护理文件书写标准.ppt

护理文件书写标准 主讲人 高金玲 基本要求 一 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 二 护理文件书写应当使用蓝黑墨水 记录者须签全名 实习 进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅 其修改意见及签名用红色墨水笔书写 签名格式为 实习 进修护士 注册护士 三 护理文件书写应规范使用医学术语 文字工整 语句通顺 字迹清晰 表述准确 标点符号应用正确 护理文书应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 四 不得采取刮 粘 涂 贴等方法掩盖或抹去原来的字迹 保持原记录清晰可辨 五 病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字 时间采用24小时制记录 六 护士需要填写或书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 护理记录 第一部分体温单 一 体温单内容包括 楣栏各项及患者入院日期 住院日数 手术 分娩 后日数 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便次数 尿量 总入量 总出量 体重 身高等 主要由护士填写 年龄以周数计算 婴儿以足月计算 住院期间体温单排列在病历最前面 二 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名 年龄 性别 科别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年 月 日 如 2010 03 06 每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月 日 如 04 01 其余只填日 三 在40 42 所对应时间栏内 用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院 转科 出院 自动出院等 如 死亡时间以 死亡 九时四十分 的方式表示 占两个格 按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 转科或搬床后 须在科别 床号等栏后面填写新的科室和床号 将原内容用括号表示 换体温单时 括号部分不填写 四 新入院 手术患者每天测量体温 脉搏4次 呼吸 血压根据医嘱 6Am 10Am 2Pm 6Pm 连续3天 腋温 37 5 的患者每天测量体温 脉搏1次 2Pm 腋温达到37 5 以上或35 以下者每日测量体温 脉搏4次 6Am 10Am 2Pm 6Pm 恢复正常满3天后改为每日1次 呼吸 血压根据医嘱 体温达到38 5 以上者遵医嘱行物理降温或药物降温 物理或药物降温半小时后 应重测量体温 并将数值绘画在体温单上 五 体温 脉搏 呼吸图的绘制 一 体温曲线的绘制 用蓝色笔将所测体温绘于体温单上 口温用 表示 腋温用 X 表示 肛温用 表示 两次体温之间用蓝线相连 物理或药物降温半小时后 所测的体温画在降温前的同一纵格内 以红 表示 并用红虚线相连 下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连 降温后 若体温不降或上升者 可不会制作降温曲线 在护理记录中做相应的记录 体温不升 低于35 者在相应的下方表格中 用蓝色笔做 标记 前后两次体温曲线断开不相连 并在护理记录中体现患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时 在 离院 的相应栏内用蓝黑墨水笔划 标志 前后两次体温曲线断开不相连 二 脉搏 心率曲线的绘制脉搏用红 表示 两次脉搏之间用红线相连 与体温重叠 则先画体温 再将脉搏用红圈画于其外 如 短绌脉的心率以红圈 表示 脉搏以红点 表示 并以红线分别将 与 连接 在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像 使用心脏起搏器的患者 心率应以 表示 相邻心率用红线相连 心率大于180次 分的患者 在相应的最上方表格中 用红色笔做 标记 前后两次心率曲线断开不相连 并在护理记录中体现 心率小于20次 分的患者 在相应的最下方表格中 用红色笔做 标记 前后两次心率曲线断开不相连 并在护理记录中体现 三 呼吸的记录 呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示 第1次呼吸应当记录在上方 此后采用上下交错记录的原则 使用呼吸机的患者 呼吸以 表示 在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划 六 体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压 大小便次数 尿量 总入量 总出量 体重 身高等 项目栏已注明计量单位名称的 只需填数字 不必写单位 七 大小便次数均于2Pm测体温时填写 为24小时次数 结果记入当天的大小便栏内 大小便失禁用 表示 造瘘用 AF 表示 肛门造瘘填在大便栏内 膀胱造瘘填在小便栏内 灌肠用 E 表示 分子记录大便次数 例 灌肠后排便一次用 1 E 表示 11 E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次 导尿以 C 表示 留置导尿用 C D 表示 需记尿量 例如 24小时内留置导尿共1500ml C D写在小便次数栏内 l500写在尿量栏内 八 新入院患者的首次血压 体重 身高常规记录在体温单相应栏内 住院患者每周测量血压 体重一次 特殊情况遵医嘱 记录于当天相应格内 危重患者或不能下床活动无法测量体重 身高者 应以 卧床 表示 九 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 第二部分医嘱执行记录 一 医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 页码 起始日期和