何接种疫苗我们今天不讲，重点讲第二条，如何正确使用被动免疫制剂，当然，如果对其他两条大家有疑问，可以一起讨论。P11-13：我们先看一下09版处置规范对于暴露后分级的界定。（自己视情况讲解）P14：下面我们再形成一个共识，被动免疫制剂是什么？它的作用究竟是什么？被动免疫制剂就是抗体，用来中和狂犬病毒的抗体。理论依据是什么呢？P15：传统上的理由是这样的。我们看一张图。P16：这是一张5针法接种人二倍体狂苗后检测机体产生抗体的动态曲线图。从图中我们可以看到，接种狂苗一周后（也就是打完第三针）机体内的抗体滴度才达到0.5IU的基本保护水平，在两周后达到峰值。也就是说在这一周内机体的抗体水平是个空白期，使用狂免可以在患者被感染后的第一周提供被动保护。有道理吧？教科书就是这么讲的。我再给大家看一张图。P17：这张图是给人体注射不同剂量的狂免后，检测血液中抗体水平的动态曲线。我们看到，无论是10IU、20IU还是40IU剂量的狂免在一周的时间内都不能达到0.5IU保护水平。说明什么问题？也就是说我们打入背部肌肉组织的狂免没有能够弥补狂苗的空白期！白打了！？P18：所以说，更加合理的理由是；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，降低发病率；延长潜伏期。所以处置规范中说，尽可能将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围。现在大家明白为什么要使用被动免疫制剂了吧？P19：我们看看被动免疫制剂的实用人群：级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 P20：被动免疫制剂的使用剂量，每十公斤体重注射一支狂免。P21：下面我们重点说一下被动免疫制剂的注射方法和要求：（1）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）；如果没有同时注射，开始疫苗接种后7天内注射狂免仍有效；尽量避免在接种疫苗前一天以上注射狂免。如果时间太久，体内的狂免就会中和疫苗，降低主动免疫应答的反应。P22：（2）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围；避免多次重复针刺伤口；所有伤口均需覆盖。P23：（3）我们看一下浸润注射的具体方法：首先在伤口内滴数滴被动免疫制剂，然后距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射。我们先看一个FLASH。P24：（4）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度；浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。P25：（5）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。P26：（6）狂免要注射在远离疫苗注射的部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响；深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可 。P27：（7）剩余被动免疫制剂推荐注射部位：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。建议大家打在肩胛骨处，不容易打出气胸。疫苗接种于对侧。下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。被动制剂可与麻醉剂联用P28：（8）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射；需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射。P29：（9）如果稀释后被动免疫制剂任然不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗P30：不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用P31：对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内。以上是狂免的注射方法和注意事项，现在大家看看临床中有哪些问题，我还没有讲到，大家提出来讨论一下（组织讨论答疑）。好，现在我们对于狂免的临床应用总结两点：1、狂免就是中和抗体，是预防狂犬病发作的必要屏障，尽可能全部注射到伤口周围。2、对于特殊部位的暴露，我们采取滴注、涂抹、浸泡、冲洗等方式，让狂免和病毒最大限度地接触中和以减少伤口内病毒数量。P32：我们现在了解了为什么使用狂免的临床意义和使用方法，现实是怎样的呢？被动免疫制剂的使用率低于10%。原因是对狂犬病不重视，不会或不敢使用狂免，当然由于狂免的供应量和经济问题也影响了狂免的广泛应用。还有一种原因是医生怕担风险，怕打出事，今天我们学习了规范的使用方法后，您就不必担心了。其实真正的风险是你没有规范处置而带来的风险。